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Elles sont disséminées, en moins grand nombre, sur la paroi postérieure de la vessie jusqu'au sommet, séparées à ce niveau par des portions de muqueuse saine, Elles descendent dans l'urètre prostatique jusqu'au niveau du veru montanum, Elles remontent d'autre part dans l'uretère gauche, occupent la paroi de ce conduit sur une étendue de 5 à 6 centimètres. Les 3 à 4 centimètres inférieurs du conduit se trouvent indemnes, les végélations n'occupant qu'une certaine portion, distante de l’orifice de l'uretère dans la vessie.

La paroi vésicale est épaissie parune hypertrophie de la couche musculaire; les végétations font saillie à la surface de la muqueuse et ne sont nulle part ulcérées. La surface interne de la vessie présente l'aspect à colonnes. Les orifices uretéraux sont véritablement perdus au milieu des végétations cancéreuses. La vessie est entourée d’un tissu graisseux abondant, au milieu duquel on trouve les ganglions du petit bassin manifestement cancéreux. L'hypertrophie ganglionnaire ne dépasse pas les limites du petit bassin. On ne trouve dans aucun viscère des noyaux de généralisation.

Au microscope, il s'agit, aussi bien sur les coupes des végétations vésicales que sur celles des ganglions voisins, d'un carci-

nome alvéolaire à cellules atypiques.

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OBSERVATION XX (Morestin t).

Homme de trente-cinq ans. Entra au commencement du mois de mai 1898 dans le service de M. le professeur Le Dentu, pour une grosse tumeur siégeant à la partie inférieure de l'abdomen. Le malade en a constaté la présence cinq ou six mois aupara : vant. Cette tumeur, située sur la ligne médiane au niveau de la région hypogastrique, avait d’abord fait songer à une vessie distendue.

Mais après un séjour dans un service d'urinaires, on avait cru pouvoir éliminer cette interprétation, et le malade fut ainsi renvoyé dans un service de chirurgie générale.

La tumeur remonte jusqu'à l'ombilic; de chaque côté, elle s'étend dans les fosses iliaques, empiétant un peu plus à gauche qu'à droite. Elle forme une saillie du volume d'une tête, déformant considérablement la région hypogastrique.

Cette tumeur est mate à la percussion, de consistance ferme et même dure. On n'y perçoit en aucun point de la fluctuation. On ne peut la déplacer dans aucun sens. Elle semble fixée au bassin. Le malade à aucun moment n'a eu de (roubles urinaires. Il n’a Jamais eu d'hémaluries. L'urine est demeurée claire et limpide el sa quantité n'excède pas les proportions normales. Le toucher rectal montre que la cavité pelvienne est remplie par la tumeur. . Celle-ci se montre comme bosselée à cette exploration. Le cathétérisme de la vessie n'évacue qu'une petite quantité d'urine, La sonde est introduite sans difficulté et sans saignement,

L'exploration de la cavité vésicale avec un cathéter métallique

! Morestin, Bullelin de la Société analomique, 1% juillet 1898.

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n'a pas été faite, en présence des renseignements négatifs donnés par lintroduction de la sonde en gomme et de l'absence de tout symptôme fonctionnel du côté de la vessie, On s'arrêta au diagnostic de sarcome ayant pour point de départ probablele squelette du bassin.

Au commencement de juin, le malade éprouva quelques difficultés à uriner. La miction n'était pas douloureuse, mais l’émission de l'urine ne pouvait être obtenue qu'avec difficulté. On admit alors qu'il y avait compression du col de la vessie comme du rectum par la tumeur pelvienne. On eut recours à des cathétérismes quotidiens.

Au bout de quelques jours, l'urine commença à se troubler, à contenir du pus, etl'on pensa qu'il yavait eu une infection vésicale au cours de ces opérations, pratiquées par des mains différentes, parfois insuffisamment expérimentées. Le malade déclina brusquement. Il présenta quelques vomissements, de l'assoupissement et succomba le ro juin.

A l’autopsie on trouva une méningite suppurée, qui avait été évidemment la cause des accidents terminaux et de la mort rapide du malade. ?

Il n'y avait rien du côté des organes thoraciques, ni du côté de l'intestin.

Contrairement à ce qu'on avait pensé, les os du bassin étaient absolument intacts. La tumeur était formée par la vessie, transformée en une masse dure, épaisse, résistante, incapable de se distendre et de revenir sur elle-même. A la coupe, la paroi vésicale présentait à sa partie inférieure, au niveau du bas-fond, de ses faces latérales, une épaisseur de deux travers de doigt et, au sommet, plus d'un travers de doigt. Dans l'intérieur de la vessie on voyait une demi-douzaine de grosses bosselures non ulcérées.

Autour de la vessie se trouvaient des masses secondaires formées par les ganglions du bassin, dont le volume variait entre celui d’une noix et celui d'un œuf. La surface de coupe de la paroi vésicale et de ses ganglions présentait un aspect identique,

une coloration blanchâtre encéphaloïde.

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La prostate était envahie, mais à peine dans la région en contact avec la vessie. Elle était à peine augmentée de voiume. Dans son épaisseur était un petit abcès. Il y avait de chaque côté de l'urétérite et de la pyélonéphrite. A droite se trouvail un abcès

péri-rénal situé entre le parenchyme du rein el sa capsule,

OBSERVATION XXI (Pasteau !).

Ch. J..., cocher, quarante-neuf ans, entre le »1 novembre 1893, salle Velpeau, n° 4, à l'hôpital Necker, service de M. le professeur Guyon.

Première blennorragie, il y a vingt-cinq ans; deuxième trois ans après ; les symptômes de rétrécissement ont débuté à cette époque.

En 1874, premier abcès périnéal, drainé par Verneuil, et dilatation de l'urètre.

En 1884, deuxième abcès, suivi bientôt de deux autres qui s'ouvrent spontanément ; le malade urine difficilement etse sonde lui-même,

En 1889, nouvel abcès volumineux qui s'ouvre seul ; le malade entre de nouveau à la Pitié où il est dilaté pendant un mois.

Depuis lors, état. stationnaire, le malade est obligé de se sonder, ses urines sont troubles, et de temps en temps formation de nouveaux abcës s'ouvrant seuls au périnée.

Depuis deux mois, les difficultés de miction ont augmenté ainsi que les symptômes de cystite. Besoms fréquents, efforts pénibles pour rendre quelques gouttes d'urine sanguinolente ; douleurs dans le côté gauche.

A l'entrée, extrême fréquence, toutes les vingt minutes jour et nuit, et donleurs vives. urines purulentes, non sanguinolentes.

La vessie se vide. Rétrécissements multiples de l’urètre, admettant une bougie n° 10. Induration et fistules péritonéales.

Rien d’appréciable à la protaste, ni aux reins, poumons sains,

1 Pasteau, thèse de Paris 1898. Obs. CXIX, inédite, p. 202. À été publiée en partie, par H. Hallé in Ann.gén.-urin., 1896.

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Noyaux d'induration dans la vésicule séminale et l'épididyme du côté gauche.

Le pus de la fistule périnéale ne contient pas de bacilles de Koch.

Urétrotomie interne le 1°" décembre ; légère réaction fébrile; l'état général très médiocre ne s'améliore pas, et le malade succombe le 22 décembre.

Aultopsie ?. — La portion pénienne de l’urètre paraît saine. La région bulbaire antérieure est rétrécie; la muqueuse est blanche, dure, d'aspect cicatriciel. La région bulbaire postérieure et l'entrée de la membraneuse sont le siège d'une grande ulcération circulaire totale, à fond irrégulier, déchiqueté, sans caractères particuliers ; on y voit l'orifice de la fistule périnéale.

Prostate saine, région prostatique un peu dilatée.

Vessie petite, parois notablement épaissies. La paroi antérieure, la paroi latérale droite et le sommet vésical sont le siège d'une ulcération plate el creuse; le fond déchiqueté, anfractueux, présente des lambeaux peu adhérents; les bords sont indurés, un peu saillants ; au point de vue diagnostique, on hésite entre néoplasme vésical et ulcération tuberculeuse.

La muqueuse vésicale, dans le reste de son étendue, est dure. blanche, comme épidermisée.

On trouve des masses ganglionnaires le long des vaisseaux iliaques internes droits et sous les iliaques externes, Ces masses adhèrent à la partie inférieure de la paroi latérale droite de la vessie.

Au-dessus de cette tumeur l'uretère est dilaté, le bassinet également, le rein présente les lésions d'une pyélo-néphrite ancienne avec atrophie; la substance rénale est réduite, dure, avec des zones d’un blanc jaunâtre.

A gauche, dilatation uretérale simple : rein atrophié; dans le bassinet, petit calcul allongé friable.

Au sommel du poumon, granulations tuberculeuses, jaunes, confluentes,

! Musée de Necker, pièce n° 384.

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Examen histologique.— Au niveau du néoplasme, sur des coupes perpendiculaires à la surface, en divers points de l'ulcère néoplastique, on constate l'envahissement très profond de la paroi par la néoformation épithéliale.

Dans ces parties profondes, le néoplasme n'a que l'aspect banal du cancer alvéolaire ou de l'épithélioma lobulé à cellules polymorphes, granuleuses, à gros noyaux, réunies en noyaux allongés, anastomosés, limités par le tissu conjonctif.

Vers la surface, les caractères épidermiques apparaissent : on voit les boyaux épidermiques se renfler et former des globes épidermiques complets, plus ou moins abondants et réunis en îlots.

La muqueuse présente des lésions importantes, mais leur aspect n'est pas partout identique.

Dans un premier groupe, la muqueuse présente les caractères ordinaires de la leucoplasie; sclérose totale de la paroi vésicale, très marquée, à la fois inter elintrafasciculaire, avec dégénérescence avancée des faisceaux.

Ailleurs, il y a non seulement les lésions précédentes, mais encore le derme et la couche sous-muqueuse sont le siège d'une

infiltration épithéliale manifestement néoplasique.