OBSERVATIONS

Obs. I. — Prus, rapportée par Merling dans le Journal

de V Expérience, 1838.

A l’autopsie d’une malade, on trouve les parois de l’appendice gris brun, squirrheuses, comme formée de petites tumeurs dures. Tout près du cæcum, l’appendice présente une ouverture de la grosseur d’un pois, à bord inégaux. Il y avait de la péritonite avec du liquide renfermant des matières fécales.

Obs. II. — Prus, in Croizet. Thèse de Paris, 1865.

La malade est âgée de 75 ans ; elle ne paraissait pas trop souffrante ; quand elle fut prise de vomissements bilieux qu’on réussit à calmer. Pas de douleur de ventre, pas de météorisme, mais bientôt le faciès s’altère, les yeux s’enfoncent, les pommettes deviennent saillantes, les extrémités froides et cyanosées. Les vomissements sont fréquents ; il survient des crampes douloureuses ; les selles sont liquides et abondantes : suppression des urines : le pouls devient misérable, l’affaiblissement est extrême et la mort survient.

A l’autopsie on trouve de la péritonite. La cavité péritonéale communique avec celle de l’appendice par une large ulcération ; la muqueuse et la musculeuse sont épaissies ; la surface interne est violacée. Du fond de l’ulcération nait une tumeur grosse comme une amande, molle, sessile. Incisée, elle laisse voir dans son épaisseur quelques traces de sang. Pas trace de corps étrangers.

Obs. III. — * Rokitansky, Wien. med. Press., 1886. (Pièce présentée

à la Société de Médecine).

Dilatation énorme dePappendice tout entier, devenu sacciforme : longueur 4 pouces, largeur 2 pouces ; l’orifice cœcal est oblitéré.

la muqueuse, la musculeuse et la séreuse sont réunies en une membrane fibreuse unique qu’il est impossible de dissocier. Sur la face interne l’aspect est aréolaire, et il y a trace d’un certain degré de cloisonnement

En d’autres points, à l’intérieur de la poche, sont des culs-de-sac déchirés et en lambeaux. La partie supérieure de l’appendice est feuilletée. La paroi interne continue la paroi interne du cæcum. Elle forme une poche qui fait hernie dans le colon ascendant. Le contenu de la dilatation est constitué par une substance assez semblable à du frai de grenouille et par des raies de substance brun noirâtre.

Obs. IY et Y. — Id. — Ibid.

Transformation partielle de l’appendice : portion interne normale et communiquant par un petit pertuis avec le segment externe, transformé en une tumeur, analogue à la précédente. Cloisonnement réticulé, aspect aréolaire, masse gélatineuse traversée par des raies pigmentées.

Obs. YL — Kolaczeck, Revue des Sciences médicales , 1873.

Homme de 31 ans ; entre à la Clinique de Breslaupour un ulcère de mauvaise nature de la région lombaire droite. Au fond de la plaie, on reconnaît l’os iliaque dénudé. Tumeur volumineuse dans

la fosse iliaque droite. Ecoulement de pus. Le débridement du trajet fistuleux y fait voir des bourgeons charnus néoplasiques.

Mort quelques mois après. A l’autopsie, appendice détruit par une tumeur qui a envahi les parois du cæcum et les a transformées en une masse bourgeonnante et rougeâtre : tissu cellulaire et psoas envahis.

Histologiquement, elle renferme des culs-de-sac glandulaires identiques aux glandes de Liberhün, très multipliées et par place en voie de régression.

Obs. Y1L — Bierhoff, Arch. für klin Chir. von Langenbeck, 1880.

Femme âgée de 78 ans, aliénée. Appendice normal et perméable sur une longueur de 3 centimètres. Puis vient un noyau cancéreux;

dur, gros comme une noix, donnant un suc laiteux épais ; canal anguleux et courbé, très^comprimé. Produits secrétés accumulés à la partie terminale. Il en résulte une dilatation kystique dure et tendue de 2 centimètres de long sur 1 centim. 8 de large, renfermant un liquide grisâtre, muqueux et colloïde.

Obs. Vil. — Thiersch, rapportée par Berger Berliner Min. Woch ., 1892.

Homme de 47 ans ; depuis trois ans et demi tumeur inguinale droite qui est devenue le siège de violentes douleurs et a augmenté de volume. En juillet 1879 évacuation d’un litre de pus. La plaie persiste et se recouvre de bourgeons charnus. Selles régulières ; issue de gaz et de matières fécales par la fistule. Entrée dans la Clinique du professeur Thiersch le 30 mai 1892.

Amaigrissement prononcé. En haut du pli inguinal droit est une tumeur grosse comme le poing, ulcérée, irrégulière: bords de plusieurs centimètres de hauteur ; centre en cratère ; surface ulcéreuse mi-veloutée, mi-grenue. La tumeur suit les mouvements des parois abdominales et les pulsations de l’artère iliaque. Au voisinage, la peau présente des cicatrices, des ulcérations, des fistules. Il s’en écoule un liquide séreux, clair. La pointe d’une sonde introduite dans le trajet rétréci est sentie par la main placée sur la paroi abdominale au-dessus de cette dernière. Ganglions envahis. L’examen d’une parcelle de la tumeur y décèle les conduits glandulaires avec des cavités irrégulières tapissées par des cellules caliciformes. Stroma conjonctif avec des cellules rondes. Il s’agit donc d’un adéno-carcinome intestinal. Gomme il n’y avait pas de signes intestinaux, on a songé à une portion non touchée par les ingesta, l’appendice cœcal. Le siège de la tumeur correspond d’ailleurs à la situation de cet organe.

Opération le 18 juillet. — On circonscrit la tumeur à 1 ou 2 centimètres du bord perceptible : on la sépare du péritoine. Dans le cæcum est une tumeur grosse comme une noix correspondant à l’orifice appendiculaire. Résection de celui-ci ; ablation de la

tumeur, des parois abdominales et des ganglions ; résection de la paroi cœcale envahie. Mort le 19 juillet.

Les pièces présentent un appendice long de 6 centimètres, épais comme le doigt, extrémité libre augmentée de volume. La muqueuse semble une paroi d’abcès et présente quelques éléments néoplasiques : il faut donc admettre l’inflammation et la suppuration de la tumeur.

Obs. IX. — Gilford, The Lancet , 1893. — Sarcome entourant une concrétion de V appendice : Excision du cæcum : Guérison.

Le sarcome, dans ce cas, résultait apparemment d’une appendicite antérieure. On avait porté le diagnostic de tumeur du rein ; maison a trouvé que c’était un sarcome formé autour d’une concrétion fœcale dans l’appendice et qui avait envahi les parties voisines.

La malade, jeune femme mariée, âgée de 27 ans, n’avait jamais fait de maladie sérieuse. Elle souffrait depuis l’âge de 14 ans d’attaques de refroidissement avec pâleur et engourdissement de la jambe droite. Ceci survenait à des intervalles variés et durait de quelques heures à quelques jours, ou même des semaines ; ces symptômes s’accompagnaient de tiraillements dans le membre avec sensation de faiblesse. Elle avait obtenu du soulagement par les frictions et le port d’un bandage ; mais il n’y avait jamais eu d’enflure ou de veines variqueuses. Tout se limitait à la jambe droite; il n’y avait ni souffrance ni même sensibilité, ni gonflement du ventre ou de l’aine. Elle ne se souvient pas avoir eu de frisson, ni de fièvre ; mais son appétit n’était pas très bon ; et ses amies avaient remarqué qu’elle passait d’un état de santé et d’embonpoint à un état de maigreur. Deux fois elle avait dû abandonner de bonnes situations comme domestique, la douleur et la faiblesse de la jambe l’obligeant à marcher avec un bâton. Les symptômes apparaissaient toujours avec les règles et tendaient à disparaître avec elles. Constipée habituellement, elle avait souffert de crises bilieuses depuis son enfance ; mais sans qu’il y ait de relation entre celles-ci et les symptômes précédents. Je l’ai soignée en août 1892, enceinte de huit mois d’un second enfant. Elle se plaignait de

douleurs vives dans la région lombaire et l’hypocondre droit qui ne semblaient avoir aucune relation avec les contractions utérines ; il n'y avait pas de dilatation du col : température 101° F. ; la malade vomissait tout ce qu'elle prenait. Des suppositoires d’un demi-grain de morphine la soulagèrent momentanément ; mais les symptômes reparaissaient une fois l'effet passé. Après trois jours, les douleurs changèrent de caractères et de place. Le travail commença ; la malade fut rapidement délivrée d’un enfant faible de huit mois qui mourut quelques heures après. Les jours suivants les vomissements reparurent : la peau prit une teinte ictérique et le foie dépassa de deux travers de doigt le rebord des fausses côtes. La malade prit cinq grains de calomel qui la purgèrent trois fois. Elle se remit rapidement ; elle prétendit que c'était une de ses attaques ordinaires.

, Mon opinion à cette époque était qu’on avait affaire à des crampes utérines. Mais ensuite le siège de la douleur, la tendance aux vomissements, et les symptômes concomitants signifiaientplutôt une compression du rein droit par l’utérus gravide. L’utérus une fois vide, j’examinai le rein pour confirmer mon diagnostic et je crus qu’il l’était. Le rein droit semblait plus accessible que le gauche; il semblait glisser sous la main ; et pendant l’exploration, la malade accusait des nausées. Je ne la vis plus que le 30 janvier de cette année. La douleur s’était étendue vers l’ombilic et en bas vers l'aine et la cuisse, elle était augmentée par des chocs soudains du corps, comme quand on fait un faux pas sur un tapis ; cela se produisait quelquefois quand elle était assise ou couchée : cette douleur était grave et persistante. La miction était normale ; les urines riches en urate, ne contenant jamais de sang. Pas de nausées, rien du côté de l’intestin ; elle avait maigri depuis son accouchement.

A l’examen de l’abdomen, les muscles étaient trop contractés pour permettre la palpation ; néanmoins, il fut évident qu’il y avait une tumeur dans la région du rein droit. Cet organe paraissait agrandi dans toute sa massé, situé plus bas que d'ordinaire et sa surface nodulaire. Je diagnostiquai un sarcome du rein et crus que la tumeur siégeait au niveau d’un rein préalablement déplacé, suites de la récente grossesse. Cette opinion s’appuyait sur ce fait

que la pression profonde sur un point quelconque de la tumeur réveillait la sensation de nausées, comme le rein sain.

Un examen des urines me fit cependant douter de l’exactitude de ce diagnostic. La malade eut quatre attaques ressemblant à des coliques néphrétiques bénignes : et dans l’une l’urine devint subitement claire et normale, bien que, avant et après, elle fût chargée d’urates. Il y avait des traces d’albumine ; je trouvai aussi des cellules rondes ressemblant à des cellules de pus et des masses sans structure, granuleuses, différentes des urates amorphes qui s’y trouvaient mêlés. Pas d’hématies; température variant de 99° à 101 F. Ces faits, et surtout l’amaigrissement rapide, la connaissance, en outre, qu’une sœur de la malade était morte phtisique, me firent penser à de la tuberculose du rein. D’autre part, aucun symptôme de tuberculose ni dans les poumons, ni dans les trompes de Faloppe, ni ailleurs. Les muscles abdominaux étaient trop coi>- .tracturés pour permettre l’examen sans anesthésie. Il me sembla que c’était un cas où l’on pouvait donner le chloroforme pour éclairer le diagnostic, tout en se préparant à opérer.

Le 15 février, on pratiqua donc l’examen sous chloroforme : on trouva une masse nodulaire, fixée et dure, qui avait son origine dans le rein. Je fis une incision lombaire et trouvai un rein tout à fait sain dans les trois quarts de son étendue ; la tumeur partait du quart inférieur et rengainait. L’incision fut prolongée jusqu’à la crête iliaque, en forme de T ; mais comme la tumeur allait plus bas, je prolongeai de trois pouces et j’éversai au dehors les deux volets de mon incision. Je pus alors m’assurer que la tumeur allait jusqu’au fascia iliaca en dessous, jusqu’au psoas en arrière, à la capsule rénale au-dessus, et à la fin de l’iléon et au cæcum en dedans. Elle fut séparée du rein par décortication, ainsi que de la partie de la capsule ; les adhérences au fascia iliaca furent rompues et la tumeur fut enlevée avec une partie du muscle psoas. Les nerfs cutané externe et iléo-inguinal passaient à travers la tumeur ; quatre pouces de chacun furent réséqués. L’uretère, bien qu'évidemment comprimé, n’était pas envahi; la tumeur et l’intestin furent attirés hors de l’abdomen ; elle fut incisée. Du pus s’échappa et d’abord je crus que c’était une simple induration

inflammatoire. Mais examinée plus attentivement, on reconnut son caractère sarcomateux.

Une ligature fut placée sur le cæcum, l’iléon et le mésentère ; les autres attaches de l’intestin qui y sont incluses furent soigneusement disséquées, jusqu’à ce qu’un pédicule contenant les vaisseaux sanguins seul restât; on plaça dessus une ligature à la soie. La tumeur et la portion de l’intestin située entre les ligatures furent enlevées. L’artère la plus grosse était du calibre de la radiale au poignet. L’extrémité du colon fut examinée, et on en réséqua encore un pouce ; on incisa la moitié de sa circonférence obliquement et l’autre perpendiculairement; la première partie fut suturée par un surjet prenant toutes les tuniques. Un nouveau pouce de l’iléon fut enlevé également et l’extrémité réunie au colon par une suture en surjet au catgut prenant toutes les tuniques. On chercha s’il n’y avait pas de noyaux secondaires ; sauf un nodule dans le psoas, et enlevé avec la tumeur, on ne trouva rien. Lavage péritonéal à l’eau bouillie, drainage avec un tube sortant à l’angle supérieur de l’incision. Suture de la paroi à la soie ; pansement au sel d’alembroth.

L’opération dura deux heures ; la malade était très abattue quand on la ramena à son lit. Des vomissements pénibles survinrent. Elle se plaignait de douleurs inguinales et hypogastriques. Le pansement fut mouillé par de la sérosité péritonéale et du sang. Le troisième jour, nausées, ictère et langue enflammée, puis vomissements légèrement verts. On fit coucher la malade à moitié sur le côté droit, pour éviter la régurgitation de la bile venant du duodénum, ce qui réussit pleinement.

Six mois après l’opération, bonne santé générale; la malade prend de l’embonpoint; les urines sont claires dès six semaines après l’opération ; simples dépôts d’urates. Aucun signe de tumeur nouvelle: on s’aperçoit de l’absence du cæcum à la palpation.

Obs. X. — Letulle et Weinberg, Archives des sciences médicales , 1897.

Autopsie d’une femme phtisique atteinte de salpingite tuberculeuse, morte dans le service du Professeur Gornil, sans adhérences et oblitéré sur toute l’étendue de ses deux derniers centimètres.

Appendice non tuberculeux.

Adénome de l’extrémité libre de l’appendice ; au-dessous d’une oblitération inflammatoire ancienne, cancérisation de l’obstruction cicatricielle et des différentes couches de l’organe.

Examen histologique. — 1° Extrémité terminale. — L’ensemble des coupes portant sur l’extrémité libre et remontant jusqu'à une certaine distance, montre une disposition structurale absolument anormale, ne rappelant en rien la contexture habituelle de l’organe appendiculaire oblitéré. En effet, la masse de l’organe n’est composée que de deux parties : 1° une membrane de revêtement très mince, constituée elle-même par un petit nombre de noyaux allongés et logés dans une gangue conjonctive claire, d’apparence hyalique, parsemée de filaments fibrillaires vivement colorés par l’éosine et comparables à des fils élastiques, mais qui se laissent colorer en violet par l’hématoxiline. Ces filaments forment une sorte de feutrage, au milieu duquel sont des noyaux conjonctifs pâles ; 2° En dedans de cette mince couche lamellaire, la totalité de la coupe est occupée par d’énormes glandes de forme et de dimensions les plus variables, mais toutes volumineuses. Un grand nombre d’entre elles affectent la forme sinueuse, en U ou Y, et toujours dans leurs deux extrémités sont sous-péritonéales. Celles qui sont bien coupées montrent toujours dans leur intérieur, rempli de matière granuleuse, une fente, une lacune irrégulière correspondant à la cavité granulaire.

Toutefois, aucune de ces monstrueuses glandes ne possède une véritable cavité bien formée et complètement vide. Dans les fentes en question, on trouve une substance granuleuse colorée en jaunebrun par le picro-carmin, mélangée à de grosses gouttes hyalines irrégulièrement arrondies, réfringentes à la façon des globules de graisses. Le bord libre de ces cellules n’a pas de plateau. Les noyaux de ces glandes sont nombreux, vivement colorés.

Entre les glandes, le tissu cellulaire est lâche, très mince, richement nucléé. Aucune trace de cellules adipeuses et quelques boyaux épithéliaux, toujours à une certaine distance du péritoine.

Fait important : sur aucune des coupes passant par cette extrémité de l’appendice on ne trouve trace de veinules. Les rares

cavités vasculaires sont constituées par des vaisseaux capillaires, parfois assez larges, mais de parois extrêmement minces. Aucune trace d’évolution carcinomateuse sur ces différentes coupes de l’adénome.

2° Région obstruée et cancéreuse. — La région obstruée et cancéreuse est aussi large que la région sous-jacente non obstruée. La plaque centrale d’obstruction rappelle, de tous points, les cicatrices oblitérantes. Nous allons voir plus loin que le développement du cancer dans la partie obstruée est latéral. La cicatrice centrale est mince et peu étendue ; son aspect est dense et fibroïde ; le tissu fibreux est sillonné par des vaisseaux sanguins peu volumineux, irréguliers, et les alvéoles cancéreux commencent presque aussitôt sur les bords de la cicatrice.

Tout le reste de la plaque cicatricielle est envahi par de riches colonies carcinomateuses. La structure du placard cancéreux est la suivante : deux ou trois lobes d’alvéoles cancéreux séparés par des cloisons conjonctives également infectées, semblent converger vers la cicatrice. La forme des îlots est variée ; ces colonies correspondent les unes avec les autres par des sinuosités : alvéoles carcinomateux typiques.

L’épithélium de ces alvéoles est en général petit, à plusieurs gros noyaux, à protoplasma polymorphe peu abondant. Le tissu fibreux constituant ces abcès est dense, richement nucléé et peu vasculaire.

En quelques points, le tissu fibreux est aréolaire et ses mailles petites sont bourrées de cellules épithéliales petites, qui y forment un réseau carcinomateux. Cette disposition confirme l’impression de la préexistence d’une lésion inflammatoire chronique secondairement infectée par le cancer. Le tissu conjonctif périvasculaire est envahi par des colonies épithéliales.

La partie de la couche cellulo-adipeuse sous-muqueuse qui touche à la musculeuse interne est remarquablement intacte sur les trois quarts de son parcours. Son dernier quart, correspondant aux masses cancéreuses, est, au contraire, fibrosé et paraît rétracté ; la graisse y fait complètement défaut. Les artères et les veines sont modérément épaissies. Du côté correspondant au foyer cancé-

reux central, l’infiltration s’y fait largement. De plus, un grand nombre de faisceaux musculaires, irrégulièrement distribués, contribuent au cloisonnement de cette partie de la couche celluloadipeuse. On arrive à la couche musculaire interne dont la moitié correspondante est largement infiltrée par le carcinome.

Dans sa portion saine, .cette couche musculaire interne n’offre d’autres lésions apparentes qu’un grand nombre de noyaux.

Dans sa région cancérisée, la couche musculaire interne est sillonnée d’alvéoles cancéreuses dont les cellules polygonales, munies d’un ou de plusieurs noyaux, paraissent plus volumineuses qu’au niveau des lésions internes cicatricielles. Les boyaux cancéreux s’enfoncent en tous sens et suivent souvent les régions lymphatiques. La couche musculaire externe est normale dans une de ses moitiés, infiltrée dans l’autre. Les colonies forment de longs et larges boyaux indiscutablement logés dans l’intérieur des gros vaisseaux lymphatiques.

On arrive sur la couche péritonéale, également infectée dans le quart de sa circonférence. Le péritoine lui-même est cancérisé au niveau des colonies sous-séreuses ; mais il ne forme pas de bourgeons saillants à la surface de l’organe.

3° Au dessus de V oblitération cancéreuse. — Aucune trace d’infection cancéreuse dans les différentes couches de l’appendice de cette région non oblitérée.

Obs. XL — Idem, ibid.

Appendice oblitéré dans les deux derniers centimètres de son

extrémité libre, trouvé chez un phtisique, sans tuberculose intestinale :

1° L’obstruction est complète et d’origine inflammatoire ;

2° Toute trace de structure glandulaire normale a disparu, ainsi que le tissu réticulé ;

3° Le cancer est secondaire aux lésions d’appendicite.

1° Parties non cancéreuses. — Le tissu fibreux est plus dense au centre même de la coupe, fibroïde, exempt de graisse. On reconnaît, au milieu de la plaque cicatricielle, une bande fibroïde longi-

tudinale. On ne trouve à ce niveau aucun épithélium, aucune glande.

2° Cancey . — Le cancer occupe presque uniquement la zone cellulo-adipeuse qui correspond à l’ancienne sous-muqueuse sclérosée. Cependant sur les coupes bien orientées on peut reconnaître des travées cancéreuses partant presque exactement de la fente cicatricielle, trace de l’ancienne soudure. A mesure qu’on descend vers la sous-muqueuse, les amas cancéreux deviennent plus vastes, plus irréguliers, voire même kystiques ; tous sont irrégulièrement tapissés par une couche de grosses cellules cylindriques en état de prolifération manifeste. En outre, les fentes lymphatiques du tissu fibreux sont occupées, par places, par des cellules épithéliales monstrueuses, polymorphes et munies de noyaux irréguliers, multiples en voie de prolifération.

La prolifération cancéreuse est latérale dans les couches musculeuses ; le cancer forme une masse comprimant le placard cicatriciel et le refoulant du côté opposé ; les îlots graisseux font presque complètement défaut au niveau de la zone cicatricielle cancérisée que nous venons de décrire.

La couche musculaire interne est normale dans la partie opposée à la zone cancéreuse : au contraire, dans la portion correspondante au cancer, elle est dissociée par les colonies épithéliales, qui s’y infiltrent largement, soit sous forme de cavité pseudo-glandulaires, soit par îlots carcinomateux isolés polymorphes. D’une façon générale, on reconnaît que le plus grand nombre de ces placards néoplasiques sont couchés à peu près parallèlement aux faisceaux musculaires. Quelques cellules cancéreuses s’y montrent énormes et vacuolaires.

La couche musculaire externe, saine d’un côté, est largement infiltrée de l’autre, avec de nombreuses cavités pseudo-glandulaires. Les espaces interstitiels contiennent beaucoup de cellules carcinomateuses.

La couche sous-séreuse normale dans une moitié, est envahie dans l’autre. Les boyaux s’y infiltrent plus on moins parallèlement à la surface, avec, par places, une ou deux cellules énormes. En même temps, le tissu cellulaire sous-séreux s’est enflammé et rempli d’éléments embryonnaires.

La surface du péritoine est intacte.

Le méso est largement infiltré par le néoplasme.

Il semble sur plusieurs coupes que l’on trouve des cellules cancéreuses à l’intérieur c(e quelques vésicules ; cependant pas de thrombose.

3° Au-dessus de V oblitération. — Signes d’appendicite subaiguë ; de plus, les couches sous-séreuses et musculeuses contiennent des colonies cancéreuses ascendantes qui dépassent le foyer du cancer originel.

Obs. XII. — 1d., Bulletin de la Société Anat., 1900.

Enfant de 12 ans et demi, opéré par Jalaguier. Il a souffert de colite muco-membraneuse depuis l’enfance. Indigestions fréquentes.

Première crise d’appendicite (méconnue) en août 1897. Depuis lors, une légère sensibilité au niveau du point de Mac-Burney a persisté, la santé générale est bonne.

Le 15 janvier 1898 éclate une crise d’appendicite aiguë, avec un ou deux vomissements. A l’examen fait le quatrième jour de la crise, on trouve un plastron cœcal large comme la moitié de la paume de la main. Résolution complète vers le dixième jour. A ce moment on sent l’appendice gros comme le pouce et très dur. L’enfant est mis à la diète et va bien jusqu’au 1er mars. Ce jour-là, rechute légère ; ni fièvre ni vomissement. On trouve de nouveau un petit plastron englobant l’appendice.

L'enfant est mis de nouveau à la diète absolue.

La crise est terminée le 10 mars.

Opération le 28 mars. L’appendice est trouvé adhérent à l’éliploon et à la fosse iliaque entre le cæcum et l’arcade. Il est long de 4 centimètres.

Son extrémité libre est dilatée sur une hauteur de 18 millimètres. Dans la portion dilatée on a trouvé, nageant au milieu du pus, un calcul stercoral de 11 milimètres sur 5. Au-dessus de cette dilatation, l'appendice est rétréci et n’a que 11 millimètres d’épais¬

seur.

Examen microscopique. — 1° Extrémité dilatée de V appendice.— Poussée aiguë ulcéreuse, développée sur une appendicite chronique ; péri-appendicite.

L’épithélium de revêtement est intact partout, sauf au niveau des ulcérations de la muqueuse. Les glandes de Lieberkhün, souvent bifurquées, sont écartées les unes des autres par l’infiltration inflammatoire du chorion. La muscularis mucosœ est dissociée par des leucocytes : on trouve de petites bandes musculaires, très rares, à la surface de quelques follicules lymphatiques. Ceux-ci sont très nombreux et très gros ; entre eux se trouvent de gros placards imflammatoires.

A un faible grossissement, la plupart des follicules lymphatiques restent, au contraire, très claires; les placards inflammatoires sont foncés (colloration a l’hématéine). Quelques follicules lymphatiques sont opaques à la périphérie, indiquant une infiltration leucocytique. Au niveau des ulcérations, les follicules lymphatiques sont très enflammés, gorgés de leucocytes, ramollis. Toutes les voies lymphatiques de l’appendice sont farcies de globules blancs. La sousmuqueuse est épaissie avec des faisceaux de fibres musculaires lisses. -

La couche sous-péritonéale et le péritoine sont sclérosés. Sur le bord libre de l’appendice se trouvent des adhérences anciennes très vasculaires. La cavité appendiculaire contient de nombreux leucocytes.

2° Portion sténosée et cancérisée. — A l’œil nu l’appendice paraît oblitéré ; à l’examen microscopique on trouve cependant une fente linéaire, excentrique et tapissée de la muqueuse appendiculaire. A un faible grossissement, cette sténose est causée par un épaississement latéral de la sous-muqueuse, infiltrée d’ilots cancéreux. La disposition de ces îlots est caractéristique : l’épithélium de la cavité appendiculaire est intact ; celui des glandes de même. Elles sont dissociées par des éléments inflammatoires, et en quelques points par des foyers épithéliomateux qui viennent parfois faire saillie jusqu’au niveau de l’épithélium de revêtement.

La muscularis mucosœ a presque complètement disparu, dissociée par des placards épithéliomateux. Les follicules lymphatiques sont

tassés du côté de la fente opposée à l’infiltration épithéliomateuse. Ils sont nombreux, clairs, séparés entre eux par des placards fibreux, indice d’un ancien processus inflammatoire chronique périfolliculaire. La sous-muqueuse est très épaissie, et privée de pelotons adipeux. Dans cette couche, il est facile d’étudier les éléments épithéliomateux ; ils se présentent soit sous forme de cordons courts, d’épaisseur inégale, s’anastomosant les uns aux autres, soit sous forme d’amas irréguliers. Parfois très rapprochés les uns des autres ; toujours séparés par des travées conjonctives très minces, sans vaisseaux.

Les cellules cancéreuses sont petites, tassées les unes contre les autres, ce qui rend difficile l’étude de leur protoplasma qui est clair : le diamètre moyen de ces cellules est de 11 à 12 f*. Les noyaux présentent ceci d’intéressant que presque tous offrent le même aspect et les mêmes dimensions (5 fx) ; ils sont arrondis ; l’hématéine colore en violet foncé leur contour et les petites granulations chromatiques qu’ils contiennent Les couches musculaires sont très épaissies, non par hypertrophie, mais par dissociation des faisceaux musculaires par des bandes conjonctives.

A la limite interne de la couche musculaire interne, aussi bien dans son épaisseur même que dans la partie tout à fait interne, de très grands foyers épithéliomateux dont les limites sont plus diffuses que celles des foyers cancéreux de la sous-muqueuse.

La couche sous-péritonéale est sclérosée, avec de nombreux foyers cancéreux. Les vaisseaux de la sous-séreuse sont très dilatés et gorgés de globules rouges. Le méso est épaissi, avec des foyers cancéreux.

Obs. XIII. — Idem., Ibid.

Trouvaille d’autopsie, chez un tuberculeux mort à l’hôpital Boucicault : appendice oblitéré dans son quart inférieur ; cette portion de l’organe était déformée, arrondie, dure, de la grosseur d’un gros noyau de cerise.

Examen microscopique. — 1° Portion restée perméable : Appendicite chronique. — L’épithélium de revêtement et celui des glandes de Lieberkhün a disparu complètement par altération cadavérique.

Le chorion de la muqueuse est légèrement épaissi ; la muscularis mucosœ est très reconnaissable ; les follicules lymphatiques sont assez nombreux ; quelques-uns aplatis et étalés parallèlement à la muscularis mucosœ. Tous sont entourés par des bandes épaisses de tissu conjonctif scléreux. La sous-muqueuse est sclérosée, surtout dans la région périfolliculaire. La partie moyenne de la sousmuqueuse est riche par place en pelotons adipeux. Les couches musculaires sont à peu près intactes ; la couche sous-péritonéale est sclérosée.

2° Extrémité oblitérée de V appendice : complètement cancérisée. — A un faible grossissement on ne retrouve presque plus les couches constitutives. Dans un point, vers le méso, on reconnaît la couche musculaire externe, pauvre en noyaux ; elle ne garde son aspect normal que sur une très petite étendue de sa circonférence. En dehors de ce point, elle est complètement dissociée par des foyers épithéliomateux.

Sur une coupe transversale, on voit de Très nombreux petits foyers épithéliomateux et deux énormes blocs cancéreux, l’un vers la périphérie de l’organe, l'autre près de la zone centrale. Le foyer périphérique semble s’être développé entre les deux couches musculaires ; l’interne est refoulée vers le centre et dissociée par des placards épithéliomateux anastomosés entre eux. Le deuxième bloc cancéreux se rapproche en un point de la partie de la couche musculaire externe restée intacte. Il est constitué par des amas épithéliomateux séparés par de petites travées conjonctives. A la périphérie on voit une veine très musclée, qui dépend de la sous-muqueuse.

Des cellules cancéreuses colorées au picro-carmin ressemblent aux cellules de l’observation précédente : très petites : 12 [x ; à protoplasma très clair et à noyaux arrondis rarement multiples de 5 à 6 fi de diamètre.

übs. XIV, MossÉ et Daunic. — Bulletin de la Soc. anat., 1897.

Trouvaille d’autopsie, chez une femme de 50 ans, entrée pour asystolie et morte deux jours après son entrée : Aucun signe révélateur pendant son séjour.

CLAUDE

Autopsie le 30 avril. — Le cœur, les poumons, les reins et la rate présentent les lésions banales des cardiopathies avancées ; aucune trace de production cancéreuse dans ces organes ; il en est de même de la surface cutanée, du péritoine, des organes génitaux et de l'intestin. Le cæcum est d’un volume normal ; il est aisément décollé de la fosse iliaque, malgré quelques légères adhérences péritonéales. Sa constitution est normale ; la muqueuse ne présente pas d’altération ou de traces d’inflammation aiguë ou chronique.

L’appendice occupe sa situation ordinaire, dirigé de haut en bas et de dehors en dedans ; il flotte librement dans la cavité péritonéale, engainé entièrement dans un méso chargé de graisse.

Diminué dans sa longueur, qui mesure 4 centimètres, il est très augmenté dans son épaisseur; sa circonférence, au point maximum, est de 45 millimètres; il se présente sous la forme d’un cylindre du volume d’une datte, renflé en massue à la partie terminale ou libre. Sa consistance est ferme, sa surface lisse et régulière, sauf en un point où l’on aperçoit une petite élevure formée par du tissu fibreux (l’examen histologique montre un simple épaississement du péritoine).

Sur une section transversale, à l’œil nu, il est aisé de reconnaître, à la partie externe, les tuniques musculaires recouvrant à la façon d’un manchon une masse dure, de consistance ligneuse. Au centre, on aperçoit un fort pertuis siégeant au milieu de la tumeur : c’est la lumière de l’appendice fort rétréci, mais néanmoins respectée. Au niveau de la valvule de Gerlach, le canal appendiculaire mesure 2 millimètres de diamètre ; il s'ouvre librement dans le cæcum ; en ce point, la tumeur se termine en cône arrondi et ne pénètre pas dans le cæcum. C’est donc une tumeur absolument cantonnée dans l’appendice au sein duquel elle a pris naissance.

Examen histologique. — Examinée en deux points différents : partie moyenne et extrémité libre, la tumeur présente sur les coupes histologiques le même aspect, à quelques légères différences près.

En dehors, les tuniques musculaires sont normales dans toute leur étendue ; néanmoins, sur quelques coupes (partie terminale), on voit que ces tuniques sont dissociées par des éléments épithélio-

mateux siégeant dans leurs interstices où ils forment de petits îlots. Le feuillet péritonéal ne paraît pas avoir été atteint.

Au centre, on aperçoit la lumière de l’appendice très réduite, presque méconnaissable. Tout autour apparaît la tumeur. Dans le voisinage du canal central, on retrouve des vestiges de la muqueuse et quelques glandes de Lieberkhün. Celles-ci ont en grande partie subi la transformation épithéliomateuse, et ce sont elles qui, bien probablement, ont été le point de départ du néoplasme ; enfin on voit, de distance en distance, quelques follicules clos.

Sur toute l’étendue des coupes on aperçoit le tissu néoformé. Celui-ci présente en certains points l’aspect de Tépithélioma cylin drique ; en d’autres, il a subi la transformation cancéreuse ; il est devenu métatypique En ces points, il est constitué par des traînées de tissu conjonctif formant des alvéoles, dans lesquels on voit des amas de cellules polymorphes et épithélioïdes. Sur certaines coupes enfin, on remarque une disposition intéressante : les glandes de Lieberkhün transformées en boyaux d’épithélioma ont conservé leur disposition normale. Comme détails secondaires, nous pouvons signaler la présence de vaisseaux volumineux et l’épaississement du péritoine en un point où il a formé une véritable callosité constituée par du tissu fibreux.

Cet examen histologique, joint à l’absence complète de noyaux cancéreux dans le cæcum, les ganglions et les autres viscères, permet d’affirmer que l’on est bien en présence d’un épithélioma primitif de l’appendice.

Obs. XV. — J.-H. Wright. — Boston medical and surgical

Journal , 1898.

Trouvaille d’autopsie. — Le cas était celui d’une péritonite généralisée de cause obscure : l’autopsie ne réussit pas à me révéler le point de départ de l’infection ; l’appendice avait quelques adhérences, mais aucune preuve certaine de perforation. L’appendice est inclus et débité ; le résultat de l’examen est la découverte d’un petit carcinome primitif du sommet de l’organe ; juste à la jonction

avec la paroi de l’intestin, on voyait une perforation qui, sans doute, fut la cause de la péritonite : la structure de la tumeur est fine et les couches musculaires infiltrées.

Obs. XVI. — Rolleston. — The Lancet, 1900.

Femme âgée de 26 ans, entre à Saint-Georges-Hôpital, le 26 mars 1900, dans le service du Dr Penrose, pour une quatrième attaque d’appendicite, la première étant survenue en janvier 1899. Le 27 mars 1900, le lendemain de son entrée, l’appendice fut enlevé par M. Scheid. Il y avait une petite adhérence péritonéale unissant la pointe de l’àppendice à la face postérieure de l’utérus. Pas de ganglions ou tout autre chose pouvant faire songer à une tumeur ne fut découvert pendant l’opération. Quand on ouvrit l’appendice, une masse globulaire, un peu plus grosse qu’une bille, fut trouvée près du sommet. Caséeuse en apparence, elle suggérait l’idée de tuberculose. t

La malade guérit de l’opération : mais vers le milieu d’avril, elle eut une température irrégulière, avec de la douleur dans le côté gauche de l’abdomen. Tout se calma, et elle entra à l’hôpital des convalescents en mai. Récemment, le 17 juin, M. Scheid me dit que la malade maigrissait et perdait ses forces et qu’il était possible que des noyaux secondaires se développassent dans l’abdomen. L’appendice me fut envoyé pour l’examen microscopique et un rapport.

Examen histologique. — L’examen microscopique montre d’une façon inattendue que l’appendice était le siège d’un carcinome primaire à cellules sphéroïdales à sa première période. La tumeur était limitée à la muqueuse ; mais sa structure en ce point était exactement la même que dans les autres parties de l’appendice, qui était largement infiltré dans les couches musculaires : l’infiltration s’étendait presque jusqu’au revêtement péritonéal.

Ce fait que la tumeur était très développée dans la muqueuse, qu’on pouvait la suivre dans la couche musculaire et qu’il n’y avait pas de noyau à la surface du péritoine, démontrait que la tumeur était d’origine appendiculaire et non secondaire, non plus qu’implantée sur le péritoine ou résultant d’une embolie.

Obs. XVII. - Elis. Hurdon, Johns Hopskins Hospital Bulletin, 1900. — Carcinome primitif de Y appendice.

Mme G. . . , âgée de 24 ans, mariée depuis neuf ans : deux enfants ; le plus âgé à 8 ans, le plus jeune 3 ans ; deux fausses couches, la première il y a six ans, la deuxième en août 1898. L’histoire de sa famille ne présente rien d’intéressant, à l’exception d’un frère mort à 18 ans, à la suite d’une amputation de la jambe pour cancer.

La malade a toujours joui d’une excellente santé, jusqu’à la naissance de son premier enfant. A des intervalles différents, dans la suite, elle ressentit des douleurs dans les parties basses de l’abdomen et dans le dos ; la douleur est décrite par la malade comme tiraillante ; elle était plus forte avant et après ses règles. Ces temps derniers, la malade fit une chute; depuis, la douleur qui était d’abord limitée au bassin, devint plus marquée et plus haute, dans la fosse iliaque droite : à ce moment apparurent également des tiraillements dans la région lombaire droite. Ceci fut mis sur le compte d’un rein flottant, dont on constata l'existenee ; elle avait parfois des nausées et des vomissements.

A la palpation, on trouvait l’abdomen résistant ; aucune souplesse dans l’une et l’autre fosse iliaque ; le rein droit était palpable et légèrement mobile; le toucher bi-inanuel montra un utérus en rétroflexion accentuée ; sa mobilité était restreinte. Un nouvel examen ne donna rien de plus.

Opération par M. le Dr Kelly, le 21 février 1899. — Libération des adhérences dans le petit bassin ; suspension de l’utérus et ablation de l’appendice.

L’utérus est trouvé rétrofléchi et retenu en bas par quelques adhérences, plus fortes à droite qu’à gauche ; à part ces adhérences, les trompes étaient parfaitement normales, et on ne vit pas d’abord la cause de cette péritonite pelvienne adhésive, jusqu’à ce qu’on trouva l’appendice plongeant dans le bassin, au-dessus du ligament infundibulo-pelvien droit et enveloppé d'adhérences vasculaires * épaisses. Le méso était diminué et forçait le tiers externe de l’ap-

pendice à se fléchir sur sa portion interne; au point de flexion, il semblait y avoir un corps étranger dans le canal. L’appendice fut amputé près du cæcum ; l’utérus et les trompes débarrassées des adhérences et l’utérus suspendu. L’abdomen fut refermé par les procédés ordinaires.

La malade guérit et fut renvoyée le 16 mars. Dàns une lettre écrite en décembre 1899, elle constate qu elle a gagné 23 livres et que sa santé générale est excellente ; elle souffre cependant d’un certain malaise dans la région lombaire droite, malaise dû au rein flottant.

Rapport pathologique: L'appendice est long de 10 centimètres ; à la jonction du tiers externe et du tiers moyen, il est légèrement fléchi et retenu dans cette position par de légères adhérences ; la portion proximale est normale ; mais la portion en dehors de la flexion est renflée d’un diamètre de 12 millimètres ; elle contient une concrétion molle, de la grosseur et de la forme d’un noyau de datte ; les parois sont en ce point amincies, ne dépassant pas 1 millimètre ; la surface interne est unie. Entre la portion élargie et la portion interne normale, est une portion intermédiaire de 1,5 centimètre, de consistance dure. Avant l’ablation on supposait qu’il y avait là une concrétion ; mais après une section transversale, on vit que la lumière était oblitérée par un renflement oval, qui ne laissait plus qu’une fente en forme de croissant.

La surface de section présente un aspect blanchâtre, en partie homogène et en partie finement strié ; elle est enveloppée par la couche musculaire, dans laquelle son bord externe s’enfonce un peu.

Examen histologique. — Une section transversale au niveau de la tumeur, montre toutes les couches plus ou moins infiltrées de cellules épithéliales, sous forme de nids ou de cylindres. Les couches musculaires ne sont pas épaisses, et les cellules épithéliales, qui ici sont disposées en cordes minces, remplissent le tissu conjonctif interstitiel : tandis que les masses musculaires ne sont pas envahies. La prolifération épithéliale est très évidente dans la muqueuse et la sous-muqueuse, qui sont épaissies et forment une saillie arrondie qui empiète sur le canal central.

Les cellules, en ce point, sont disposées en masses ovales, ou irrégulièrement, ou en colonnes parallèles, composées de trois, quatre rangées de cellules, quelquefois plus. Le stroma intermédiaire est très peu développé ; et les masses épithéliales se touchent, parfois. Au centre de la colonne des cellules se trouve un canal étroit, et parfois vaguement visible ; dans les masses plus étendues, les cellules semblent être disposées en petits cercles ; elles présentent parfois une petite cavité centrale. Descendant au-dessous de la surface de la muqueuse, quelques glandes de Liberkhün normales ; d’autres sont disposées çà et là entre les amas cancéreux, et montrent une prolifération à son début et un changement de cellules épithéliales ; elles sont en train de subir les premières transformations carcinomateuses. L’épithélium de la muqueuse n’a pas pris part à la formation de la tumeur et reste intact, bien que là ou la tumeur empiète sur le canal, les cellules soient aplaties.

La muqueuse bordant le côté opposé du canal est diminuée d'épaisseur; et ses glandes s’étendent moins profondément ; elles sont moins nombreuses ; mais leurs cellules épithéliales ne montrent aucune tendance à proliférer. Les follicules clos (lymph nod) ont disparu ; la sous-muqueuse est peu développée ; les couches musculaires, circulaire et longitudinale sont de peu d’épaisseur. A un plus fort grossissement, les cellules de la tumeur semblentuniformes; la couche périphérique des amas est formée de cellules cylindriques basses ; les centrales sont ovales ; les petites cavités centrales de ces amas sont bordés de cellules cylindriques, basses. Les noyaux des cellules sont ovales et sphériques, vésiculaires ; leur chromatine est finement granuleuse ; il y a cependant des grosses cellules contenant des noyaux hyperchromatiques, avec des taches sombres, grossièrement granuleux ; les figures de division des cellules sont nombreuses.

L’invasion des couches musculaires et péritonéales s’associe à peu de réaction inflammatoire ; et les couches muqueuse et sousmuqueuse montrent une infiltration leucocytaire marquée. On peut remarquer qu’un nombre considérable de cellules infiltrantes sont éosinophiles.

Dans le segment supérieur de l’appendice, c’est-à-dire dans la

partie la plus éloignée de Fimplantation, la tumeur a pénétré toutes les couches s’étendant jusqu’au péritoine, qui contient, lui aussi, plusieurs gros amas de cellules rondes ou ovales ; mais le segment inférieur a apparemment été envahi au niveau de la tunique musculaire circulaire où quelques cordons de cellules épithéliales courent tout autour, parallèlement aux fibres musculaires.

Les différentes couches de l’extrémité de l’appendice, bien que amincies, conservent leurs proportions normales. La surface interne est lisse et unie, et sa bordure épithéliale intacte ; les glandes peu nombreuses et peu profondes, normales ; le stroma peu développé ; les follicules lymphatiques atrophiés et largement séparés les uns des autres.

La moitié cœcale est normale en tous points.

Obs. XV1I1. — Giscard, thèse de Toulouse, 1900.

Homme, 37 ans, conducteur de tramwavs. Rien d’intéressant dans ses antécédents héréditaires ou personnels. Il y a cependant à noter chez lui un peu de constipation, suivie de quelques poussées d'entérocolite pseudo-membraneuse.

Au mois de mars 1898, première poussée d’appendicite avec point de côté douloureux sur la ligne de Mac-Burney ; vomissements, constipation et empâtement de la fosse iliaque droite. Les phénomènes aigus se calment rapidement ; le malade peut reprendre son travail, mais continue à souffrir de son entérocolite et expûlse constamment des glaires et des fausses membranes.

Au mois d’octobre de la même année, nouvelle poussée aiguë d’appendicite: vomissements, constipation, point de Mac-Burney. Il entre alors à l’hôpital : son état général est très bon : pouls 80-90, bien battu. Il passe quatre jours en observation lorsque, subitement, il est pris de phénomènes généraux graves, avec une température plus élevée ; le pouls monte subitement à 120 ; le ventre est douloureux sur toute sa surface ; les vomissements sont bilieux et fréquents ; le fàcies se grippe. Ces accidents survenant pendant la visite du samedi matin, il est amené à la salle d’opération et M. Jaunel intervient d’urgence.

Dans la fosse iliaque droite, on sent, malgré la résistance musculaire, une tumeur très aplatie, irrégulière, quasi granuleuse, comparable à la sensation donnée par la palpation de l’épiploon dans les vieilles épiplocèles adhérentes. Sur cette induration latérale, on fait l’incision parallèle à l’arcade fémorale et à cheval à peu près par l’épine iliaque supérieure, à deux centimètres audessus du cordon.

Incision de la paroi, couche par couche ; on ouvre le péritoine pariétal, et l’on tombe sur un tablier épiploïque enflammé et recouvrant les organes de la fosse iliaque ; au-dessous, du pus. Les anses intestinales voisines sont couvertes d’arborescences vasculaires de péritonite en voie de progression. L’appendice se trouve en situation normale, en arrière et en dedans du cæcum ; on l’incise. Aucun autre incident opératoire que la déchirure de la tunique séreuse d’une autre anse intestinale qui est suturée.

Les suites de l’intervention sont fort simples, et le malade guérit sans aucune complication. Il a été revu depuis, fort bien portant, avec seulement un peu d’éventration de la cicatrice.

L’examen de l’appendice permet de constater que son volume équivaut à celui d’un crayon ordinaire. La cavité est obstruée vers le milieu de l’organe. Si on l’incise sur un stylet enfoncé dans la cavité restée perméable, on voit que le point sur lequel porte le rétrécissement semble constitué par un épaississement cicatriciel de la paroi de l’appendice : au-dessous, cavité close remplie de pus.

Examen histologique pratiqué par M le professeur Rispal. — Vues à un faible grossissement, la plupart des coupes montrent un certain degré de rétrécissement de la cavité appendiculaire, sans qu’en aucun point il n’existe une oblitération complète. La muqueuse présente, sur toute sa hauteur, des signes de catarrhe desquamatif ; dans la lumière centrale, exsudât formé de mucus, leucocytes et cellules épithéliales cylindriques desquamées.

Les follicules lymphatiques, dans l’épaisseur de la muqueuse, sont tuméfiés et enflammés, mais sans trace de nécrose.

Les glandes présentent un développement considérable de leur cul-de-sac ; le tissu interstitiel entre elles semble atteint d’inflam-

mation chronique. Les tuniques séreuses et musculeuses semblent intactes.

Sur un point particulier de la hauteur de cet appendice, l’aspect des coupes histologiques est très différent : à côté des lésions d’inflammation chronique décrites plus haut, on voit un refoulement de la couche glandulaire vers la lumière centrale par une production néoplasique située entre la face profonde de la couche glandulaire et la tunique musculaire. Cette masse occupe environ la moitié de la circonférence de l’appendice et fait une notable saillie en dedans vers la cavité centrale, en dehors vers la périphérie. Cette production néoplasique est constituée par un stroma de tissu conjonctif adulte, assez dense, creusé de cavités alvéolaires, arrondies ou ovalaires, contenant des boyaux épithéliaux pleins, formés de cellules épithéliales cubiques ou polyédriques, serrées les unes contre les autres. Cette prolifération épithéliale semble émaner de la partie profonde des culs-de-sac glandulaires, dont l’irritation a donné lieu par degrés progressifs à une formation d’abord adénomateuse dans les couches superficielles 'et à un véritable épithélioma alvéolaire cylindrique dans la profondeur.

Obs. XIX. — Pauchet, Gazette mèd. de Picardie : mai 1900. — Épithélioma kystique de l’appendice cœcal. ~ Torsion du pédicule et accidents péritonitiques. - Laparotomie. — Extirpation de la tumeur ; ses caractères histologiques.

11 s’agit d’une femme de 63 ans, dont le passé abdominal est absolument muet. Prise depuis treize jours de douleurs abdominopelviennes et quelques jours plus tard de vomissements bilieux ; cette femme appelle notre confrère, le Dr Devillepoy, qui l’envoie à l'Hôtel-Dieu avec le diagnostic d’appendicite.

Le 1er septembre 1899, je vois cette femme, dont l’état général est relativement bon. Pouls à 100 ; température 38°8. Le palper révèle dans la fosse iliaque droite une masse douloureuse qui pourrait faire penser à une collection péricœcale* La contracture reflexe des muscles abdominaux rend l’exploration difficile.

La malade est éthérisée. Grâce à la résolution musculaire, je

perçois une masse très nette, arrondie, qui me fait penser à un kyste ovarique et pédicule tordu.

A l’ouverture du ventre, on voit les anses intestinales vascularisées, couvertes de couennes péritonitiques. Au-dessous, la tumeur se présente ovoïde, reliée à la base du cæcum par un pédicule franchement tordu ; son volume est supérieur à celui du poing. Après avoir libéré les adhérences, je lie le pédicule au ras du cæcum et je l’engloutis sous une suture en cordon de bourse. Guérison régulière en quinze jours. La malade quitte l’Hôtel-Dieu au bout de trois semaines.

La pièce est constituée par un sac peu épais, surtout à son centre, poche dure, fibreuse, à paroi externe lisse, sauf les traces des adhérences rompues. La surface interne est encroûtée de sels calcaires qui rappellent l’aspect de vieilles ectasies aortiques athéromateuses. Elle mesure 10 centimètres dans son grand diamètre et 6 suivant le petit. La poche contient une masse gélatineuse, colloïde, opalescente, diffluente, semblable à de la gélatine.

L'examen histo-chimique de ce contenu a été fait par M. Moynier de Villepoix. Notre collègue a trouvé des cristaux de cholestérine, de la mucine presque en totalité, des acides gras, des cellules épithéliales sans caractères et des granulations graisseuses.

L’examen histologique a été fait par mon ami le Dr Meslay, chef

du laboratoire du Dr Letulle. Quatre séries de coupes ont été faites :

l’une au point de communication avec le cæcum, la seconde à la