Soc. anat.^ mdLTS 1876; in Progrès méd.f n

devant le cartilage cricoïde et meme ses lobes dégénérés peuvent être en contact avec le cartilage thyroïde De là 1 explication de la propagation au larynx du cancer du corps thyroïde. Les cartilages sont envahis par le néoplasme de dehors en dedans, de meme qu’ils l’ont été précédemment de dedans en dehors; du corps thyroïde le cancer se propage au larynx, comme du larynx il s’est propagé au corps thyroïde. A l autopsie on trouve une masse volumineuse ou 1 on reconnaît les éléments épithéliaux ou les alvéoles caractéristiques du carcinome. C’est ce qui s’est passé chez un des malades que nous avons observes dans le service du docteur Péan, et dont l’interne du service, M. Ballet, a présenté dernièrement le larynx à la Société anatomique avec la note ci-jointe.

Obs. VI. — Tumeur cancéreuse du corps thyroïde, — Propagation au larynx', par Gilbert Ballet, interne des hôpitaux.

Marie Egaz, âgé de cinquante-neuf ans, couturière, entrée le 8 février 1878 l’hôpital Saint-Louis, service de M.le D*" Péan,

La mère de la malade est morte d’un catarrhe bronchique. — Son pere a succombe a un cancer de l’estomac qui aurait « duré pendant dix ans » .

Bonne santé habituelle. Fréquents maux de tête. — Depuis dix ans eczéma généralisé, qui disparaît par intervalles et récidive. Réglée à quinze ans. A eu trois enfants à terme. Les règles ont disparuil y a quatre ans. Il y a trois mois la malade s’est frappé la tête contre un clou. C’est à cette époque que, pour la première fois, elle a vu apparaître au cou cc deux petites glandes». — Ces deux petites tumeurs sont restées stationnaires pendant un mois et demi. Il y a cinq semaines, leur volume s’étant rapidement accru, la malade est allé consulter un médecin. A cette époque vives douleurs de tête, pas d’étouffements. Depuis ce moment la tumeur aurait peu augmenté, mais la malade a commencé à éprouver des crises de suffocation, la voix est devenue enrouée et la dysphagie est apparue.

Etat actuel (8 février), La naaLde est pâle, amaigrie. Elle a perdu

se3 forças,

Il existe uue dysphagie très-prononcée. Impossibilité d’avaler les aliments solides. Nous faisons mâcher une boulette de mie de pain, grosse comme une petite noisette. La patiente essaye de l’avaler; elle est prisd un accès de toux, et la rend. — Cette dysphagie serait survenue depuis cinq semaines. La malade prétend qu’avant cette époque elle mangeait bien. Le bouillon et la tisane passent, quoiqu’avec quelque difficulté. Le tapioca n’est dégluti que très-difficilement.

La malade éprouve des douleurs spontanées de chaque côté du cou, surtout à gauche. De ce côté les douleurs s’irradient à la tête et surtout derrière 1 oreille. En ce point elles sont franchement lancinantes. Elles se propagent aussi à la région acromio-claviculaire et à la nuque. Dans cette région elles ont le caractère « de pincement ». Ces douleurs ne sont pas continuelles et se manifestent surtout le soir La pression ne provoque pas de souffrances sur la région antérieure du cou. A droite, la douleur provoquée existe, mais peu vive. A gauche, au contraire, elle est très-prononcée. La voix est enrouée, comme à demi-voilée. Cet enrouement est continu, mais diminue à certains moments pour augmenter à certains autres. L’inspiration e^t bruyante, l’expiration un peu forte,

mais moins retentissante que l’inspiration. — Parfois, il se manifeste un cornage très-marqué.

La malade se plaint d’une dyspnée très-vive. De temps en temps, elle est prise de crises de suffocation. La salivation est abondante. Pas de

crachements de sang. La patiente accuse une sensation de froid du côté gauche de la face.

A l’inspection du cou, on découvre une tumeur occupant la région sous-laryngée. Cette tumeur est très- volumineuse à gauche, beaucoup moins à droite et en avant. Elle est dure, un peu élastique, à surface irrégulière, indépendante de la peau.

Le larynx, tout en ayant gardé une certaine mobilité, présente cependant des mouvements ascensionnels moins marqués qu’à l’état normal. — • La saillie du cartilage thyroïde est en partie dissimulée par la présence de la tumeur. — La trachée paraît déviée à droite. La dyspnée étant extrême, les crises de suffocation se rapprochant, nous croyons urgent de pratiquer la trachéotomie avec l’aide de notre collègue, M. Au douard. Après avoir procédé à l’incision cutanée sur la ligne médiane, nous tombons sur une masse lardacée, qui se laisse couper avec facilité et donne peu de sang. La trachée, rejete'e vers la droite, n’est trouvée qu avec difficulté, après de longs tâtonnements. Après l’introduction de la canule, la malade respire aisément; elle passe bien la journée. Le

lendemain 9, elle paraît bien; le 10, elle s’affaisse et elle succombe dans la soirée du il février.

Autopsie : Il ne nous a pas été possible de pratiquer l’autopsie complètement, nous avons dû nous borner à enlever le larynx et les parties avoisinantes.

En avant de la trachée existe une tumeur irrégulière, présentant deux lobes, dont le gauche est beaucoup plus volumineux que le droit. Sur la partie médiane nous retrouvons les traces de l’incision que nous avons été obligés de faire dans le tissu même de la tumeur, pour arriver à la trachée. Cette tumeur est développée aux dépens du corps thyroïde. Le lobe gauche a le volume d’une petite orange; le droit, celui d’une noix Les parties sont tellement déformées, que ce n’est qu’après une dissection minutieuse et par voie d’élimination que nous arrivons à conclure que nous sommes en présence d’une tumeur de la glande thyroïdienne — Le tissu en est lardacé, anfractueux. Dans une de ces anfractuosités, à gauche, nous trouvons une concrétion calcaire^ ovoïde, du volume d’une grosse amande.

Les ganglions du cou, de chaque côté de la trachée et du larynx, sont dégénérés et font corps avec la tumeur. La carotide primitive gauche logée au milieu de la masse indurée, lui est adhérente dans sa partie supérieure,

A ce niveau les parois de l’artère paraissent, à l’œil nu, atteintes de dégénération. Elles sont plus friables qu’à l’état normal. — Le calibre de vaisseau est un peu inférieur à celui de l'artère du côté opposé.

Cet état anormal de la carotide pourrait peut être expliquer la sensation de froid que la malade accusait du côté gauche de la face.

Le pneumo-gastrique gauche est, lui aussi, compris dans la masse de la tumeur. Il ne lui est pas adhérent, mais paraît un peu comprimé, — L’œsophage est aplati, on n’y fait passer qu’avec difficulté le manche d’un porte-plume. Ses parois sont d’ailleurs saines.

Le larynx fait corps avec la masse cancéreuse. En l’examinant nous constatons dans ses parties supérieures des lésions secondaires, que M. le D^’Ch. Fauvel avait reconnu du vivant de la malade, par l’examen laryngoscopique et qui sont exactement mentionnées dans le compte rendu que ce dernier a bien voulu nous remettre. Les replis aryténoépiglottiques, les cordes vocales supérieures, surtout la droite, sont œdématiés. Dans la partie sous-glottique, on découvre deux plaques blanchâtres, comme lardacées, de la largeur d’une pièce d’un franc, intéres Sant la muqueuse et les tissus sous-muqueux. Entre ces plaques blanchâtres, et à leur périphérie, la muqueuse est violacée, mais présente une consistance normale.

Ü examen microscopique de la tumeur, que nous n’avons pas eu le

temps de pratiquer, sera fait ultérieurement. — Nous sommes d’ores et déjà autorisés à conclure, d'après l’examen macroscopique des lésions, que nous avons eu affaire à un cancer ayant envahi le corps thyroïde et le larynx inférieur.

La tumeur paraît avoir eu la glande pour point de départ. Les lésions cancéreuses qu on observe dans le larynx, vu leur peu d’étendue, ne sont bien évidemment que consécutives.

Si la tumeur a dé}3uté parle pharynx, elle peut se propager au larynx de deux maniérés; ou bien, située d’abord dans des parties limitrophes des deux conduits, elle envahit par propagation la muqueuse et le tissu sous-muqueux voisins, ou bien développée plus bas, elle peut se propager au larynx en gagnant, non en surface, mais en profondeur, en prenant une marche pour ainsi dire perforante. Un des points les plus communément affectés est l’espace interaryténoidien. On en trouve plusieurs observations dans le livre du docteur Fauvel.

ÉTIOLOGIE.

Les circonstances banales de refroidissement ou de l’action des corps irritants, directs n’ont aucune importance en dehors de la prédisposition, ou mieux, de la diathèse cancé • reuse.

Influence de V hérédité . — Le cancer du larynx est rarement le résultat d’une diathèse cancéreuse héréditaire. Quoique M. le docteur Fauvel ait interrogé ses malades avec la plus grande rigueur au point de vue de l’hérédité, il n’en a rencontré que deux dont l’un des ascendants fût mort d’affection carcinomateuse.

Influence de l âge . — Le cancer du larynx se montre

ordinairement dans un âge assez avancé, à partir de quarante ans, et surtout de quarante à soixante ans.

Parmi les douze cas cités par Türck il en est un qui a trait à un jeune homme de vingt-cinq ans : nous n’avons pas trouvé d’observations authentiques chez des individus plus jeunes. Les faits cités par Blanc, dans sa thèse, nous sont suspects, et les tumeurs qu’il a notées chez desindividus de moins de vingt ans, tumeurs sans ulcérations, sans engorgements ganglionaires nous paraissent devoir être rangées ailleurs que parmi les cancers. Telle, est par exemple, celle de Dufour, présentée à la Société anatomique sous ce titre : cancer épithélial ^

Influence du sexe. — Les hommes sont bien plus sujets queles femmes au cancer du larynx. Le docteur Fauvel, parmi les trente- sept cas, n’atrouvé que trois femmes. Lamoyenne n’est pas aussi faible, et dans quarante-deux autre cas, dont nous avons dépouillé les observations, nous avons trouvé douze femmes. Cette différence entre les deux sexes tient probablement aux irritations plus nombreuses auxquelles estsoumis le larynx de l’homme, par suite desefforts vocaux, de l’abus du tabac, de l’exposition aux vapeurs irritantes.

Transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes. — C’est là un point bien litigieux et qui a été l’objet de bien des controverses. \ oici ce qui se passe quelquefois à propos des tumeurs du larynx.

Une tumeur plus ou moins pédiculée est enlevée et examinée par un micrographe qui reconnaît, sans aucune incer-

1. Türk. Klinik der Krankhelten des Kehlkopfes iind der Luftrohre, Wien,

2i> C au cer épithélial du larynx y^Bull. de la Soc. anat.ÿ 1865, p. 53.

titude, un pa[)ilioit)e, je suppose. Le ciiirurgien rassure son malade sur les suites de l’opétation ; mais quel n’est pas son étonnement deconslaler, au bout de quelquestemps, une récidivé de la tumeur, un envabissernent des cartilages, 1 ulcération du^ néoplasme, l’infection ganglionaire! Que s’est-il passé? L’examen miscroco[)i(pie a-t-il été mal fait, ou bien la tumeur a-t-elle changé de nature? La dernière liy|)olhèse nous parait fort acceptable, et voici comment Férster exjilique la transformation d’un papillôme en epi- Ibéliôme. Le néoplasme reste d’abord superficiel, ne dépassant pas le cborioii de la muqueuse; mais si, par des manœuvres opératoires, on irrite cette muqueuse, la transformation épiibéliale, à la faveur de l’inflammation, gagne les parties profondes. Lemiox Browne ' en tire cette conclusion : que 1 extirpation d’un polype du larynx peut-être dangereuse au point de vue des résultats ultérieurs, et la clinique lui donne raison.

11 en est pour le larynx comme pour les autres régions, la mamelle par exemple. On y observe des tumeurs qui, pendant longtemps, n’ont qu’une marche lente et paraissent absolument bénignes. L’ablation en est faite, ablation parcimonieuse, précisément a cause des caractères de la tumeur ; bientôt se montre une récidive locale et le néoplasme s étend, infecte les ganglions et se généralise dans les viscèies, D autres fois, c est au moment de la ménopause (jue la transformation s accomplit, et nous avons entendu plusieurs fois le professeur Verneuil appeler l’attention sur ce point.

Influence des trciumatismes . — Nous n’en avons trouvé

1. lit'nnox Browne. The Throat arul its dtseasesy London, 1878. -Marelle.

qu’une observation bien concluante : elle se trouve rapportée dans la thèse de Blanc, et a été recueillie dans le service de Demarquay. Il s’agit d’un brasseur, qui d’abord entre à la maison de santé pour une fracture du larynx. Il en sort guéri. Mais quelques mois après, il revient à rbôpital avec des phénomènes asphyxiques et la trachéotomie doit lui être faite dans la journée. Le docteur Fauve constate, à l’examen laryngoscopique, la présence d’uncancer du larynx. Le malade meurt quelques mois après, et l’autopsie comprime le diagnostic.

Le traumatisme laryngien semble avoir été l’occasion du développement du cancer cliez un individu qui y était prédisposé par sa constitution * ; c’est là un fait de pathologie générale que M. le profeseur Verneuil a fait ressortir. Pour prendre la meme comparaison que tout à l’heure, il en est du larynx comme de la mamelle. A chaque instant nous voyons des femmes qui font remonter le début de leur tumeur à une chute, à un coup sur la région malade. Pourquoi les mêmes causes ne régiraient-elles pas le cancer du larynx.

Influence des diathèses, — Il n’est plus permis de douter maintenant de 1 influence des diathèses sur le développement du cancer et de Fépithéliôme. Ces néoplasmes clioisissent les arthritiques et les darireux. Le cancer est-ii plus fréquent chez les premiers, ’épitéliôhme chez les seconds voila ce que l’on ne peut encore affirmer, mais qui ressortira peut-être de Fétiide approfondie de ces deux diathèses et de leurs rapports avec les affections chirurgicales. INe soyons cependant pas excessif dans nos affirmations, gar-

1. De C in fluence des maladies constitutionnelles sur la marche des lésions traumatiques^ par Paul Berger. — Thèse d’agrégation, 1875.

dons*nous surtout de soutenir un antagonisme entre le ubercule, |)ar exemple, et le cancer. Trop de témoignages anatomicjues sont là pour nous donner un démenti. Dans une des observations de Türck, un cancéreux avait des tubercules au sommet des ()oumons.

Dans une autre sphère anatomique, ne voyons-nous pas des tubercules pulmonaires coïncider fréquemment avec un cancer du rectum ou de l’œsophage? \ l’hôpital Saint- Louis, nous voyions encore dernièrement un épithéliôme développé sur un lupus cicatrisé.

Pour en revenir aux tumeurs du larynx, souvent si on consulte les antécédents des malades, on apprend qu’ils ont eu des poussées de psoriasis, d’eczéma ou des manifestations goutteuses ou rhumatismales. Il est malheureux que la plupart des observations ne contiennent pas des détails relatifs aux antécédents des malades. Cette lacune nous empêche d’établir une statistique qui eut été très-intéressante. Nous nous contenterons de rapporter deux observations récentes qui, à ce point de vue, sont tout à fait confirmatives.

ÜBS. VII. — Cancer de l' Œsophage et du Larynx^ par M. le docteur

Bailly, de Chambly (Oise).

Le 16 mai 1875, je suis appelé en toute hâte, pour une hémorrhagie grave, auprès de M. L..., propriétaire à Chambly, dont je ne suis pas le médecin habituel. Cependant, il y a trois ans, j’ai eu l’occasion déjà de lui donner mes soins à propos de deux accès de goutte des mieux caractérisés. A cette époque, il me raconta qu’étant liquoriste à Paris, il avait eu plu ieiirs pri-^uinonies et plusieurs attaques de rhumatisme non généralisé qui, daillems, ont laissé le cœur intact. Mon oj)jnion est qu’d était déjà goutteux dans ce temps-là.

Aujourd hui, c’est un homme de cinquante-cinq ans. Depuis six mois il a perdu notal)lement de son embonpoint; il a éprouvé une difli-ulté de déglutition qui est allée en augmentant de jour en jour. Souvent,

pendant le repas, il s’est vu obligé de se lever brusquement, et de faire des efforts considérables pour avaler, efforts pendant lesquels il pensait étouffer. En même temps s’est développée à gauche du larynx, au niveau du cartilage thyroïde, une petite tumeur qui a grossi progressivemen*et a atteint les dim^^nsions d’une noix.

Son médecin, sans porter de diagnostic, a prescrit des applications de teinture d’iode sur la région antérieure du cou, et les E ux Bonnes; en présence d’une première hémorrhagie légère, qui s’est produite il y a quelques jours, il a déclaré qu’il y avait une rupture de vaisseau dans le larynx (?).

Quoi qu’il en soit, j’examine le malade : la face est amaigrie ; de rouge qu’elle était, elle est devenue pâle, d’un jaune terreux ; les traits sont tirés; l’émaciation générale est très-marquée, elle me paraît tenir à la fois à l’affection elle-même du malade et à l’insuffisance de l’alimentation depuis plusieurs mois.

Il rend par la bouche, sans toux et seulement par quelques efforts d’expulsion, un sang rouge vermeil, fluide, à peine aéré; la quantité s’eu élève environ à trois quarts de litre. Je prie le malade d’avaler quelques gouttes d’eau fraîche ; il le fait avec difficulté et, au moment de la déglutition, j’entends un gargouillement prononcé. Je songe à pratiquer le cathetérisme œsophagien, mais il est à peu près impossible, même avec les sondes du plus petit calibre ; cette difficulté du cathétérisme se rattache, d’une part, au rétrécissement de l’œsophage, et de l’autre, à la dyspnée éprouvée par le malade pendant l’opération.

Au toucher, la portion droite du larynx ne présente rien de particulier; la portion gauche, au contraire, est le siège d’une tumeur arrondie, de la grosseur d’une noix, immobile et paraissant fixée au cartilage thyroïde; elle est dure, indolore, sans adhérence à la peau restée absolument saine ; quand on la saisit pour la rendre mobile, elle semble faire corps d’un côté avec le larynx, et de l’autre, avec une seconde tumeur plus profonde et qui paraît appartenir à la partie antérieure de l’œsophage ; toute cette masse est soulevée d’un bloc pendant l’acte de la déglutition.

La voix a conservé son timbre habituel ; elle est seulement un peu affaiblie.

En présence de ces symptômes, j’affirme que nous avons affaire à un rétrécissement de l’œsophage, causé par une tumeur ulcérée et qui est actuellement extra-laryngienne; eu égard à l’amaigrissement et à l’état cachectique du malade, je crains que cette tumeur ne soit de mauvaise nature et je porte un pronostic grave.

Je prescris au point de vue de riiéuiorrhagie des applications d’eau froide autour du cou, des sinapi nies aux cuisses et aux jambes, et une potion au perchlorure de fer.

J’aurais certainement insisté sur la gravité de mon pronostic, si j’avais su alors, comme je l’ai appris depuis, que père de M. L. . était mort d’un cancer du pylore et qu’une de ses sœurs souffre en ce moment d un cancer utérin. Mais déjà la famille, qui avait exigé de moi mon appréciation absolue, laquelle n’était point bivorable au malade, indécise, troublée par la divergence des diagnostics portés par mon confrère et par moi, avait résolu d’avoir recours aux lumières des médecins de Paris,

Je perdis donc le malade de vue; néanmoins, j’ai pu compléter son histoire, grâce a 1 obligeance d’un jeune externe des hôpitaux, neveu du patient, qui conduisit son oncle chez un spécialiste des maladies du larynx, désirant lui-même recueillir de visu et de auditii les éléments d’une observation intéressante. L’événement lui a montré que ce praticien dont nous tairons le nom avait fait à Paris une triple erreur de diagnostic, de pronostic et de traitement.

De diagnostic, il n’y en eut pas de nettement posé, mais l’idée du cancer a été formellement repoussée; la lésion œsophagienne a été absolument méconnue ou volontairement négligée. Les examens multipliés au laryngoscope ont donné le résultat suivant :

« La partie droite du larynx est saine : l’aryténoïde gauche est peu mobile, volumineux, recouvert d’une muqueuse rouge, épaissie, boursouflée, tuméfiée. Cette tuméfaction s’étend à la corde vocale supérieure gauche et pénètre dans le ventricule correspondant ; elle offre, par places, une coloration violacée comparable à celle de la prune recouverte de sa fleur. Toutes ces parties ont un aspect tomenteux, friable. Les mêmes caractères se retrouvent sur la face postérieure de l’arytenoïde gauche, dont le sommet est presque immobile. Les replis aryteno-épiglottiques tranchent sur le reste de la muqueuse par leur coloration d’un blanc mat. »

Le résultat de cet examen était-il de nature à Justifier les cautérisations laryngiennes au sel de Boutigny, l’emploi de l’iodure de potassium, et surtout les applications répétées de sangsues à l’anus, qui ont été pratiquées. Après trois mois de ce traitement le malade, considérablement affaibli, revient de Paris avec une teinte cachectique cancéreuse plus marquée, et une perte de poids de 58 livres, mais aussi avec l’espoir assuré de la guérison promise.

Pendant son absence, le bruit avait en effet couru que le spécialiste de Paris l’avait complètement guéri. En réalité, il avalait mieux, mangeait

d’avantage, avec appétit; il faisait partager ses illusions aux personnes qui allaient le voir. Mais à son retour a Chambly, appelé de nouveau près de lui, je pus constater que cette amélioration locale passagère avait une tout autre signification : la tumeur œsophagienne, successivement ramollie, ulcérée et en partie détruite, avait, par sa disparition partielle, augmenté le calibre physiologique de l’œsophage ; mais en même temps que le malade absorbait plus facilement des aliments, il avalait aussi son pus, son sang, et des débris cancéreux, et marchait ainsi à plus grands pas vers le terme fatal. L’amaigrissement avait atteint ses dernières limites ; il y avait de Tœdème des malléoles; l’infiltration cancéreuse des ganglions cervicaux s’élait généralisée rapidement et, chose bizarre à noter, surtout du côté droit, c’est-à-dire du côté opposé à la tumeur.

La voix s’était singulièrement altérée ; la parole, quoique encore distinctement perceptible, était très-embarrassée, il y avait du chevrotement, un peu de la voix de polichinelle, mais on ne saurait mieux la comparer qu’à la voix dite de rogomme des buveurs de profession.

Enfin le malade mourut le 5 septembre. Je notai pendant les dernières heures de l’agonie un phénomène anormal consistant dans l’exophthalmie de l’œil gauche, qui sortit presque à moitié de l’orbite. Vingtquatre heures après le décès, et avec le consentement de la famille, j’ai enlevé la pièce pathologique dont voici la description :

Autopsie : le larynx, l’épiglotte et l’œsophage sont sains dans la moitié droite ; dans le larynx, les cordes vocales et le ventricule ont été respectés.

La tumeur, d’après les commémoratifs et les explorations faites il y a six mois, a évidemment débuté à la partie supérieure et anterieure de l’œsophage, pour de là s’étendre tardivement à la portion gauche supérieure du larynx.

A la face latérale gauche externe et supérieure du cartilage thyroïde se trouve une tumeur de la grosseur d’une noix, qui ne fait pas corps avec la tumeur principale, laquelle en est séparée par du tissu cellulaire induré ou condensé, et paraît être un ganglion dégénéré. A la coupe, le tissu dur et lardacé crie sous le scalpel ; le raclage à la surface de cette coupe permet de recueillir une matière semi-liquide et trouble qui a l’aspect du suc cancéreux.

L’œsophage est le siège d’une ulcération profonde, déchiquetée, taillée pour ainsi dire dans la tumeur qui s'est détruite en partie ; ces débris de la tumeur, qui présentent les caractères du ganglion précédemment décrit, occupent la paroi antérieure et la face latérale gauche de l’œso-»

phage <Jans une hauteur de 9 centimètres. Cette tumeur proéminente en dehors de l’œsophage est en rapport direct avec la carotide restée saine ; de la partie antérieure et supérieure de l’œsop* âge elle gagne le cartilage aryien«)ïde, qu’elle transfornie en une masse irrégulière et indurée, et s’étend jusqu’à la base de l’epiglotte, en englobant la corde vocale suj)é ieure, qu’elle refoule en avant dans l’intérieur du larynx ; le ventrictde gauche disparaît complètement ; le repli aryteno-epiglottique gauche est resté intact, ainsi que la corde vocale inférieure du même coté. L’examen histologique de la tumeur n’a pu être fait.

Obs. IX. — Cancer intrinsèque du larynx par MM. Lafont (de Bayonne) et ïsambert. — {Annales des maladies de t oreille et du larynx), — Observation résumée.

M. G., âgé de quarante-huit ans, exerçant la profession d’avoué, et marié, e^t fds d’une mère morte il y a environ vingt ans d’un carcinome utérin. Son père vient de mourir, à l’âge de soixante-quinze ans, d’un ramollissement cérébral. M G. av-it, paraît-d, été traité autrefois j)our une syphilis prise à l’âge de vingt ans ; mais d’après des renseignements <lonnés p^^r le malade, il paraît c ertain qu’il ne s’est pas agi d’une affe* tion constitutionnelle, mais plutôt de chancres non infectants. Depuis Tâge de trente-deux ans, le malade a été atteint d’un psoriasis considérable siégeant surtout < ux coudes et aux genoux, lequel a présenté des alternatives d’exacerbation et d’amélioration, mais dont il a presque toujours porté les traces. Cette maladie a nécessité divers traitements ; sulfure ux, arsénicaux, iodurés, et plusieurs cures thermales à Luchon et à Caulerets, mais sans grands résultats. Avant l’éclosion de ce psoriasis, M. G. avait été sujet à des gastralgies intenses qui s’amendèrent par la suite. L’élément dartreux ou arthritique paraît être ici seul en cause et n’avoir aucun rapport avec des accidents spécifiques attribuables à la prétendue syphilis qui aurait existé antérieurement.

Dans le courant du mois de juillet 1873, M. G. commença à s’apercevoir que sa voix devenait de temps en temps trés-rauque et même s’éteignait à la suite des fatigues vocales auxcjuelles sa j)rofession l’exposait. L’examen larvngoscopicjue, fait f)ar M. Lafont, montra la corde vocale gauche épaissie et tuméfiée, la droite participait à peine à cette lésion. Le malade part à Caulerets. Il revient au mois de septembre absolument aphone. La corde vocale gauche est toujours œdémateuse, et pré^ente à sa surface trois ou quatre petits mamelons. Le psoriasis s’était amendé d’une façon notable. Des traitements topiques (teinture d’iode, nitrate d’argent) eurent pour résultat de diminuer un peu

1 œdenie et de permettre au malade d’emettre (juelcjues sons raucjues. Au mois de février, apparaissent une poussée de psoriasis et des phénomènes de dyspepsie. En mars la respiration devient difficile et s'accompagne d .'Cces de suffocation. Le 29 mars, M. Isambert praticjue l’examen laryngoscopique et, au bout de quelques séances, il reconnaît une ulcération anfractueuse occupant le bord libre de la corde vocale droite. Le diagnostic fut i cancer du larynx de forme squirrheuse. Dans le mois d’avril, les phénomènes de dyspnée s’aggravèrent. La trachéotomie ayant été refusée, le malade mourut de suffocation le 26 avril sans avoir présenté ni dysphagie, ni hémorrhagie.

SYMPTOMATOLOGIE

Les symptômes varient suivant qu’il s’agit d’un cancer primitif ou d’un cancer consécutif.

Cancer primitif.

Les symptômes peuvent se diviser en fonctionnels, objectifs, généraux.

1” Symptômes fonctionnels.

Le larynx préside a plusieurs fonctions physiologiques des plus importantes ; c’est l’organe de la phonation, c’est également un organe de la respiration. On conçoit facilement que toute tumeur, développée dans son intérieur, amènera un trouble profond dans l’accomplissement de ces deux fonctions. Les connexions intimes qui existent entre le larynx et le conduit œsophago-pharyngien, rendent compte suffisamment des troubles de la déglutition, qui se manifestent presque constamment. Enfin le développement exagéré des ganglions cervicaux et sous-maxillaires amènera des compressions nerveuses qui donneront lieu soit à des phénomènes de contracture ou de paralysie du côté des cordes

vocales, soit a des troubles de la sensibilité caractérisés par des douleurs névral^icjues intenses. Nous allons étudier successiveuient chacun des troubles fonctionnels que nous venons de signaler.

V. Troubles de la phonation. — Une légère altération de la voix constitue le premier phénomène dont se préoccupent les malades : la voix est un peu voilée. Ce trouble fontionnel survient lentement et spontanément, sans cause appréciable ; dans certains cas, la voix s’altère à l’occasion d’un rhume, et la voix reste moins pure qu’avant l’indisposition. Peu à peu l’altération de la voix s’accentue; ce n’est d’abord que de la raucite et de l’enrouement ; la voix finit enfin par s’éteindre. Cette aphonie est rarement complète ; avec quelques efforts le malade peut le plus souvent émettre quelques sons rauques. L’aphonie survient plus ou moins rapidement, selon le point d’origine du cancer ; si les cordes vocales sont les premières envahies, l’extinction de la voix ne tarde pas à se manifester. L’aphonie subit également des variations, soit que le chirurgien ait enlevé quelques petites productions cancéreuses au moyen d’instruments spéciaux, soit que le malade, dans un violent effort d’expiration, ait rejele quelques débris de muqueuse dégénérée ; la voix peut alors reparaître, mais toujours considérablement altérée dans son timbre.

B. Toubles de la respiration. — Ce n’est que tardivement que se montrent les troubles de la respiration. Peu martjués au début et caractérisés seulement par une légère dyspnée à la suite d’un exercice violent, ils s’accentuent insensiblement. La respiration devient silflante, rude, râpeuse. I) après M. Fauvel ^ le malade fait entendre un

[ 1. Maladies du larynx., p. 700.

bruit de cornage dur, pathognomonique. Il semble, dit-il, que la colonne d’air inspirée passe à travers une anche ligneuse, A mesure que le conduit laryngien se rétrécit, la dyspnée augmente ; puis surviennent des accès de suffocation, rares et isolés d’abord, ils se répètent fréquemment plus tard au point d’amener une véritable asphyxie. C’est alors que la trachéotomie devient urgente; elle peut seule mettre 6n à tous ces accidents dyspnéiques. La dyspnée et les accès de suffocation sont dus, le plus souvent, à l’inhltraîion oedémateuse des replis aryîéno-epiglottiques, et sont en tout semblables aux tr< ubles respiratoires observés dans l’œdème de la glotte. Quelquefois la mort survient subitement, au milieu d’un accès de suffocation, avant que le chirurgien ait eu le temps de pratiquer la trachéotomie.

C. Troubles de la déglutition. — Ce n’est que Irès-exceptionnellement que la déglutition e^l gênée au début dans le cancer primitif du larynx ; la dysphagie est un phénomène tardif de cette affection. Elle est caractérisée d’abord par une légère douleur au moment de la déglutition, puis insensiblement cette douleur s’accentue au point que les malaies ne peuvent plus avaler que des liquides ou des matières alimentaires réduites en pulpe ou en bouillie. Cette gène de la déglutition n’est pas due seulement à la diminution de calibre du conduit œsopbago-pbaryngien dont les parois peuvent être envahies par la production organique, mais rlle est due également à la douleur extrêmement vive qu’éprouve le malade par suite du tiraillement qu exercent sur le larynx, au moment delà dfglulition, les muscles du pharynx, qui prennent leurs insertions sur le squeletle laryngien. Ces douleurs peuvent devenir intolérables au point que les malades ne peuvent plus avaler leur

salive. Elles ne sont pas localisées à la région laryngienne, elles s’irradient dans la région cervicale supérieure, dans la région sous--maxillaire et meme jusque dans l’articulation temporo-maxillaire. Cette gène de la déglutition empêche l’alimemation du malade et contribue pour sa part à amener rapidement des symptômes de cachexie.

1). Phénomènes de compression. — Les ganglions cervicaux situés sur les parties latérales du larynx et les gandions sous-maxillaires peuvent acquérir, aune période avancée du cancer laryngien, un développement considérable, au point qu’ils peuvent comprimer les nerfs récurrents et donner lieu à des phénomènes de paralysie des cordes vocales, comme l’a observé M. Fauvel. Ils peuvent également exercer une compression sur les fdets du plexus cervical et déterminer des douleurs névralgiques très-vives, qui s’irradient principalement dans la partie postérieure du cou et de la tète. Ces douleurs s’observent à une période déjà assez avancée de la maladie. Dans certains cas, les ganglions péribronchiques et péritrachéaux se tuméfient et occasionnent de la dyspnée en comprimant les conduits aériens.

E. Salivation. — Ce symptôme est constant, il est signalé dans toutes les observations de cancer du larvrix. Ce ptyalisme exagéré ne survient pas au début de raffcction ; il n a[)paraît le plus souvent que lorsque la tuuieur larvngée est ulcérée. Ce ptyalisme peut être excessif, ai alogue à celui que l’on rencontre dans Eépilhélioma de la langue; il est constitue par un liquide sanieux, grisâtre, (|uelquefôis sanguinolent. La salivation est un des svmptômes les plus pénibles pour les malades; elles les affaiblit considérablement et leur interdit tout sommeil nar suite de la nécessité

dans laquelle ils se trouvent de cracher à chaque instant.

L’haleine du malade exhale alors une odeur fétide^ absolument analogue, à celle de l’ozène. Comme dans cette dernière affection, le malade est seul à ne pas s’en apercevoir.

Les hémorrhagies sont presque consI antes dans le cancer du larynx. Au début, les crachats ne contiennent que quelques filets de sang; plus tard, ce sont de véritables crachats sanglants que le malade expulse, voire meme des caillots assez volumineux. L’hémorrhagie peut même être assez abondante pour affaiblir considérablement les malades. Ces laryngorrhagies peuvent se répéter fréquemment, et sont d’autant plus redoutables que les moyens hémostatiques sont malheureusement presque nuis ; elles constituent donc une véritable complication et amèneront rapidement la cachexie.

2” Symptômes objectifs.

Si l’on examine le larvnx à l’extérieur, il sera difficile assez souvent de constater une augmentation de volume de l’organe. Ce n’est qu’à une période assez avancée que l’on pourra observer une hypertrophie en masse du cartilage thyroïde qui a été signalée par Isamberf . Le cartilage thyroïde, dit cet auteur, est élargi et présente la forme et la sensation au toucher d’une carapace de crustacé. Celte hypertrophie se rencontre dans presque toutes les variétés de cancer du larynx et principalement dans la variété décrite par Isainbert sous le nom de squirrhe inlralaryngien. Cette hypertrophie en masse du cartiigge thyroïde est d’autant plus remarquable que les parties environnantes sont

1. Isambert. Cancer du larynx {Ann, des maladies dé V oreille et du larynx^

1876; t. II; p. 8).

généralement saines. 11 est assez fréquent, en effet, de constater l’intégrité presque absolue des ganglions jus(|u’à une période très-avancée de la maladie. Toutefois, dans certains cas, les ganglions cervicaux et sous-maxillaires deviennent rapidement cancéreux et on les voit alors présenter un volume considérable, comprimer les organes environnants, généralement ils ne suppurent pas.

Dans plusieurs cas, la sensation que fournit le toucher au moyen du doigt introduit dans la gorge et jusque dans l’infundibulum laryngien, donne de bons renseignements.

L’examen laryngoscopique peut seul permettre au chirurgien de reconnaître le cancer laryngien, aussi acquiert-il la plus haute importance.

Les caractères de 1 affection sont très-peu marqués au début ; on constate au laryngoscope un peu d’hyperémie de la muqueuse, qui est légèrement boursoufflée ; à cette période, le diagnostic est encore impossible. Puis apparaît une tumeur d’aspect spécial, brune, lisse, recouverte par la muqueuse, qui est d’un rouge violacé. La tumeur s’accroi progressivement ; lisse d’abord, elle devient ensuite bourgeonnante ; elle s’ulcère, jirend une teinte blafarde et laisse sourdre un liquide grisâtre, purulent. La tumeur est d’abord bien limitée et, pendant longtemps, les tissus environnants sont indemnes ; mais à une certaine période de Talfection, on constate la propagation du cancer aux parties voisines, la mu(|ueuse des replis aryléno-epiglottiques se vascularisé, se tuméfie, et c’est alors que se manifestent le plus souvent les accidents dyspnéiques qui caractérisent l’œdème de la glotte.

Le cancer encéplialoïde se présente sous la forme de masses bourgeonnantes volumineuses qui s’ulcèrent sans se détruire complètement. Le cancer épithélial est souvent

formé par des végétations analogues à celles des papillômes; ces végétations s’ulcèrent rapidement au centre, tandis qu’à la périphérie de nouvelles végétations se forment qui auront le sort des premières. Ainsi se forme une vaste surface ulcéreuse, à fond grisâtre, saignant facilement au moindre attouchement. Il est remarquable que, dans un grand nombre d’observations, on a constaté pendant longtemps l’intégrité absolue d’une des moitiés du larynx. On voit quelquefois se former au niveau des masses bourgeonnantes, de véritables petits abcès blanchâtres que l’on peut reconnaître assez facilement au laryngoscope. Ils peuvent acquérir un volume assez considérable pour gêner la respiration ; ils s’ouvrent spontanément et donnent issue à du pus grisâtre ; le chirurgien devra les ouvrir si la respiration est très-gênée par leur présence. Le cancer peut débuter par rèpiglotte, et alors on voit, dit M. Fauvel, qu’elle est transformée en une masse arrondie, inégale, dure au toucher.

3® Symptômes généraux.

La douleur laryngée, à peine marquée au début de l’affection, n’apparaît d’abord qu’à des intervalles assez éloignés ; elle devient continue à une période plus avancée, lancinante ; les malades la comparent a un coup de couteau qu’ils recevraient dans la gorgeL Ce n’est que lorsque la tumeur laryngée est ulcérée, que les douleurs ne restent plus localisées au larynx et qu’elles s’irradient dans les régions voisines* INous avons vu que les ganglions avaient leur part dans ia production de ces douleurs irradiées.