DÉBUT

On distingue classiquement avec GUTMANN 3 formes radiologiques types :

a) La forme infiltrante. — Elle peut se présenter typiquement comme une zone rigide, se continuant sans interruption avec une zone saine ou en étant séparée par une dénivellation réalisant des images en marches d’escalier.

A ce niveau on note à la scopie gastrique un arrêt des ondes péristaltiques.

La zone raide peut varier d’orientation donnant l'aspect d’une planche sur les vagues, elle peut conserver une certaine élasticité se courbant en une image de « baleine de corset ».

Il n’y a pas de rétraction de la P.C. ou de décentrage du pylore.

* À un degré de plus si le cancer envahit circulairement la muqueuse il donne un rétrécissement avec aspect en pain de sucre ou tunnelliforme.

L'aspect encastré est constitué par une zone raide, limitée par 2 talus rigides'et qui peut contenir une niche. Parfois la raideur se présente avec un aspect onduleux, images de vagues figées, immuables sur tous les clichés. Enfin une image pseudo-lacunaire mais dont la forme n’est pas immuable peut-être révélatrice d’un cancer situé au voisinage.

b) Les formes ulcérantes. — Elles reproduisent l’image d’un ulcère : soit aspect de niche en plateau largement implantée, faisant à peine une saillie rigide, et se déplaçant comme une planche sur les vagues, soit grosse niche triangulaire à large base d'implantation mais profonde et se rétrécissant progressivement, pouvant si ses angles sont arrondis être interprétée comme une onde péristalique, mais dont l’aire est soit homogène, soit pommelée. Nous

CAN NCE

avons vu la niche encastrée qui peut s'associer à la niche en plateau donnant une image très suspecte.

La niche en bourrelet avec un sillon clair semi-circulaire autour où l’on décèle parfois la présence de radicelles a aussi un Caractère suspect. |

Enfin la niche cancéreuse peut revêtir l’aspect de la niche ulcéreuse la plus banale. C’est alors la localisation de cette dernière qui permet d’en déduire la nature et l’on sait que la portion de la petite courbure du cardia à l’angulus s'oppose à la portion horizontale cette dernière étant cancérophile au plus haut point ainsi que l'angle.

Et même dans cette portion verticale on doit admettre qu'une niche sera d’autant plus suspecte qu’elle sera haut située et plus près du cardia. ù

Sur le reste de l’estomac aucune déduction ne peut être formellement tirée. Il semble que les niches des faces en regard de la portion horizontale de la petite courbure présentent plus qu'ailleurs des caractères de malignité.

La taille de la niche peut faire augurer de son origine néoplasique. Les grosses niches de plus de 3 cms sont très suspectes sauf celles de la portion verticale de la petite courbure qui sont quelquefois très étendues et disparaissent complètement par un traitement d’épreuve. Cependant, il existe des cancers ulcériformes dont le début est une niche minuscule.

Nous avons vu-précédemment la forme de la niche jouer un rôle dans la nature de l’affection : niche en plateau, grande niche triangulaire ou niche encastrée. Les irrégularités du profil ou des faces de la niche ayant un caractère d’évolution progressive sont de nature hautement suspecte.

Il faut enfin tenir compte de l’état de l’estomac autour de la niche. L’ « Ulcus Wall » sorte de bourrelet représentant la périphérie saillante du cratère ulcéreux devient inquiétant lorsqu'il est étendu et fixe. La dépression plate est caractérisée par une surface rectiligne ou incurvée rentrante dans l’ombre gastrique. La niche peut être enfin si-

HSE tuée dans une lacune avec effacement des plis en vue de face : image du pylore amputée, image dans une lacune en arc de profil. Les rebords gastriques autour de la nb, peuvent apparaître grignotés.

Enfin on peut voir sur le profil une ombre se propager longitudinalement de la niche vers l’intérieur de lestomac formant une racine qui traduit une ulcération profonde et longue, perpendiculaire à la petite courbure et en général maligne. La muqueuse gastrique autour de la niche apparaît quelquefois bouleversée. Les plis deviennent épaissis, irréguliers, polypoïdes, lacunaires, anarchiques, ils peuvent être nettement arrêtés autour de la lésion, enfin ils semblent fixes, comme taillés dans de la paraffine.

La courbure opposée à la niche peut-être le siège d’une rétraction localisée cunéiforme, constante et fixe, unique ou composée de 2 ou 3 dentelures. C’est le signe du drapé de GUTMAN comme serait une étoffe épinglée et froncée.

Le pylore insuffisant avec des signes d'infiltration juxtapylorique réalise un signe de malignité.

Quoi qu’il en soit, qu’elles soient pathognomoniques ou non, les différentes images radiologiques décrites vont subir le test thérapeutique.

Alors que lulcère donne d'emblée au début de la poussée l’image radiologique maxima, celle-ci disparaissant entre les poussées, le cancer n’obéit pas à ces régressions. En schématisant, GUTMAN classe en 6 catégories les différentes éventualités issus du traitement d’épreuve :

1° Lésion certainement bénigne s’il y a disparition spontanée ou quasi-spontanée des signes cliniques et radiologiques à la fin d’une poussée.

2° Lésion bénigne avec une certitude quasi-absolue sil y a disparition des signes cliniques et radiologiques après un traitement très actif. |

3° Lésion pouvant être bénigne s’il y a disparition des signes cliniques et augmentation des signes radiologiques après traitement qu’il faut alors continuer.

4° Lésion très suspecte s’il y a persistance des signes cliniques et radiologiques.

5° Cancer pratiquement certain s’il y a persistance des signes cliniques et augmentation des signes radiologiques.

6° Cancer certain s’il y a disparition des signes cliniques et augmentation progressive des signes radiologiques.

c) Les formes végétantes. — La saillie provoquée par la prolifératiton cancéreuse crée l’image lacunaire. On trouve

Des lésions végétantes en nappe souvent localisées aux faces gastriques done difficiles à mettre en évidence.

La région la plus favorable au diagnostic précoce est celle du pylore.

Lorsque la prolifération est circulaire, on trouve les images classiques de tunnel à bords irréguliers ou de trognon de pomme. |

Sur la petite courbure la lacune est petite. Sur la grande courbure l'aspect lacunaire du début peut-être noyé dans les irrégularités radiologiques normales de cette région.

Le cancer de la grosse tubérosité peut apparaître sur des radiographies sans préparation de l'estomac sous forme d’une ombre amputant de façon irrégulière la poche à air.

Sur des radiographies après baryte, on peut voir apparaître l’aspect de < montagnes lunaires » décrit par GUT- MANN. Mais la barvte peut ne pas remonter suffisamment pour mettre en évidence les lésions. La position de TRENDE- LENBOURG permet, dans la plupart des cas, de déceler une lacune encochant irrégulieérement l’ombre opaque. Mais elle peut parfois tout masquer si les lésions sont peu développées.

Le cancer sous-cardiaque est plus facile à dépister, dessinant une lacune s’il est marginal et proliférant. S'il est situé plus à l’intérieur, on voit la baryte s’étaler en flaques ou en réseau irrégulier avant de rejoindre la petite courbure. Parfois, la barvte fait un détour autour d’une petite tumeur saillante sous-cardiaque.