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car ils ne sont pas tous au même degré de maturation. On a pu se demander parfois s’ils n’étaient pas tout simplement eux-mêmes de petits cancers nés sur place, indépendamment les uns des autres, le processus néoplasique s'étant déclenché en différents points du parenchyme hépatique, simultanément ou non. Ce processus paraît vrai dans le cas du cancer développé sur une cirrhose; cependant, il est difficile de ladmettre lorsqu'il s’agit d’un cancer en amande par exemple, où le tissu hépatique non tumoral est sain.

Les autres organes sont rarement le siège de métastases.

Le poumon fait exception (quatre métastases pulmonaires sur nos vingt et un cas). Cliniquement, le diagnostic est rarement fait, car les nodules sont petits. A l’autopsie, on trouve habituellement les noyaux métastatiques au niveau des bases pulmonaires, sous forme de petites masses brunâtres de la taille d’une noisette, fermes et alors énucléables, ou bien molles et se désagrégeant à la pression.

Certains auteurs estiment que l'examen histologique systématique du poumon révélerait des métastases dans la quasi-totalité des cas.

Dans une de nos observation (obs. N° 9) existait une métastase surrénale macroscopiquement visible.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le diagnostic différentiel comprend deux étapes :

A) Apporter la preuve que la tumeur abdominale est bien un gros foie.

Il convient donc d’éliminer, comme dans le cas rapporté au début de ce chapitre, l’hypothèse d’une tumeur colique, gastrique, vésiculaire, rénale ou surrénale, pararénale, pancréatique, etc. Pour ce faire, nous aurons recours à différents modes d’exploration parmi lesquels les examens radiologiques seront des plus utiles.

B) Rechercher la nature de l’hépatomégalie. La ponction biopsique du foie apporte seule la certitude. Il faudra discuter pour l’éliminer.

1° Le cancer secondaire du foie : Il est bien moins fréquent à Dakar et en Afrique en général que le cancer primitif, à l’inverse des races blanches, chez lesquelles OrTH le trouve quarante fois plus fréquent et SMITH vingtcinq fois.

Le cancer secondaire présente un plus grand nombre de tumeurs à la surface. Son augmentation de volume est bien moins importante; on n’observe jamais ces volumineuses hépatomégalies dont nous avons parlé.

L’ictère est plus fréquent. L’altération de l’état général et en particulier l’amaigrissement est plus précoce, mais son évolution est moins rapide. Enfin, on trouve à distance la tumeur originelle : appareil digestif, utérus, sein, rein, prostate, corps thyroïde, ovaire, etc.

2° La cirrhose hypertrophique : La tuméfaction hépatique est en général uniforme. Il y a souvent une ascite abondante. L’ictère est fréquent, intermittent. L’amaigrissement et la douleur ne sont pas si prononcés; enfin et surtout, on n’assiste pas à l'augmentation de volume de la tumeur dans d’aussi grandes proportions que dans le cancer.

Cependant, on peut avoir des cirrhoses douloureuses hypertrophiques non ascitiques.

3° La syphilis hépatique : Le début de la maladie est aussi insidieux, mais le foie n’atteint pas le volume de celui du cancer; son évolution est loin d’être aussi rapide. Il est plus dur et beaucoup moins sensible. Les nodules de la surface sont plus petits et plus fermes. Le foie est ficelé.

A Dakar, les réactions sérologiques de la spécificité ne sont d'aucun secours, car la syphilis est trop fréquente. Des réactions négatives l’éliminent; les positives n’apportent aucun élément au diagnostic.

4° Le paludisme viscéral évolutif peut donner une hépatomégalie douloreuse. L’anamnèse, la périodicité des accès palustres, la fièvre intermittente, la splénomégalie, l’examen du sang et la réponse au traitement aideront au diagnostic.

5° Les tumeurs bénignes sont souvent difficiles à différencier du cancer, d’autant plus que celui-ci, comme nous l’avons vu, peut demeurer latent jusqu’au dernier stade de la maladie.

Au début, l'affection présente les mêmes signes : pesanteur de l’épigastre, troubles digestifs discrets, vomissements, augmentation progressive du volume du foie. Mais l’évolution est plus lente et s'étend sur des mois et des années; la douleur du foie est bien moins grande, l’asthénie et l’amaigrissement sont moins importants; ascite, ictère, anémie, température, œdèmes périphériques sont absents. Malgré tout, c’est la biopsie hépatique seule qui confirmera la bénignité. C’est ainsi que dans notre observation N° 12, nous avons pu envisager un moment le diagnostic d’hépatome bénin pédiculé du foie.

6° Le kyste intra-hépatique peut aussi poser un probième diagnostic.

7° La tuberculose abdominale peut comporter un gros foie, une fonte musculaire importante et une température élevée. Mais l’ascite est fréquente et le liquide est riche en albumine, le diagnostic ne sera pas longtemps hésitant.

8° L’amylose sera facile à éliminer, car si elle donne un gros foie, il n’est pas douloureux et s'accroît peu. L’altération de létat général est très grave, mais l’histoire d’une suppuration chronique lève le doute.

9° Le sarcome du foie est très rare, son diagnostic est impossible à poser cliniquement.

On éliminera facilement les splénomégalies cirrhogènes, le syndrome de Banti, les gros foies leucosiques, la maladie de Hodgkin à forme hépatique, etc.

OU

Si, la plupart du temps, le diagnostic du cancer primitif du foie est facile à poser, il est cependant des cas où des erreurs peuvent être commises. Nous voulons parler plus particulièrement des formes fébriles de certains cancers, qui simulent parfois à s’y méprendre des abcès du foie.

Deux observations empruntées au Professeur PAYET permettent d'illustrer ces faits.

1) S. D. Homme Serere, âgé de 20 ans, entre à l'Hôpital Central Africain présentant une volumineuse tuméfaction fluctuante de la région épigastrique droite de la taille de deux poings environ.

Trois semaines auparavant : Diarrhée glairo-sanguinolente, apparition de la tumeur, fièvre par accès intermittents, douleurs.

A son entrée : Selles sanglantes sans amibes; grande asthénie. Tumeur volumineuse de la région épigastrique, nettement fluctuante, douloureuse à la palpation. Température élevée.

Malade évacué en chirurgie avec diagnostic d'abcès du foie collecté.

Intervention : Ascite hémorragique. Cancer du foie.

Autopsie : Cancer primitif du foie multinodulaire avec processus de nécrose aseptique.

Histo-pathologie : Hépatome malin.

2) D. A. Femme Ouolof de 25 ans.

Décembre 1950 : Entrée à l'Hôpital se plaignant de son ventre, d’une toux quinteuse et douloureuse et de fièvre élevée.

A l'examen : Signes d'abcès du foie : Voussure fluctuante douloureuse. Forte douleur à l’ébranlement du foie. Irradiaüons douloureuses en bretelle. Température à 39° oscillant largement. Polynucléose à 72 %. Subictère.

Selles glaireuses, mais sans amibe ni kyste.

Antécédents : Crises dysentériques.

Traitement Emétinien : Après quatre jours de traitement,

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la température redevient normale, la douleur diminue, la malade se sent mieux, mais la tuméfaction épigastrique reste inchangée et Le foie n’a pas diminué de volume.

Ponction de l’abcès : Pas de pus.

Ponction biopsique : Hépatome malin.

Autopsie, 9 janvier 1951 : Cancer multinodulaire avec nombreuses zones de nécrose du tissu hépatique nettement limitées par une coque fibreuse complète.

Histo-pathologie : Epithelioma primitif greffé sur une cirrhose à forte tendance nécrotique, et surinfecté.

« Dans ces deux observations, écrit le Professeur PAYET, l'intérêt est purement clinique et diagnostique. La notion de formes fébriles du cancer du foie, bien que classique, surtout dans le cancer secondaire, ne prépare pas à la différenciation de formes cliniques aussi trompeuses et allant jusqu’au résultat transitoirement favorable d’un traitement d’épreuve, Nous trouvons une explication anatomique de ces températures : dans les deux cas, nous retrouvons une surinfection d’un cancer qui explique parfaitement les courbes thermiques, et nous semble résoudre, au moins dans ces cas, le problème classique, mais, semble-t--il, un peu artificiel de la fièvre hépatique ou de la fièvre des cancers théoriquement non infectés. Dans nos cas, le cancer est fébrile parce qu’infecté.

« Le mécanisme de ces infections, qu’il serait intéressant de préciser dans d’autres cas, pose des probèmes du rôle du foie dans l’arrêt des migrations microbiennes d’origine intestinale. »

Dans les affections non dysentériques du territoire porte, Jes complications hépatiques sont l’exception.

« …On admet en général le rôle d’arrêt du système lymphatique mésentérique, qui, jouant pour les germes de virulence moyenne, ne serait débordé que par des germes extrêmement virulents (appendicites gangréneuses où par les protozoaires).

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« La constatation de nos infections hépatiques, histologiques et même cliniques, au cours des cancers du foie, pouvait amener à conférer au foie lui-même une fonction bactériostatique et même bactériolytique jusqu'alors uniquement attribuée au système lymphatique mésentérique, cette fonction s’ajoutant à la classique fonction antitoxique.

« Ainsi s’expliquerait qu’un foie insuffisant, qu'un foie malade, puisse devenir rapidement un foie infecté, l’infection faisant partie des manifestations normales de la déchéance hépatique. »

Pour montrer que ces cancers fébriles sont bien des cancers infectés, nous nous sommes proposés d’ensemencer des fragments hépatiques prélevés par biopsie. Sous la direction du Docteur KOERBER, nous avons pratiqué, à l'Institut Pasteur de Dakar, sept ensemencements à la fois, en milieu aérobie et anoérobie (Gelose V.F. profonde). Tous nos résultats ont été négatifs sauf dans un cas, où nous avons obtenu le développement d’une culture de levure en milieu aérobie. Il s'agissait peut-être d’une souillure.

Quoiqu'il en soit, ces quelques recherches sont insuffisantes pour permettre une conclusion quelconque.

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