GANGLIONS ET LYMPHATIQUES DE LA VESSIE
Etant donné l'existence de cancers latents et la possibilité d'en faire le diagnostic par l’'engorgement ganglionnaire iliaque, après les nombreuses observations dans lesquelles, soit cliniquement, soit à l’autopsie, on a rencontré ces adénopathies, 1l nous semble que, de tous ces faits, doit découler une nouvelle preuve en faveur de l'existence des lymphatiques de la vessie.
Deux facteurs sont, en effet, en jeu : d’une part l'existence du cancer, qui n’est pas miable, et, d'autre part, l’'adénopathie qui ne s’est pas produite toute seule. Or, comment expliquer ce retentissement de la maladie surles ganglions si l’on n'admel pas une voie de communication. À nolre avis. entre le cancer et le ganghon, les vaisseaux blanes doivent servir de trait d'union.
M. Albarran semble émettre sous une autre forme la même opinion.
« Les auteurs, dit-il*, admettent rarement que les
néoplasmes de la vessie donnent lieu à l'infection gan-
! Albarran, loc. cit. p- 61.
glionnaire. Cette vie loute locale, même des tumeurs malignes, des vrais cancers, est expliquée par ce fait que la vessie ne possède pas de lymphaliques. C’est du moins le professeur Sappey !, un des plus autorisés pour parler de ‘la cireulation lymphatique, qui l’affirme lorsqu'il dit que « pour lui, aueun fait n'existe confirmant la présence des vaisseaux blancs, et que tous les troncs qu'on rencontre sur la face externe du viscère proviennent, soit de la prostate, soit des vésicules séminales».. Ne possédant pas de lymphatiques, la propagation ganglionnaire n’est à craindre que lorsque le néoplasme atteint le issu cellulaire souspéritonéal.
« J'avoue n'être pas convaincu par ces arguments, ajoute M. Albarran.
« S'ilest démontré que la vessie n’absorbe pas les solutions salines lorsque son épithélium est intact, 1l est également démontré que l'absorption se fait lorsque cet épithélium est altéré, et ces expériences viennent, plutôt qu'elles ne l'infirment, confirmer lexistence des lymphatiques dans la muqueuse vésicale.
« D'un autre côté, je ferai remarquer que le derme de la muqueuse vésicale est fait de tissu conjoncüf,que le muscle vésical fonctionne comme lous les autres muscles, et que nier théoriquement les lymphatiques de la vessie, c'est renverser du même coup toute l'histologie moderne du tissu conjonetif, dont les espaces
plasmatiques communiquent avec les Iymphatiques, et
il Sappey. Traité d'anal. descriptive, 1874. IV, p. 535.
c'est remettre en question toute la physiologie de la substance musculaire. »
Après ce qui vient d'être énoncé, 1] nous semble rationnel d'affirmer à nouveau l'existence des vaisseaux blanes de la vessie, aussi terminerons-nous cette étude du cancer latent par quelques considérations sur les lymphatiques et les ganglions vésicaux.
Après les nombreux travaux de ces dernières années il était difficile de trouver du nouveau sur la question, aussi nous contentons-nous de la résumer en faisant de larges emprunts &l'étude si remarquable de M. Pasteaui.
Il n’y a pastrèslongtemps qu'à la suite de M.le professeur Sappey, il était classique en France de répéter que la vessie est totalement dépourvue de vaisseaux lymphatiques.
Telle n'était pourtant pas l'opinion des savants étrangers. « Dès 1861, dit M. Pasteau, Teichmann? avait réussi à injecter de nombreux lymphatiques sur cerlins points de la face interne de la vessie, et, après lui, les auteurs allemands tels que Luschka*, Hoffmann’, Krause5 et plus récemment Stohr$, avaient tous déclaré qu'il existe des lymphatiques vésicaux, plus où moins difficiles à mettre en évidence, il est vrai. mais dont la
présence ne peut être cependant contestée. »
1 Pasteau, th. Paris 1893.
Teichmann, Der Saugadersyslem, Leipzig, 1861, p. 99.
* Luschka, Anal, des org. abdominaux, p. 238.
Hoffmann, Etude sur l'anat. de l’homme, Erlangen 1877, Krause, Anal. générale el microscopique, 1876, p. 248. Stühr, Manuel technique d'hislologie, trad. fr. 1890, p. 265.
re Nu
Tous sont d'avis que le calibre de ces lymphatiques est deux fois plus gros au niveau du trigone que sur les parois latérales. Englisch! dit même que dans la muqueuse, 1ls forment un réseau double.
M. et M" Hoggan?, en Angleterre, ont faitégalement des recherches intéressantes sur la question. Ils ont étudié surtout les lymphatiques de la muqueuse vésicale. Ils les ont vus nombreux, surtout au niveau du trigone, s'entremêler aux vaisssaux sanguins, traverser la couche musculaire, et, dans le tissu sous-péritonéal, se diriger soit du côté de l’ouraque, soit du côté du col.
M. Albarran, en France, el à sa suité d’autres élèves de M. le professeur Guyon, comme M..Pasteau, se livrèrent à cette étude des lymphatiques vésicaux, el dès lors, anatomistes et chirurgiens furent d'accord sur leur existence.
Il y a des lymphatiques dans la vessie: étudions-les successivement, suivant les différentes couches qu'on rencontre en partant de l’intérieur; nous verrons ensuite le point où 1ls aboutissent.
D'après certains anatonmusles, Boyer*,; Cruveilher“, entre autres, 1l existerait partout un réseau spécial Iymphalique, soit dans la muqueuse, soit dans la sous-muqueuse.
D'après M. Pasteau?, « on ne peut admettre une
! Englisch, in Eurexeure, Encyclopedie der gesammeten Heilkunde, 1880,
2? Hoggan, Journal of anat. and. physiol., 1881, XV,p, 354
% Boyer, Traité complet d'anat., IV, p. 492.
1 Cruveilher et Sée, Trailé d'anal. descriptive, 1877, 1, p.349.
5 Pasteau, loc. cit., p. 30. à
opinion aussi ferme. Ce qu'on trouve dans la sous-muqueuse el à peu près partout, ce sont des branches vasculaires en forme d'anses plus ou moins régulières, ce sont des vaisseaux qui semblent sortir de la couche musculaire pour y rentrer aussitôt.
« Ce réseau sous-muqueux est surtout développé en cerlains points, où les branches qui le forment sont plus longues, plus volumineuses, el s'anastomosent entre elles. Ces régions spéciales sont situées au niveau de la paroi postérieure du bas-fond de la vessie el plus en avant au niveau des urelères. Rauber! l’a d'ailleurs parfaitement démontré.
«Sur les parois latérales de la vessie le calibre des lymphatiques vient même jusqu'à diminuer de moitié. Tout le monde est d'accord pour dire qu'on n'a pas pu, dans la muqueuse vésicale, trouver de lymphatiques propres. »
En disant «tout le monde », M. Pasteau nous semble s'êlre un peu trop avancé.
Voici, en effet, ce que dit M. Albarran? dans son Traité des tumeurs de la vessie : « Avec le Dr Suchard nous avons essayé, sans y réussir d'ailleurs, d'injecter au bleu de Prusse (procédé Ranvier) les Iymphatiques de la muqueuse: mais, sur un chien el un cobaye, nous avons pu, en poussant l'injection dans la couche musculaire, colorer un ganglion situé un peu au-dessous de
la bifurcation de Piliaque prinutive. M. le D' Eluria et
tRauber, Lehrbuch der analomia des Menschen, Leipzig, 1892. S. 67r.
? Albarran, loc. cit., p. 34.
ro MOI, NOUS AVONS essayé d'imprégner au nilrate d'argent les lymphatiques de la muqueuse d’une fillette de seize mois, en recourant à un procédé analogue à celui de Hoggan.
« Nous avons alors constaté un beau réseau lymphalique, plus abondant toutefois au niveau du lrigone ; on distinguait également un réseau sur la paroi postérieure de la vessie.
« Avec M. Lluria nous avons fait également des préparations delymphatiques sur la muqueuse du chien. Ces faits me semblent démontrer que dans la muqueuse vésicale de l'homme il existe des lymphatiques comme dans toutes les muqueuses. Ce réseau est plus abondant au niveau du trigone, else réunit aux lymphatiques musculaires plus considérables, pour aller aboutir, au moins en partie, aux ganglions qui se trouvent le long de l'artère hypogastrique. »
D'autre part, M. Gerola', en 1897, écrit que les lymphatiques de la vessie doivent être divisés en deux catégories: ceux de la muqueuse et ceux de la museuleuse.
Ceux de la muqueuse sont surtout développés au trigone, mais 1l a pu injecter un réseau de Ivmphatiques très riche sur une des parois latérales.
Il ajoute que ces lymphatiques communiquent avec ceux de l’urètre.
Jusqu'à preuve du contraire, nous affirmerons donc
l'existence de vaisseaux blancs dans la muqueuse vési-
1 Gerota, Anal. Auz. NII, 4 et 5, p. 89, résumé dans Ann.
org. gén.-urin., 1897, p.108.
cale, de même que nous les admettons pour la sous-muqueuse. Les ymphatiques en anses situés dans la couche musculeuse de la vessie et qui ont des rapports immédiats avec le réseau sanguin, émettent en effet à la face profonde de la muqueuse une série de bourgeonnements plus où moins volumineux, comme de véritables culsde-sac dilatés, qui constituent les ramifications les plus fines des lyÿmphatiques dans la paroi vésicale.
Ce réseau lymphatique de la sous-muqueuse disparait d'ailleurs rapidement dans la couche musculeuse de la paroi vésicale.
Là, en effet, on trouve un réseau de vaisseaux blancs assez importants. Ils naissent dans les couches les plus superficielles de cette tunique, par des réseaux très délicats qui se réunissent en troncs, pour suivre les côtés de la vessie en entamant les artères ombilcales. C’est là du moins ce que prétend M. Gérota.
D'après M. Pasteau, ces Iymphatiques de la musculeuse peuvent être divisés, au point de vue de leur direction, en deux catégories : les uns, sinueux, cheminent entre les fibres musculaires en formant une sorte de lacis; quant aux autres, à peu près rectilignes, ils traversent verticalement toute l'épaisseur de la couche musculaire. Ces différents vaisseaux blancs servent de déversoirs pour les Iymphatiques de la sous-muqueuse.
Nous arrivons enfin aux lymphatiques sous-péritonéaux, qui pendant longtemps ont élé décrits comme conslituant les seuls Iymphatiques de la vessie. Leur volume assez considérable, en effet, expliquait assez cette manière de voir, car ils mesurent de 0,3 de millimèlre à 1: millimètre environ.
« Dès 1687, dit M. Pasteau, Zeller' à signalé leur existence. Cruikshank?, en 1587, déclare que dans les deux sexes il existe des troncs lymphatiques aecompagnant les différentes veines de la vessie sur les côtés à droite et à gauche. Enfin, Mascagni* figure les radicules lymphatiques sur les parois postérieures et latérales de la vessie.
« Mais toutes ces recherches passèrent inaperçues jusqu'au travail de Portali. Cet auteur admit l’existence de lymphatiques dans le tissu sous-péritonéal de la vessie, et son opinion devint classique. »
Tous les auteurs modernes tels que Henle’, CruveilherS, Testut?, sont d'accord sur l'existence de ces Iymphatiques.
En résumé, l'existence des lymphatiques vésicaux est démontrée par l'anatomie normale et comparée”.
Les lymphatiques propres à la muqueuse siègent surtout abondamment au niveau du trigone.
‘Les lymphatiques de la sous-muqueuse se rencontrent dans les parties les plus profondes de cette couche jusqu’au contact de la couche musculaire.
Leslymphatiquesdelamusculeuse,moins volumineux que les précédents, serpentent entre les faisceaux musculaires ou traversentde façon rectiligne toute la paroi.
en
Zeller, Disserlalio Analomica, etc , Inbingen, 1687.
? Cruikshank, Ana. des vaisseaux absorbants, 1787, p. 304. 3 Mascagni, Vasorum lymphalicorum, 1787, p. 44.
4 Portal, Cours d'anal. méd. 1803, IV, p. 490.
Henle, Handhuch der systemalisch Anatomia des Menchen,
ut
Cruveilher, loc. cit.
1Testut, Traité d'anat., t [IT p. 427, 1885.
8 Pasteau, loc. cil., p. 37.
tie
Quant aux lymphatiques de la couche sous-péritonéale, trones collecteurs pour la plupart, ils descendent vers la région du col, sur la face antérieure ou postérieure de l'organe. Il y en a pourtant quelques-uns qui semblent se diriger vers le sommet de la vessie, du côté de l’ouraque.
Après avoir vu les lymphatiques de la vessie, examinons les différents ganglions où ils aboutissent.
La question n’est pas des plus claires. Il ÿ a unanimité des auteurs pour dire que les vaisseaux blancs de la vessie vont se terminer dans des ganglions, mais où les divergences commencent, c'est lorsqu'il s’agit de préciser ces ganglions ; aussi les conclusions sont-elles des plus vagues.
« Tandis que Cruikshank, Mascagni, Portal, Lauth!, Vidal de Cassis?, dit M. Pasteau, déclarent que les lymphatiques vésicaux vont dans les ganglions pelviens, d’autres auteurs comme Bichat*, Gavard*, Cloquet?, Huschke®, Beaunis et Bouchard”, les Hoggan, disent qu'ils se rendent dans les ganglions hypogastriques. »
Cette dernière opinion semble appuyée sur des
recherches nombreuses, mais, remarque importante à
! Lauth, Nouveau Manuel de l’anatomisle, 1835. p. 529.
? Vidal de Cassis, T'railé de path. externe el de méd. opér. 1859. "1V p. 692.
* Bichat, Anal. générale, 1803, IV. p. 453.
! Gavard, Traité de splanchnologie, 1809, p. 468.
* Cloquel, Manuel d'anal, descriplive 1825, p. 00.
6 Huschke, Traité de splanchnologie, 184%, p. 318.
7? Baunis et Bouchard, Nouveaux Eléments d'anat. descriplive el embryologie, p.82».
faire, très peu d'auteurs affirment avoir constaté euxmêmes des résultats.
Cependant, quelques-uns entrent dans plus d’explications.
C’est ainsi que Lauth, parlant des vaisseauxqui partent des glandes pelviennes en général, dit qu'ils accompagnent les ramifications de l’artère hypogastrique et vont se jeter dans les ganglions iliaques. Cloquet dit que les ganglions hypogastriques se continuent en dedans avec un plexus situé sur le milieu du sacrum, eten haut avec le plexus lymphatique de la région lombaire.
Ces quelques assertions ne jettent pas beaucoup de clarté sur les ganglions dans lesquels vont aboutir les troncs afférents de la vessie, d'autant plus que ces ganghons sont en rapport avec les plexus collectant la lymphe de tous les organes du petit bassin.
Cependant, il ne faut pas désespérer, car, comme le dit M. Pasteau, on est arrivé à des résultats précis.
« Plusieurs analomistes, parmi lesquels Mascagni, se rencontrent pour dire qu'il existe sur les côtés de la vessie, sous le péritoine, une série de petits ganglions assez constants, qui correspondent au trajet des artères ombilicales. Ces ganglions, qui se trouvent en général sur la bifurcation des vaisseaux, sont plus particulièrement accolés aux parois vésicales. Ts semblent appartenir en propre à la vessie el constituent les ganglions latéraux de la vessie.
« Gerota, d’autre part, a appelé l'attention sur un ou deux petits ganglions qu’on trouve à la face antérieure de la vessie et, qu'avec Waldever, il nomme ganglions
vésicaux antérieurs.
« Les recherches récentes de Sappey l'ont amené à dire que certains lymphatiques ne vont pas aux ganglions hypogastriques, car, à la suite d'injections, il les a vus se terminer dans les ganglions situés au-des sous des vaisseaux iliaques externes, à l’union de la paroi antérieure avec les parois latérales de l’excavation du bassin, ou bien dans les ganglions qui longent le
côté inférieur de la veine iliaque externe. »
or.
[2 à DA s FiG, 1. — Ganglions lymphatiques de l® vessie.
(Schéma d'après la figure 11 de la thèse de M, Pasteau),
1 Ganglions vésicaux antérieurs 3, 3! Ganglions iliaques internes, 2, 2! — — latéraux, 4, — — primitifs, ÿ, — = externes,
M. Pasteau a injecté un ganglion situé avant la bifurcation de l'artère 1haque primitive droite.
MM. Albarran et Suchard, comme nous l'avons déjà fait remarquer dans notre thèse plus haut (p. 163), ont pu, en poussant une injection dans la couche
musculeuse de la vessie d’un chien, colorer un ganglion
situé un peu au-dessous de la bifurcation de l'iliaque primitive.
M. Gerota admet également que les troncs afférents des ganglions vésicaux latéraux et antérieurs vont aboutir sur les parois latérales du bassin, à un ganglion situé immédiatement au-dessous de l'artère iliaque externe, ou bien à un ganglion situé au-dessous du point de division principale de l'artère hypogastrique.
En résumé, la conclusion à tirer de toutes ces recherches est qu'il existe des lymphatiques vésicaux se rendant à des ganglions situés sous la veine iliaque externe ou le long de l'artère ombilicale Ces ganglions sont les ganglions vésicaux latéraux, d’ailleurs peu importants.
Mais c'est surtout le long des vaisseaux iliaques internes et de leurs branches el jusqu'à la bifurcation des vaisseaux iliaques primilifs que se (rouvent les ganglions, terminaison normale des lymphaliques de
la vesste.
