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fusiforme, surcharge adipeuse, hyperplasie avec atypie nucléaire et images adénomateuses et précarcinomateuses. »

La stroma-réaction comprend deux ordres de faits :

1° Des réactions inflammatoires secondaires, constituant plutôt des complications du cancer.

2° Une stroma-réaction néoplasique proprement dite.

Dans le premier groupe entrent des processus qui sont dûs, tantôt à la résorbtion des éléments cancéreux dégénérés, tantôt à l’infection. Ils se traduisent par une infiltration à polynucléaires (obs. 33, 47, 16, 11), ou par de véritables micro-abcès (7, 36, 43), lorsque les réactions sont subaiguës ou chroniques, on trouve des infiltrations éosinophiles à plasmocytes ou histiocytaires.

Dans le second groupe de stroma-réaction proprement dite, on a coutume de comprendre avec NiINARD :

a) La stroma-réaction d’ordre inflammatoire ou réactionnelle, en dehors de tout processus surajouté de nécrose ou d'infection. Elle intéresse d’une part, le plan fixe conjonctif, fibroblastique et endothélium vasculaire et se traduit par la transformation des fibrilles de réticuline de nature pré-collagène en fibrilles conjonctives véritables de nature collagène, et, d’autre part, le plan mobile, éléments Iympho-conjonctifs aboutissant à cette infiltration observée par exemple dans les observations 32 et 62.

Comme l'écrit MAsSoN, ces manifestations réactionnelles règnent seulement en marge de la tumeur, « dans sa zone d’invasion ». Loin de constituer une barrière au cancer, il semble qu’elle le soutienne en marchant à l’avant-garde de la zone d’invasion.

b) La stroma-réaction angioblastique et hémoblastique. On entend par stroma-réaction angioblastique, le développement des capillaires sanguins intertrabéculaires consécutifs à la néoformation épithéliale.

Nous l’avons rencontrée dans tous les cas étudiés. C’est un caractère organique fondamental de l’hépatome malin, Au contraire, les phénomènes hémoblastiques signalés par HoMMERICH, WEIL, SSOLOWJEW, NINARD, etc, n’ont jamais été rencontrés dans nos images histologiques. Lorsqu'ils existent, on observe sur les lames des éléments jeunes des lignées érythroblastiques et myéloïdes, témoins d’un état avancé de dédifférenciation de la travée hépatique qui retrouve son activité embryonnaire.

Les images histologiques peuvent parfois nous renseigner sur le mode d’origine et d’extension de la tumeur. C’est ainsi que l’on a pu saisir des aspects cellulaires permettant de conclure à l’origine multiple, simultanée ou successive de la néoformation dans les foies cirrhotiques (obs. 16, 33, 50, 51).

Il est plus difficile d’avoir une idée sur le mode d’extension de proche en proche de la tumeur.

Nous avons bien retrouvé, comme Massox l'indique, des régions où les « travées normales se continuent directement avec les travées cancéreuses » et où l’on distinguait les cellules normales des cellules cancéreuses par leur ‘colorabilité différente, mais nous ne pouvons en conclure que les cellules cancéreuses détruisent de proche en proche les cellules normales et s’installent à leur place, l’hépatome s’accroissant ainsi par la multiplication exclusive de ses éléments propres.

L'extension secondaire de l’hépatome est le fait d’embolies ou de thromboses. Dans un grand nombre de cas {obs. 8, 21, 27, 43, 56), des cellules néoplasiques trouvées à l’intérieur des vaisseaux nous incitent à penser que le mécanisme de prorogation le plus fréquent est l’embolie.

Ce sont les capillaires veineux intra-hépatiques qui sont le plus souvent envahis : les éléments cancéreux rompent la capsule du nodule, pénètrent ainsi dans les capillaires, et, véhiculés à distance, vont être à l’origine de ces métas-

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tases intra-hépatiques que nous avons si fréquemment rencontrées.

Nous n’avons jamais observé d’embolies néoplasiques à l’intérieur des voies biliaires intra-hépatiques; de même, l’embolie artérielle n’existe pas (elle serait rétrograde en ce qui concerne l’artère hépatique), et si on a pu soupçconner parfois des métastases artérielles, c’est après l’étape pulmonaire.

La propagation par voie lyniphatique est rare. Nous n’avons trouvé qu’un seul cas de ganglion porte.

L’envahissement des vaisseaux extra-hépatiques est relativement fréquent. EGGEL le rencontre quarante-neuf fois sur soixante-sept cas, avec métastases.

Par les veines sus-hépatiques, les cellules cancéreuses sont emportées par le courant sanguin, aboutissent à la veine cave inférieure et peuvent atteindre l'oreillette droite, réalisant parfois ces volumineuses thromboses que nous avons signalées dans deux de nos cas (obs. 37, 41). C’est aussi le trajet des cellules qui donneront les fréquentes métastases pulmonaires.

Lorsqu'il s’agit de la veine porte, on ne peut parler que de thromboses puisqu’ici la propagation se fait par voie rétrograde. Si paradoxal que cela puisse paraître, elle est plus fréquente que la thrombose des veines sus-hépatiques. NiNARD pense que le gros calibre de la veine porte rend la thrombose rétrograde plus facile, alors que dans les veines sus-hépatiques, un fin tamis de capillaires intralobulaires s’y oppose. La thrombose de la veine porte explique l’extension dans tout le territoire porte, l'intestin rarement, mais beaucoup plus fréquemment le péritoine.

B - Le Cholangiome

La deuxième forme histologique de l’épithélioma primitif du foie, le CHOLANGIOME, est bien moins fréquent (un seul cas). Il dériverait des cellules des voies biliaires intra-hépatiques.

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Macroscopiquement, hépatome et cholangiome sont difficiles à distinguer. NINARD prète au cholangiome quelques caractères particuliers :

— Siège habituel dans la région biliaire.

— Consistance plus ferme, à cause du stroma abondant

fibreux.

— Couleur plus blanche, en raison de l’absence de sé-

crétions biliaires. |

L'examen histologique montre la néoplasie constituée par des tubes ou des alvéoles de taille variable, irrégulièrement contournés et anastomosés, dont la structure rappelle celle des canicules biliaires.

Ils sont, ou bien plongés dans un stroma conjonctif dense et mouvementé, ou bien séparés les uns des autres par des espaces clairs bordés par un endothélium discret avec absence de fibrose. Les cellules limitant les tubes sont disposées en une seule couche, elles sont cubiques ou très allongées, et, en proliférant à l’intérieur de la lumière, elles peuvent former des végétations qui donnent un aspect papilliforme en tube. Ce caractère est un élément fondamental de diagnostic avec la forme vésiculaire du cancer de la travée.

Le cytoplasme est clair et non granuleux, les noyaux sont allongés. Pour NiNARD, leur disposition par rapport à la lumière aidera aussi au diagnostic : dans le cholangiome, « les noyaux n’ont pas de situation régulière comme dans les vésicules de l’hépatome, dont les cellules bordantes ont ordinairement des phénomènes de polarité ».

Les cavités des tubes renferment fréquemment une substance mucoïde colorable par le mucicarnun.

Dans notre observation (N° 37), il y a association de l’hépatome et du cholangiome. Ceci n’est pas exceptionnel.

Certains auteurs rencontrent plus fréquemment le cholangiome. Ceci peut être dû à un parasitisme plus répandu des voies biliaires, ou bien, comme le laisse supposer Ni-

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7. Métaslase pulmonaire d'un hépalome malin. Tassement du parenchyme pulmonaire à la périphérie du noyau mélastalique.

NARD, à des erreurs de diagnostic entre vésicules de l’hépatome et tubes du cholangiome. Pour lui, les caractères essentiels du cholangiome sont les suivants :

— Cellules à cytoplasme clair non granuleux.

— Noyaux allongés et non sphériques ou ovoïdes.

— Disposition irrégulière des noyaux par rapport à la cellule.

—— Présence de substance mucoïde à l’intérieur des cavités.

— Aspect papilliforme de certaines formations.

Enfin, un dernier point sur lequel il convient d’insister est la fréquence de l’association de la cirrhose et du cancer (89 % des cas). Les épithéliomas dans lesquels le tissu tumoral est sain, sans lésion de cirrhose, n’existent que dans sept de nos cas. Il s’agit alors de cancers en « amande ». Dans tous les autres cas, quelle que soit la forme anatomo-clinique du cancer (massif ou nodulaire), le néoplasme se développe sur une cirrhose.

Au terme de cet aperçu clinique et anatomo-pathologique, il est possible de schématiser ainsi les faits observés.

Les cancers primitifs du foie se présentent macroscopiquement sous deux aspects :

1° Cancer limité; 2° Cancer diffus.

1° Dans le cancer limité, la tumeur prend naissance en un seul point du parenchyme hépatique qui est sain ou déjà cirrhotique. Elle s’accroit progressivement et repousse le tissu hépatique sans le pénétrer; la limite entre les deux zones est nette. Elle est marquée, soit par une condensation fibreuse, soit par un tassement des travées, qui permettent de trouver un plan de clivage. Ce sont les

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formes à malignité enclose. Le cancer est énucléable. L’ablation chirurgicale peut être envisagée.

a) Si le tissu hépatique non tumoral est cirrhotique, si le pédicule est pris dans la masse tumorale, l’intervention est à rejeter. Il en était ainsi dans notre observation n° 11. Le foie était facilement détachable de la tumeur, qu’il recouvrait à la manière d’un capuchon, mais il était le siège d’une cirrhose très avancée, sa valeur fonctionnelle était presque nulle. Enfin, on n’aurait pas pu enlever la tumeur sans léser les éléments du pédicule hépatique. De toute façon, il aurait fallu une intervention précoce; or, le stade de malignité enclose correspond précisément à la période de latence. Rapidement, en effet, la tumeur va créer des métastases intra-hépatiques, elle devient multiple.

b) Si le tissu non tumoral est sain, la solution chirurgicale paraît séduisante. C’est le cas du cancer en amande. Ici, le stade de malignité enclose dure longtemps, les métastases sont tardives, la valeur fonctionnelle du foie est longtemps conservée, l’état général est bon, enfin, le clivage est facile à réaliser (obs. 3, 5, 6).

Cette tumeur correspondrait à l’adénome solitaire à tendance maligne. Mais nous ne partageons pas l’avis de certains auteurs, qui en font une forme non énucléable, et, par là, non opérable si l’on refuse l’hépatectomie large pour les dangers qu’elle comporte. Pour LANTHIER en particulier, il y a deux sortes d’adénomes hépatiques :

1° Le DYSEMBRYOME, c’est une tumeur bénigne, facilement énucléable, présentant une capsule très nette permettant de trouver aisément le plan de clivage. L’ablation est possible. :

2° L’'ADENOME solitaire à tendance maligne : il est encapsulé mais ne présente pas de plan de clivage, à la périphérie, l’encapsulement étant dû au refoulement des travées hépatiques par la tumeur. Il ne serait pas énucléable. Il évolue vers la malignité.