DIAGNOSTIC POSITIF

Les manifestations fonctionnelles qui amènent le malade à consulter sont variables.

1° Le signe le plus fréquent est la douleur.

Bien souvent, il ne s’agit que d’une simple sensation de pesanteur; la fumeur est profonde. Le foie n’est douloureux que tardivement, quand la périhépatite est importante.

Parfois, la douleur est intense. Elle siège dans l’hypocondre droit ou le creux épigastrique. Elle peut présenter des irradiations scapulaires, survenir par crises paroxystiques très pénibles, parfois syncopales (trois cas). On a voulu voir là, soit la traduction d’hémorragies intrahépatiques, soit la résultante de phénomènes de distension de la capsule lors de laugmentation rapide du volume du foie.

2° Les troubles digestifs : anorexie, vomissements, nausées existaient dans 25 % des cas; ils sont habituellement peu intenses.

3° L’asthénie est un signe constant. Elle n’est pas très précoce; son apparition correspond à la date de l’hospitalisation, en moyenne trois mois après le début apparent de la maladie, elle est de mauvais augure et s’accentue rapidement, Dans certains cas, ainsi que BERMAN le fait remarquer, cette- asthénie apparait rapidement, peu de jours avant la mort, et l’autopsie révèle cependant un cancer massif envahissant la plus grande partie du foie, ayant évolué apparemment depuis très longtemps.

4° L’amaigrissement accompagne l’asthénie. Au début, la maladie est bien supportée; le poids se maintient. Puis soudain, à partir d’une date que l’on peut préciser teliement le phénomène est net, l’amaigrissement survient et aboutit rapidement à la cachexie. Il semble qu'il y ait une quantité minima de parenchyme hépatique sain indispensable, un seuil, au-dessous duquel les métabolismes ne sont plus assurés. Du jour au lendemain, ce seuil est franchi, les phénomènes toxiques dûs à la tumeur ajoutent leurs méfaits. [

5° Les métastases sont exceptionnellement la première

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manifestation clinique du cancer primitif du foie. Un seul cas parmi nos observations, Cas de BERGERET et NAvAR- RANE (malade hospitalisé pour tumeur de l’humérus). Les hémorragies n’ont été le motif de l’hospitalisation que dans deux cas (obs. N° 16 et 21).

Nous n’avons jamais observé de prurit.

Les signes physiques :

Le gros foie est le signe majeur. Son augmentation de volume aux examens successifs est un caractère essentiel (98 % des cas). Le cancer primitif du foie est l’affection qui donne les plus grosses hépatomégalies (flèche 40 cm. dans notre obs. N° 2). Le plus souvent, on observe une volumineuse voussure déformant l’hypocondre et le flanc droits, mais le point le plus saillant siège dans le creux épigastrique. C’est également en ce point que l’augmentation sera la plus rapide, aboutissant à ces voussures qui donnent quelquefois l’impression d’un abcès.

Dans deux cas, le foie dépassait à peine les fausses côtes, mais remontait très haut dans le thorax, refoulant complètement le poumon jusqu’à son sommet. La radioscopie, en montrant une coupole diaphragmatique mobile au-dessus de la tumeur, signait la nature hépatique de celle-ci, ce qui éliminait l'hypothèse de cancer du poumon. PAYET, CAMAIN et SENTILHES ont insisté sur les difficutés de diagnostic de ces formes endothoraciques du cancer primitif du foie.

Dans six cas, la limite supérieure remontait jusqu’au quatrième espace intercostal.

La surface du foie est ferme, souvent déformée par de gros nodules surtout sensibles au niveau de son bord inférieur. Dans 25 % des cas, on trouve des voussures donnant l’impression de fluctuation et faisant penser à des Zones en voie d’abcédation. ”

Douleur : Le foie est sensible à la palpation dans presque tous les cas. Aux premiers stades de la maladie, la

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douleur est légère, mais elle s’accentue rapidement, immobilisant le malade et interdisant même la palpation.

D’autres signes peuvent accompagner cette tumeur hépatique. |

Ictère : Sept cas sur vingt et un.

Au début de la maladie, il est rare que le patient présente un ictère (2 cas sur 21), mais c’est à la période d'état qu’on le rencontre. Il est habituellement léger, avec présence de sels et de pigments biliaires en quantité modérée dans les urines. Les matières demeurent colorées. L’apparition de l’ictère serait un indice de mort prochaine. On est tenté de penser qu’il y a une relation entre l'intensité de la jaunisse et le degré d’envahissement du parenchyme hépatique par la tumeur. Il n’en est rien, car il est des cas où l’anatomie révèle un envahissement total du foie par Je néoplame, ceci chez des sujets qui n’avaient présenté aucun ictère (obs. 1, 7, 18).

Peut-être peut-on penser à des poussées d’hépatite ictérigène terminales. |

L'ascite est exceptionnelle dans ces formes massives du cancer primitif (2 cas sur 21), encore s’agissait-il d’ascite modérée, teintée de sang. Elle est due à la gêne apportée à la circulation porte par un processus cirrhotique surajouté dans lobs. 6-8, et probablement à la simple gêne mécanique due à la tumeur dans le cas 3, où il s'agissait d’un cancer en amande avec une coque de tissu hépatique sain autour du néoplasme.

Quant à la présence du sang dans la cavité péritonéale, on invoque pour l'expliquer, l'hémorragie d’un nodule cancéreux extériorisé à la surface du foie ou métastasé dans le péritoine.

La cireulalion collatérale faisait défaut dans la plupart de nos observations.

Les œdèmes des membres inférieurs existaient dans six ‘as. [ls étaient discrets, et il est difficile de dire s’ils étaient

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la traduction d’une gêne apportée à la circulation dans la veine cave par la masse de la tumeur, ou s'ils avaient une origine hépatique ou cachectique banale (anémie).

L'anémie fut constatée douze fois sur vingt et une. Parmi les malades présentant des œdèmes des membres inférieurs, quatre étaient en même temps atteints d’une anémie importante au-dessous de 3.800.000 :

3.000.000: à: 3.800.000... 5 224 6 run 4 cas 2.000.000 £à 43:000.000 71. Laurie 4 cas 1:000.00012=2.000:0001:5 2505.41. « 0 CAS

Le taux d’Hb variait de 20 à 80 %.

On ne peut pas tirer de conclusions valable de ces constatations, car à Dakar, les anémies sont très fréquentes et ont souvent pour cause un pluriparasitisme intestinal important.

Les hémorragies : Ce sont des complications rares de ces formes de cancer (2 cas seulement). Dans un seul cas elles furent importantes (épistaxis plus hématémèse). Ce sujet avait un Mac Lagan à 150.

Un dernier caractère clinique sur lequel nous voulons insister est la relative fréquence de la fièvre : six cas sur vingt et un. Dans cinq cas, il s’agissait d’une hyperthermie modérée, la température oscillant entre 37°5 et 38° pendant une durée de deux mois environ. Dans un autre cas (obs. 4), la température très élevée : 39°, l’aspect du foie, faisaient penser à un abcès du foie. Nous y reviendrons plus loin.

Enfin, les tests d’insuffisance hépatique sont souvent normaux ou subnormaux. Dans nos observations, c’est la réaction de floculation, ou thymol-test, qui a été utilisée comme examen de routine. Mais cette réaction est difficile à interpréter. En effet, chez l’Africain, elle donne des chiffres fortement augmentés et nous avons coutume de la considérer comme normale jusqu’à 40 Unités Vernes. Dans les grandes insuffisances hépatiques, nous trouvons fréquemment des chiffres supérieurs à 120 Unités Vernes.

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Ceci étant dit, nous pouvons conclure que sur nos onze réaction de thymol-test pratiquées, quatre seulement traduisaient une insuffisance hépatique notable.

L'évolution de cette forme de cancer est particulièrement rapide. Les malades viennent consulter trois à six mois après l’apparition du premier symptôme, qui se situe fréquemment au moment de V « hivernage ». S'il est difficile de préciser la durée de la période de latence relative, on peut affirmer par contre, que jamais la durée d’hospitalisation n’excède trois mois. Comme dans les deux observations rapportées, le malade est emporté en un ou deux mois.

Au cours de cette évolution, il faut signaler la constance de l’augmentation du volume du foie. Aux examens successifs, on note l’abaissement de son bord inférieur, la déformation rapide de la paroi abdominale, qui devient parfois chaude, presque succulente et très sensible.

Ce foie est de plus en plus irrégulier; il se fixe dans lhypocondre droit : les douleurs immobilisent le malade au lit. L’amaigrissement devient considérable. L’asthénie augmente, la mort survient rapidement.

Les métastases de ces cancers primitifs peuvent intéresser, soit le foie, soit un autre organe.

Les métastases intra-hépatiques sont assez fréquentes. Elles sont dues à la colonisation, à distance de la tumeur originelle, de cellules cancéreuses transportées par les vaisseaux portes ou sus-hépatiques, et se manifestent dans le foie sous forme de nombreux nodules apparaissant parfois à la surface du foie ou étant découverts sur les coupes systématiques et réalisant alors l’aspect du foie « pudding » dont nous avons déjà parlé.

Ces nodules n’ont ni le même aspect, ni la même taille,