TILL. — SYMPTOMES GÉNÉRAUX

1° Cachexie. — Dès que l’ictère a apparu, on voit s’ims- {aller, un amaigrissement qui progresse d’une façon nota-

ZAR pe

ble. La cachexie fait de rapides pr ogr ès à tel point que le malade succombe au bout de quelques mois. L’issue fatale ‘se produit entre 2 et 6 mois, ïl ee rare que le malade ‘dépasse 8 mois.

2° T'empérature. — Lie cancer des voies biliaires ne s’accompagne pas comme le ‘cancer de la tête du pancréas d’hypothermie. La ternpérature ‘paraît être le plus souvent normale, parfois cependant la fièvre se déclare. On s’est demandé si cette dernière n’était pas fonction d’une infection toujours possible.

Etienne à rapporté un cas de cancer du cystique ayant évolué sous une forme pyoseptique, mais ici le cholédoque Ctait oblitéré par un ascaris qui a été sans doute l’agent de l’infection, Leclere a également rapporté le cas d’un cancer des voies biliaires avec angiocholite d’où température élevée à grandes oscillations allant de 37° à 40°. D'ailleurs, on.conçcoit aisément que l’infection puisse se produire. On sait que la bile empêche l’infection des voies biliaires moins par ses propriétés antiseptiques que par: son acticn mécanique de balayage continuel. Or, par suite de son siège, le cancer des voies biliaires devient un obstacle au libre écoulement de la. bile qui s’accumule em amont et l’on conçoit que les micro-organismes qui pullulent dans l’intestin puissent remonter le long des voies’ que ne draine plus da bile et produire ainisi des infecticns secondaires. | > Cependant Bernheïm et Simon ont observé un cas de cancer des voies biliaires avec fièvre intermittente à type quotidien! sans qu’il y ait eu ni Mthiase bihiare, mi amgiocholite suppurée, ni péritonite du voisinage. . Certains auteurs pensent que seule la rétention biliaire reut s’accompagner de fièvre et Dieulafoy a écrit: € Chez

Parmi tous les symptômes que nous venons de décrire, aucun m'est pathognomonique. Nous pouvons les rencontrer dans différentes affections n’ayant rien de commun avec le cancer des voies biliaires. Auisisi importe-t-1l de rechercher quelles sont les maladies les plus fréquentes qui présentent des symptômes semblables et comment on peut parvenir à étayer un diagnostic. | :

Or, nous avons déjà indiqué que le premier et principal symptôme, celui qui donne l’alarme au malade et l’engage à cersulter, est l’ictère. C’est donc avec toutes les affectons qui présentent aussi ce symptôme que nous AVODE à faire le diagnostic différentiel.

Nous éliminerons d’abord l’ictère émotif, l’ictère infec- {eux bénin et l’ictère syphilitique de même que l’ictère que l’on voit apparaître au cours de certaines maladies infectieuses qui présentent par ailleurs une symptomatologie assez caractéristique pour que le diagnostic ait déjà été posé. L’ictère catarrhal prolongé sera aussi éliminé, cependant on se rappellera que ses symptômes et sa durée contribuent parfois à rendre le diagnostic hésitant.

Et, en présence d’un malade qui vient consulter pour une € jaunisse », nous nous rappelleronis que ce symptôme peut s’observer le plus fréquemment.

1° Dans certaines affections hépatiques comme la cir-

a LE TG rhose de Hanot Méntienons anssi le cancer de la vésicule biliaire, quoique l’ietère soit ici plus rare.

2° Dans toutes les affections qui jrodnisent une sténose des Canaux biliaires et conséeutivement tre rétention de la bile. Or, Ja cause de cette stériose peut être dans le camal lui-même qui est alors chlitéré où en dehors de ce camal qui se trouve plus ou moins comprimé. Ainsi nous pouvers établir le-tableau suivant des causes de sténiose des canaux biliaires : |

. Cause { Calcul. Gas, de beaucoup, le plus fréquent.

intra -canalieulaire ? Corps étranger : ascaris (très rare).

{ Adénopathie des ganglions du voisinage.

Cause Kyste hydatique de la face inférieure du foie. extra canaliculaire ) Cancer de l’ampoule de Vater. Cancer de la tête du pancréas et pancréatites.

Quant au cancer des voies bihaires il a poux siège la paroi même du canal et il y reste limité (virele, tube), on bien il fait saillie dans la lumière du canal -(tumieur, éancer villeux). ;

Telles sont’les différentes maladies qui ont des SyMptômies eemmuns avec le cancer primitif des canaux biliaires; tentons un essai de diagnostie. à

1° Maladie de Hanot. — Ictère progressif, très foncé avec hépatomégalie sont deux symptômes que mous. retrouvons dans les deux affections. Mais ici L’hépatomégalie est très marquée et elle est accompagnée d’une splénoméaahie caractéristique et constante.

. Les urines dans les deux cas sont riches en pigments biliaines, mais, symptôme important, les fèces ne sont pas décelryfes dans la cirrhose de Hanot, tandis que la déco-

loration est la règle pour tous les cas d’ictère par rétention, que cette décoloraltion soit continue où intermittente selon que la cause de la sténose forme un obstacle permanent où passager au cours de la baie. |

L’ascite que l’on peut observer dans le cas de cancer des canaux biliaires, fait défaut dans la maladie de Hamot.

Enfin, l’évolution de la maladie elle-même éitrera en ligne de compte: la maladie de Hamot a une évolution beancoup plus lente que le cancer des voies biliaires. Dans le premier cas, on peut escompter une survie de plusieurs années et nous avons vu, au contraire, que les progrès d’une cachexie rapide emportaient en quelques mois le malade atteint de néoplaisme des voies biliaires.

29 Cancer de la vésicule biliaire. — Nons ne faisons que à le mentionner car l’ictère est ici moins accusé, surtout si le cancer demeure limité à la vésicule et n’envahit pas le cystique et le confluent. |

La vésicule est sentie à travers la paroï abdominale

sous l’aspect d’une masse dure, irréguhère et douloureuse. Le cancer de la vésicule est plus fréquent chez la femme que chez l’homme et l’on sait, d'autre part, que la lithiase biliaire s’observe aussi plus souvent chez la femme.

3 Lithiase bihiaire. — C’est souvent avec cette dernière affection que se posera la question: cancer ou calcul?

Les anammestiques peuvent parfois fournir certains renseignements. Le sujet a-t-il eu déjà des crises de coliques hépatiques s’irradiant vers l'épaule droite? Ces crises ont-elles été suivies d’ictère et lè malade al, dans, les jours suivaints, constaté la présence d’un ou plusieurs calculs dans ses selles? Cependant la douleur me suffit :

— 31 = pas à elle seule pour trancher le d'agnostie; car, nous . AVES VU que ce symptôme peut exister aussi bien dans l’une que dans l’autre affection, Bien mieux, dans le cas «le cancer la douleur se présente parfois avec le type de crise de lithiase. Pour différencier les / deux affections, Lancereaux donne le caractère suivant: lorsque la douleur existe dans le cancer des caf maux biliaires, elle est d'ordinaire consécutive à l’ictère tandis que, dans Ta lithiase, l’ictère apparaît après la doulear. L’explication est la suivante: dans la lithiase, la douleur est provoquée par la migration du calenk qui s’arrêtant en un point du tractus biliaire produit en amont la rétention de la bile et l’ictère consécutif. |

Dans le cancer, la tumeur forme d'abord obstacle à la bile, d’où rétention et ictère. À ce moment, les canaux biliaires se contractent pour expulser la bile ainsi arrêtée, d’où douleur. Cette distinction est bien théorique ct, dans nos deux observations où l’ictère a été consécutif à la douleur, il s'agissait cependant de cançer

Un caractère plus important est fourni par l’état de la vésicule. Nous avons déjà suffisamment insisté sur la loi de Courvoisier-Terrier pour ne point y revenir ici. Disons que ce symptôme chtis un important élément de diagnostic.

Hayem donne encore le symptôme différentiel suivant tiré de l’analyse du sue gastrique: il y aurait hyperchlorhydrie dans la cholélithiase simple et hypopepsie dans le career. |

On a pensé aussi à utiliser la dispraphie: Malheureusement, la cholestérine est perméable aux rayons X et les calculs ne sont décelés que s’ils sont recouverts de dépôts calcaires. Ajoutons que l’évolution-des deux affections. est encore ici bien différente et que dans les cas de simple

RC opas :

lithiase le pronostic demeure favorable car 1l n’est pas de règle d'observer cette cachexie rapide qui a tôt fait d’amencr chez les cancéreux un amaigrissement considérable suivi dé mort.

. En résumé, chez une personne jeune éprouvant une vive douleur au niveau de l’hypochondre droit avec irradiations ascerdantes vers l'épaule, ictère consécutif durant quelques jours et conservation d’un bon état général, ncus penserons tout d’abord à la colique hépatique simple. Cette crise peut s’accompagner d'une élevation de température (fièvre hépatalgique de Charcot).

4 Compression par hypertrophie des ganglions du voisinage. — 1] convient de rappeler que cette adénopathie est elle-même consécutive à un néoplasme d’un autre organe, en particulier de l’estomac. Le plus souvent, le diagnostic en aura déjà été fait. D'autre part, il y aura aussi co-existence de noyaux cancéreux dans le foie et ce dernier présentera les caractères du foie « marronné » (eancer secondaire du foie).

2° Compression par un kyste hydatique de la face infériéure du foie. — Ces gas sont très rares. En général, le kyste hydatique du foie ne s'accompagne guère d’ictère.

D'ailleurs, nous nous aiderions de la recherche des symptômes propres à cette affection pour étaver notre diagnostic. ES <

Il importe done de rechercher par l’imspection s’il n'existe pas une voussure de la paroi due au développement du kyste, Même en l’absence de ce symptôme, on ne néghgera pas de rechercher la sensation du flot. De même on tàchera d’obtenir le frémissement hydatique. Malheureusement, ce dernier symptôme, si important lorsqu'il

existe, est fréquemment absent.

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