OBSERVATION I

E. F.., 37 ans, agent de la Compagnie du Midi, entre le 15 juin 1921, à l'Hôpital Suburbain, salle Delpech, lt n° 4. Ce malade souffre depuis le 12 où 13 mai. Après une période de gastro-entérite, est apparue ume cerise douloureuse, très violente, qui à eu pour siège les deux hvpeochondres, les lombes, et qui a présenté des irradiations ascendantes.

Le malade est resté en crise jusqu’au, 27 où 723 na, avec des alternatives de paroxysme et de calme. Puis les douleurs ont disparu à gauche et se sont localisées (lu côté droit. : ?

A ce moment à commencé une deuxième période marquée par l’apparition de l’ictère avec urines foncées et

matières décolorées.

Cet ictère a débuté brusquement et a coïncidé avec un changement dans le siège de la douleur qui est devenue plus interne, médiane, épigastrique et péri-ombilicale avec irradiations dans l’épaule droite.

Les douleurs surviennent par crises paroxystiques ; dans l'intervalle des crises, la région demeure emdolorie. L'’ictère se fonce davantage après chaque crise.

Le

Le 19 juin, se déclare une crise très intense. Le malade est apyrétique, mais des vomissements apparaissent. La région vésiculaire se tend ct se met en état de défense. La

crise dure jusqu’au 22 juin, au soir. Le. 23, au matin, le malade présente um facies pâle, blafard, les yeux sont CXCAVÉS.

Le pouls bat à 108 pulsations, il est petit.

Localement,.on constate une défense musculaire très intense et très étendue dans tout l’hypochondre droit; clle descend à troïs travers de doigt au-dessous de l’onbilic.

Les analyses du laboratoire ont donmé les renseignevents suivants : | |

Azotémie: 0 gr. 46; : :

Urines : 750 cc.; densité: 1,018; réaction: acide.

Urée: 23 gr. 7 par litre. |

Recherche du glucose: méant.

Recherche de l’albumine: traces.

Recherche des pigments biliaires : abondants.

Le Hquide céphalo-rachidien contient des traces de pigmonts biltaires. Le 23 juin, devant les symptômes présentés par le malade, on décide d'intervenir d'urgence.

Rachianiesthésie à la syncaïne. Incision de Kehr. La vésicule biliaire surgit littéralement de l’incision et om ne peut nieux la comparer qu’à une aubergine mûre. Elle est distendue au maximum par une bile très foncée, vert olive, épaisse, visqueuise, difficile à aspirer. On en retire avec l’aspirateur près d’un quart de litre. Une pince à cadre est placée sur le lieu de la ponction et on dirige l'exploration vers la région du confluent cystique. Pour v arriver, il faut décoller les adhérences molles résultant de la poussée de péricholécrstite et qui fixent l’épiploon, l'angle hépatique du côlon et le duodénum.

FSI ARE

On arrive ainsi en. éversant le foie et en tirant sur la vésicule à la région: du confluent hépatico-eystique ; là, aueun calcul n’est palpable, on ne trouve aucune induration suspecte, mais le canal hépatique et le commencement du cystique sont très dilatés. Il est clair que l'obstacle siège plus bas. DER

Pour y accéder, en fait le décollement duodéno-pancréatique. Tout en bas, en arrière, et sur le bord gauche de la veine cave inférieure, on perçoit à bout de doigt um ganglion prévertébral de la grosseur d’une petite amande. ?

L'’exploration de la région rétroduodénale du cholédoque montre alors une dilatation considérable au-dessus d’une nodosité dure, irrégulière, blanchâtre, adhérente à la face postérieure du duodénum, et occupant la région voisine de l’abouchement cholédoco-dudénal. Avec la sonde cannielée, on essaie de séparer cette nodosité dans l’espoir de faire une anaistomiose. cholédoco-duiodénale après excision. [1 faut y renoncer. Elle faït partie de la paroi même du duodénum et il faudrait réséquer cette paroi intestinale pour l’enlever, ce qui paraît irréalisable et d’ailleurs inutile, vu la généralisation ganglronnaire signalée à côté de la veine cave inférieure.

On établit alors une cholécystentérostomie avec l’anise jéjunale primitive à 15 centimètres emviron de l’angle duodéno-Jéjunial.

OBsSERvATION IT

H. M.., 60 ans, entre le 10 mañ 1921, à l'Hôpital Suburbain pour ictère chronique. Admise d’abord danis nn ser- ‘vice de médecine, elle passe ensuite dans le service de chirurgie de M. le professeur Forgue.

AI

Antécédents : elle a eu la fièvre typhoïde à 9 ans.

Ïl y à quatre ans, hémiparésie droite, surtout marquée au niveau du pied et de la jambe droits avec gêne de la marche.

A eu un enfant actuellement vivant et bien portant.

Pas de fausses couches. SE L’ictère à débuté en octobre 1920, maïs le début de l’affection paraît remonter plus avant.

En effet, depuis deux ans environ, c’est-à-dire depuis le mois de mai 1919, la malade se plaignait de troubles dyspaptiques vagues, mais elle n'avait eu mi vomissements, ni hématémèse, ni mæléna.

Elle à eu quatre crises douloureuses consécutives, à huit jours d'intervalle pour les trois premières et à un mois pour la quatrième. Ces douleurs rappelaïemt les erises de cholécvstite calculeuse uniquement vésieulaire, caractérisées par une douleur subite et intense an point vésiculaire sans irradiation ascendante, sans ictère, ni tem- pérature. | Pas de troubles intestinaux. Pas de niodificatien dans l'émission des urines. |

Ces crises douloureuses duraient um jour et, dès le lendemain, la malade pouvait reprendre ses occupations ne conservant de ces paroxysmes douloureux qu’une perte d’'appétit et quelques musées. Ces ] égiers troubles duraicnt quelques jours et s’accompagnaient de digestions pénibles. Après ces crises, il n’y à pas d’ictère, toutefois la malade accuse, dès Ge moment, un amaigrissement no- Fable LES >

Au mois d'octobre 1920, commence la deuxième phase de la maladie par une occlusion intestinale qui s’installe sans crise douloureuse préalable mais qui est très intense. On ne décèle pas la présence du sang dams les. selles. Mais

HO rie

à ce moment apparaissent dans l’hypochemdré droit des. douleurs avec irradiations ascendantes et accdmpagnées . d'un ictère généralisé qui se fonce progressivement sans période de rémission.

Actuellement, l’ictère est généralisé, intenise, vert foncé. L’appétit est capricieux, les digestions satisfaisantes. TI n’y a pas de vomissements.

Les selles sont décolorées.

Les urines sont foncées, verdâtres, choluriques.

L'analyse y décèle la présence de sels et de pigments bihaires. Il n’y a pas d’albumime.

L’amaigrissement est motable. La malade acense du prurif. =

L’éxamen des autres ap pareils ne révèle rien de particulier. |

La malade me tousse ni ne crache. Elle n’a pais *. dyspée. Pas de palpitations, pas d’œdème des mernhyes imférieurs. Le pouls bat à 96 pulsations.

L'examen: local fournit les renseignements suivants :

11 existe une voussufe de la région hépatique qui est tendue et douloureuse. Il n’y à pas de masse au siège vésiculaire. Le foie est augmenté de volume. Sa limite inférieure déborde les fausses côtes de trois travers de doigt. Le lobe gauche occupe l’épigastre que son bord inférieur traverse à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic et il masque une partie de l’espace de Traube.

La zone pancréatico-duodénale de Chauffard est dou: loureuse. La douleur est exquise au point cystique, mais la région épigastrique est aussi le siège de douleurs provoquées très intenises. mi, 5

La rate est pereutable et palpable.

Les reins sont volumineux des deux côtés.

Le toucher recta!’dérote l'absence de tumeur ints-

tinale

Lt ETs

. Au toucher vaginal, on trouve un! col petit, non ulcéré. La main abdominale ne sent pas l'utérus.

Les analyses du laboratoire dionment les résultats sui- VAT :

13 mai 1921. Réactions de Hay: mégotive; de Gmelin:

positive; de Gerhardt: négative.

= Recherche de d’urobiline: traces normales.

20 mai. Présence de sels biliaires em petite quantité, mais les pigments biliaires sont très abondants.

31 mai. Azotémie: 0 gr. 42 par litre.

On pense à la présence d’un calcul dans le cholédoque ct l’on décide l’interventiont

Rachianesthésie. Incision de Kehr.

On trouve da vésicule biliaire dilatée et remplie d’un liquide filiant. L’index Jdroit introduit “ans l’hiatus de Winislow, d’ailleurs peu perméable, constate l’existence d’une nodosité néoplasique qui se prolonge dans le cholédoque au-dessous de l’embouchure du canal eystique.

Tellés sont les deux observations respectives de ces deux malades qui ont présenté cliniquement les ‘symptônes d’une lithiase bilaire et chez lesquels l’intervention chirurgicale à révélé non point la présence d’um calcul, wais celle d’un néophlasme du cholédoque. La difficulté d’un pareil diagnostic, due au masque trompeur que prend parfois l'affection qui nous cccupe, nous à engagé à rechercher les symptômes particuliers du cancer des voies biliaires principales et à tenter un essai de’ diagnostic avec les principales maladies qu’il peut simpler.

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ETIOLOGIE 1° Sexe ] à Ne : | Ces PE A PONS RE A UE [a 1° boxe. — Le cancer des voies bailiaires principales est

plus fréquent chez l’homme que chez la femme, à linverse du cancer de la vésicule biliaire qui atteint un! pouieentage cinq fois plus élevé chez le sexe féminin,

2° Age. — Le camcer des voies biltaires se développe surtout chez les personnes âgées (entre 60 et 70 ans). Cependant le malade de notre première observation m'avait

que 37 ans.

3° La concomitance du cancer des voies biliaires et de là lithiase biliaire est trop rare pour que l’on puisse établir entre eux une relaticm de cause à effet.

Néanmoins Dieulafoy prétend qu'il y aurait fréquemment des calculs dans la vésiceule, lors du cancer des voies biliaires et absence de calculs dans le eas de cancer de l’ampoule de Vater.

Il acmvient cepenidant de faire remarquer que da ljthiase

biliaire accompagne beaucoup plus fréquemment le can.

sexy de la vésicule que celui des canaux biliaires.

4° Hérédité. — Dans la plupart des cas, elle paraît m’avoir joué aucun rôle dans la genèse de cette affection.