CHAPITRE PREMIER

DE L’'H=MATURIE, GRAND SYMPTOME DES NÉOPLASMES VÉSICAUX

Il est tout à fait exceptionnel que des tumeurs de la vessie n'aient donné lieu pendant la vie à aucun symptôme et n'aient élé découvertes qu'à l'autopsie.

« La contraction presque régulièrement rythmée du réservoir urinaire, comme le dit si bien M. Tuffier !, nécessite, en effet, son intégrité anatomique et physiologique ; aussi, dès qu'une altération survient dans cel appareil, se traduit-elle par des symptômes appréciables. »

Tel est le cas pour les papillomes, les adénomes, les carcinomes, les épithéliomas de la vessie, etc., ete., toutes tumeurs dont la symplomatologie a été mise au point par l'école si brillante de Necker. à la suite de son chef, M. le professeur Guyon.

Parmi les signes fonctionnels ou physiques que ces

1 Tuffier, Traité de chirurgie de Duplay et Reelus. t, VIF,

É Oss

cliniciens se sont plu à détailler, ilen est un surtout sur lequel ils insistent particulièrement et qui semble ètre pour eux capital.

L'hémalurie, en effet, est le grand symptôme qui domine toute l’histoire des nécplasmes vésicaux, ou plutôt, suivant l'heureuse expression de M. le professeur Guyon', c'est « le pivot autour duquel gravite toute la symptomatologie des tumeurs de la vessie ».

Ne voulant pas faire 1e1 une étude séméiologique complète, nous passerons rapidement sur la douleur, les troubles de la miction, les indications Uirées du toucher rectal ou vaginal, les renseignements que le calhétérisme ou la cystoscopie peuvent fournir pour nous attacher uniquement à l'étude méthodique de l'hématurie.

Ce pissement de sang est souvent la première et, pendant longtemps, la seule manifestation à l'extérieur de la maladie. Survenant, au dire des patients, sans cause appréciable, il acquiert de ce fait et par l’ensemble de ses caractères, une très grande valeur au point de vue diagnostique, et permet, à lui seul, d’affirmerla présence du néoplasme.

Tout d'abord, l'hématurie est spontanée. Arrivant sans être précédée de phénomènes prémonitoires, indépendamment de {out exercice, de tout effort, souvent même après un repos complet, se produisant indifféremment le Jour comme la nuit, elle se prolonge, dis-

paraît, puis recommence, sans que l'examen le plus

! Guyon, Leçons clinique; sur les affections chirurgicales de la vessie el de la prostale, Paris, 1888.

RATE RUES suivi, l'observation la plus attentive ait pu permettre au chnicien de se rendre comple des conditions qui déterminent sa cessation el son retour.

Le même malade qui a eu des hématuries spontanées et a pu se livrer ensuite aux travaux les plus pénibles sans que ces accidents se soient reproduits, les voit revenir, plus marqués que jamais, après un séjour au lit l'obligeant à un décubitus de quelque durée.

C'est, d’ailleurs, sans l'accompagnement d'aucune douleur que s'effectue ce pissement de sang. Le malade n'en est le plus souvent averti que par la teinte de ses urines ou les taches de son linge car, dans l'intervalle des hématuries, les urines restent parfaitement Him pides, sans mucus ni pus, si ce n’est dans une période très avancée où 1l y a complication de cystite. Et alors, dans ce cas, 1l y a des sensations particulièresau cours des mictions, des envies plus fréquentes d’uriner, du ténesme vésical, bref, tout le cortège bien connu accompagnant une inffammation de la vessie.

Ajoutons qu'il est encore un autre cas où le patient ressent quelques douleurs, s'aperçoit d'une certaine difficulté dans les mictions, c'est quand exceptionnellement des caillots abondants se sont formés dans la vessie : il en résulte alors une rétention d'urine avec toutes ses conséquences.

Un autre caractère des hématuries qui, lui aussi, a une véritable signification, est leur abondance. La perte sanguine est, en effet, toujours considérable. Les malades urinent du sang pendant plusieurs Jours,plusieurs semaines, des mois même, au point d'en arriver au dernier degré de la pâleur, de l’affaiblissement et de la

UD cachexie. Ils sont exsangues et présentent la teinte cireuse des anémies aiguës.

Bien qu'intimement mêlé à l’urine, le sang ne colore pas également toutes les mictions et, sous ce rapport, elles peuvent varier d’un jour à l’autre, d’une heure à une autre, quelquefois même l'urine devient absolument claire, entre deux mictions fortement teintées. L'analyse minutieuse permet une constatation encore plus importante. Il semble aux malades que la fin de leurs mictions contient davantage de sang que le commencement, C’est au chirurgien à se rendre compte, de visu, du caractère ferminal de l’hématurie.

« Dans ce dessein, nous dit M. Albarran! {et nous ne pouvons mieux faire que d'emprunter textuellement ce qui suit à son ouvrage), notre maître, M. le professeur Guyon, nous a appris à pratiquer une triple exploration : 1° on fait d’abord uriner spontanément le malade ; 2° on cherche ensuite, par le cathétérisme avec une sonde molle, à surprendre l’hémorragie terminale ; 3° on examine la coloration du hquide qu'on a employé pour le lavage de la vessie.

« Pour le premier point, il est toujours utile de faire uriner le malade au moins dans deux et mieux encore dans trois verres différents. On le prie de verser dans le verre n° 1 les premières gouttes d'urine, de recueillir ensuite dans le second verre le milieu de sa miction et de réserver le troisième verre pour les dernièresgouttes

d'urine. En examinant lestrois verres par transparence,

! Albarran, Trailé des lumeurs de la vessie, Paris, 1892, P: 192.

en ayant soin qu'il y ait dans chacun d'eux la même quantité de liquide pour éviter les chances d’erreur par suite d’une plus ou moins grande épaisseur, 1l arrive souvent qu'on ne remarque pas de différence entre le premier el le deuxième, tandis que le troisième est manifestement plus rouge. »

« Plus positifs encore sont les renseignements fournis par le cafhélérisme, avec une sonde parpailement souple pour se mettre à l'abri de tout soupçon de traumalisme. On recueille le hquide retiré par la sonde dans trois verres séparés, el on compare leur coloration; si les différences ne sont pas très tranchées, après une évacuation complète, on laisse la sonde en place quelques instants en la fermant avec un fausset; puis on débouche et souvent on retirera quelques gouttes de sang rouge, vermeil, fraîchement émises.

« L’exploration précédente doit être complétée par le lavage. En se servant de la sonde molle, on lave largement avec de l’eau boriquée, jusqu’à ce que le liquide revienne à peu près clair. On pousse alors une dernière seringue de liquide qu'on laisse revenir par la sonde en l’examinant attentivement : la première portion du liquide qui sort doit être négligée, car la sonde a gardé dans sa cavité un peu du liquide injecté qui n’a pas pénétré jusque dans la vessie; mais, cette portion une fois écoulée, on recueille dans un verre une petite quantité du liquide et, l’écoulement fini, on reçoit dans un autre verre les dernières gouttes de liquide qui restent dans l'intérieur de la sonde. Ce sont toujours les plus colorées. »

Ce que nous venons de rapporter montre qu'on ne

RE ET MES saurait faire avec une trop grande attention l'étude de ce symptôme, car la valeur du saignement terminal est très grande dans l'étude symptomatique des tumeurs de la vessie.

Notons, pour être complet, que le sang peut, en outre, donner lieu à la formation de caillots qui sont rejetés pendant la miction, ou nécessitent, à cause de leur grosseur, l'emploi de l'aspiration.

Si grande soit la valeur qu'on attache à l'abondance de l’hématurie, il est un autre caractère qui ne lui cède en rien, savoir la durée. C’est, en effet, la persistance des hématuries, ce sont leurs renouvellements réilérés qui donnent à ce pissement de sang sa véritable physionomie clinique.

Travail ou repos, station debout ou couchée, médications diverses, rien n'y fait. Le sang se retrouve toujours dans les urines tant qu’on n'a pas supprimé radicalement la cause de sa venue. Il est vrai qu'il y a des rémissions dans la production du phénomène. L'accès d'hématurie terminé, le malade peut rester des semaines, des mois, des années sans aucune hémorragie nouvelle, puis, brusquement, il y a retour du sang jusqu'à une autre interruption, et ainsi de suite.

La facilité avec laquelle on peut produire une hématurie, la disproporlion qui existe entre le résultat amené et la cause déterminante sont également des facteurs non négligeables.

C’est ainsi qu'un cathélérisme explorateur bien fait, non traumalisant, qui détermine un saignement abondant et durable, peut révéler la présence d’un néoplasme qui n'avait été que soupçonné jusqu'alors. Un

LA Sr cathétérisme évacuateur peut aussi provoquer l’hématurie, nous dit M. le professeur Guyon .Il le peut par le fait du contact de la sonde, mais plus particulièrement par la provocation de la contraction vésicale. Dans une vessie hyperémice, il suffit, en effet, que sa contraction s'exerce à vide pour que le sang s'écoule. Mais, comme cela s'observe dans nombre d'affections qui n'ont absolument rien de commun avec les néoplasmes vésicaux, 1l est tout à fait urgent d'avoir recours à d’autres symptômes el de ne pas s'attacher uniquement à l'étude d'un seul.

C'est ainsi qu'à la douleur nous demanderons de nous renseigner, toute tardive qu’elle soit, sur l’état de la muqueuse, sur le siège de la tumeur, en nous rappelant toutefois qu'elle a pu faire défaut, alors que le corps de la vessie était envahi dans une grande étendue, tandis qu'elle était très marquée et presque constante pour de petits néoplasmes du col.

La palpation abdominale combinée au toucher rectal ou vaginal, le cathétérisme explorateur, l’endoscopie, nous permettront de recueillir les signes directs démontrant la présence du néoplasme, et encore rien de net, rien de certain ne pourra en êlre sûrement attendu. On ne devra pas toujours tenir compte des négalions que ces procédés d'investigation pourraient “fournir. On ne devra même pas se fier à leurs affirmations, car il suffit qu'une contraction partielle vienne

déformer une région de la vessie et, en particulier, la

1 Guvon, Ann. mal. org. gén.-urin., 1886, p. 653.

tro postérieure, pour qu'une fausse sensation de tumeur soil perçue.

Ce qui semble ressortir de cette étude, c'est que l'hématurie est le seul symptôme ne trompant pas. Ses caraclères propres, au cours des néoplasmes de la vessie, ont été résumés de main de maître par M. le professeur Guyon‘ et nous ne saurions mieux terminer qu'en lui empruntant ce qui suit: « Pour qu'une hématurie soit imputable à un néoplasme, il faut qu'elle apparaisse spontanément et disparaisse sans raison appréciable ; il faut que sa répétition ou sa durée témoignent de la permanence de la cause qui la provoque. Le repos le plus rigoureux, la médication la plus active, demeurent sans influence. Dans sa disparition, comme dans sa venue, l’imprévu lient le premier rôle. Ayant comme après, la limpidité des urines est parfaite ; el ce n'est pas seulement leur aspect qui est normal, l'analyse n’y fait rien découvrir.

‘« Ce contraste rassure les malades et souvent il trompe les médecins, il est cependant significatif. Toutes les fois, en effet, que l'hématurie est le seul symplôme, que la maladie semble commencer et finir avec elle, l'attention doit être en éveil : Il faut craindre une néoplasie. Pour peu que l'accident se renouvelle et dure, en évoluant dans les mêmes conditions, nous avons le droit de penser que la néoplasie existe,

« C’est donc surtout dans les caractères et les variaüonsdel’hématurie que le chinicien doit chercher les éléments principaux du diagnostic des néoplasmes vésicaux.

* Guyon, Diagnostic des affections chirurgicales des reins, Paris 1891, p. 7.