CLINIQUE MÉDICALE DE M. LE PROFESSEUR PICOT

PREMIÈRE OBSERVATION. — Du Cancer primitif du foie.

Lecon recueillie par M. Barraud, interne du service.

Cette observation a pour objet une lecon de M. le professeur Picot, qu'en raison de son importance nous croyons de notre devoir de publier textuellement :

Messieurs,

Je veux vous entretenir aujourd’hui de cette intéressante malade, que nous avons eue, salle 6, n° 15, où elle était entrée le 23 novembre, et qui est morte le 13 décembre. Ces jours-ci nous en avons fait l’autopsie, et nous avons trouvé une tumeur du foie, que nous avons considérée comme un cancer primitif de cet organe.

C'était une femme de soixante-dix-sept ans, née à Bergerac, qui était venue à l’hôpital pour guérir de violentes douleurs qu’elle ressentait, depuis environ deux mois, dans la région de l'hypochondre droit, et contre lesquelles elle avait employé, mais en vain, des frictions à l'essence de térébenthine, des vésicatoires et une médication interne sur la nature de laquelle elle n’a pu nous donner aucun renseignement.

Bien que cette femme répondit fort mal à nos questions, nous avons pu cependant apprendre d'elle que, longtemps déjà avant l'apparition de ses douleurs, elle avait éprouvé d’autres manifestations morbides. C’était des troubles de digestion, des pesanteurs du côté de l'estomac et

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du ventre, comme elle disait, des nausées, un dégoût pour les aliments, particulièrement pour la viande, enfin, de loin en loin des vomissements. Ces vomissements, toutefois, n'avaient jamais été composés que de matières glaireuses, parfois bilieuses, et de matières alimentaires ; jamais ils n'avaient renfermé de sang ; jamais ils n'avaient été de couleur noire.

En insistant auprès de notre malade, nous avons appris que ses parents étaient morts très vieux ; mais elle n’a pas pu nous renseigner sur les maladies qui avaient amené la mort de son frère et de ses deux sœurs, décédés, du reste, depuis longtemps déjà. Quant à elle, jusqu’à l’âge de soixante ans. elle s’était admirablement portée, avait eu plusieurs enfants, encore vivants, et, à cette époque, il y avait dix-sept ans, par conséquent, avait été atteinte d’une fluxion de poitrine, dont elle ne pouvait plus préciser le siège. Depuis lors, elle toussait tous les hivers, mais ne s’en préoccupait pas.

Vous le voyez, Messieurs, il était difficile, d’après ces renseignements vagues, de nous faire à priori une idée de l'affection dont était atteinte cette femme. Heureusement, l’examen direct venait bientôt nous éclairer et nous permettre d'établir un diagnostic aussi précis que possible dans la situation. 6

En portant notre attention vers l’hypochondre droit, nous remarquions immédiatement une modification de la plus haute valeur. Toute cette région était voussurée et comme projetée en avant et en dehors ; et, en mesurant sa circonférence au niveau d'une ligne passant par l’appendice xyphoide, nous la trouvions plus grande de quatre centimètres que celle du côté opposé. Dans toute cette région on constatait une résistance considérable et l’on trouvait une matité compacte, absolue, {anquam percutio femoris dont vous m'avez vu rechercher avec le plus grand soin les limites dans tous les sens.

La matité en question n'existait pas seulement du reste sur l’hypochondre droit ; elle dépassait le rebord des fausses côtes d’un travers de doigt sur la ligne axillaire, de trois travers de doigt sur la ligne mamelonnaire, d'une main entière au niveau de l’appendice xyphoïde et gagnait, en suivant cette limite inférieure, le rebord des fausses côtes du côté opposé. En haut, ses limites étaient formées par une ligne horizontale qui passait par le mamelon droit, sous l’aisselle et allait ainsi gagner la colonne vertébrale.

Il résultait de là qu'en avant, la matité mesurait sur la ligne médiane 11 centimètres, sur la ligne mamelonnaire 15 centimètres, et sur la ligne axillaire 16 centimètres ; qu'en arrière, elle allait depuis deux travers de doigt au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate jusqu'à la base. Cette matité avait encore ceci de particulier, qu'elle ne variait pas de forme avec les différentes positions de la malade.

Une semblable modification appelait notre attention sur le foie tout d'abord. Et en effet, dans la région mate dépassant le rebord des fausses côtes droites, occupant la région épigastrique, nous trouvions facilement cet organe dont nous pouvions sentir facilement aussi le bord inférieur tranchant. Nous remarquions de même que toute la surface de l'organe accessible à notre observation était parfaitement lisse, ne présentait pas la plus légère inégalité, la moindre bosselure.

Dans ces conditions, nous étions en droit de nous demander si la maladie que nous avions sous les yeux était véritablement une maladie du foie lui-même, ou bien s’il s'agissait d’une affection de la plèvre droite, d'un épanchement considérable du liquide dans la cavité pleurale, épanchement qui, peut-être, en raison d’adhérences anciennes, n'aurait pas pu refouler le poumon au delà d’une certaine limite, où nous le retrouvions et qui, par suite, aurait abaissé le diaphragme et amené de cette manière une véritable descente du foie jusqu’au point où nous rencontrions cet organe. Nous devions penser également à la possibilité de l’existence d’une tumeur solide occupant la cavité pleurale, d’un cancer pleuro-pulmonaire, ou bien d’une tumeur hydatique de cette même cavité.

Désireux, avant de porter un diagnostic de maladie du foie, d’éliminer les différentes maladies de la plèvre que je viens de vous mentionner, vous m'avez vu apporter le plus grand soin dans l'examen de la poitrine de notre malade. Les signes physiques étaient précieux à recueillir ici. Ils étaient les suivants : En avant, la respiration était à peu près normale. En arrière, dans toute la région mate, c’est-à-dire deux travers de doigt au-dessous de l'angle inférieur de l’omoplate jusqu'à la base, les vibrations thoraciques avaient disparu ; la respiration avait fait place à un silence absolu. En somme, c'était là les signes ordinaires de la présence d'un épanchement pleurétique, et il n'y avait ni pectoriloquie phonétique, ni pectoriloquie aphone.

Notre jugement ne pouvait beaucoup s'appuyer sur ces différents

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symptômes. Il est vrai qu'en remontant à l'histoire de notre malade, nous trouvions certains indices qui nons permettaient, au moins avec de grandes chances, d’être dans la voie de la vérité, d'éliminer tout d'abord le cancer pleuro-pulmonaire. Vous savez, en effet, que le cancer en question, tout comme la tuberculose du poumon, et plus encore que cette lésion, s'accompagne ordinairement d’hémoptysies peu abondantes, mais fréquentes. En outre, très souvent aussi, dans les cas de cancer pleuro-pulmonaire, on voit les ganglions lymphatiques sus-claviculaires être envahis par la dégénérescence. Ces deux symptômes avaient absolument fait défaut chez notre malade. Il nous restait donc la possibilité d’un épanchement pleurétique ou celle d’un kyste hydatique pleural.

Pour trancher la question, je résolus de faire une ponction exploratrice de la cavité thoracique. Cette ponction pouvait en outre fixer notre diagnostic sur l'existence d’une maladie du foie dont je dois encore vous parler. Les kystes hydatiques du foie peuvent, vous le savez, se développer sur la face supérieure de cet organe. Dans ces cas, ils refoulent en haut le diaphragme qui peut ainsi remonter jusqu'à la troisième et même la deuxième côte, et avec ce musele, ils refoulent pareïllement le poumon. Dans des conditions de ce genre, les symptômes thoraciques sont précisément ceux que nous avions sous les yeux, ceux d'un épanchement pleurétique en somme, mais d’un épanchement limité par des adhérences et dont le niveau ne peut varier. Notre ponction dans ce cas, pourvu qu'elle fût faite assez bas dans la poitrine, devait, d’après nos mensurations, tomber dans la poche kystique.

Le lendemain de notre premier examen, vous m'avez vu pratiquer cette ponction exploratrice, au moyen de l'appareil de Dieulafoy. Notre trocart fut enfoncé sur la ligne axillaire dans le sixième espace intercostal, el nous ne retirâmes rien que quelques gouttelettes de sang. Dès lors, il était devenu pour nous évident qu'il ne s'agissait pas d'un

*épanchement pleurétique refoulant le foie en bas, et que, selon toute probabilité, nous n’avions pas affaire à un kyste hydatique.

L’attention élait done portée exclusivement sur le foie. Parmi les maladies de la glande hépatique, nous devions surtout songer à celles qui augmentent considérablement le volume de l'organe, qui produisent ce que l’on appelle encore l’hypermégalie du foie. L'hypertrophie

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d'origine paludéenne ne pouvait être invoquée, pas plus que la cirrhose hypertrophique, précisément parce qu'il n’y avait pas augmentation de volume de la rate en rapport avec l'augmentation de volume du foie, que la malade n'avait pas eu de fièvres intermitlentes à proprement parler, et qu'enfin, si nous lui trouvions une teinte tirant sur le jaune, cette teinte n'était pas due à un ictère véritable, car les sclérotiques n'étaient pas colorées et l'analyse chimique n’indiquait pas la présence du pigment biliaire dans l'urine.

En dernière analyse, nous étions donc amenés à supposer, mais en faisant les plus grandes réserves, l'existence d’un cancer du foie. Sans doute, nous ne rencontrions pas dans le cas particulier ces tumeurs cancéreuses multiples qui, dans la majorité des cas de cancer du foie, font saillie à la surface de l’organe sous la forme si connue de marrons du foie. Sans doute, chez notre malade, la surface du foie, comme son bord libre, était absolument lisse et ne présentait pas la plus légère inégalité appréciable ; mais ne pouvait-il pas se faire que les tumeurs cancéreuses fussent situées dans des régions inaccessibles à notre exploration? Ne pouvait-il pas se faire surtout, que nous eussions affaire ici à cette forme rare du cancer du foie, qui consiste en une tumeur unique pouvant atteindre un volume considérable ?

Vous m'avez vu être bien perplexe en cette circonstance, Messieurs, et cependant, après avoir longuement examiné notre malade, après avoir appelé votre attention sur son amaigrissemeut, sur la cachexie profonde où elle était tombée, sur la teinte particulière qu’elle présentait, sur l’æœdème des membres inférieurs et la présence d'une petite quantité d’eau dans l'abdomen, je me suis décidé, me rappelant encore la répugnance de la malade pour la viande, à porter le diagnostic de cancer du foie. Je suis même allé plus loin, j'ai ajouté propagé au diaphragme et envahissant la plèvre droite.

Dans mon esprit, comme je vous l'ai dit, du reste, j'avais spécialement en vue cette forme de cancer à tumeur unique, dont je vous parlais tout à l'heure. Or eetlte forme est propre au cancer primitif de l'organe, et pour asseoir d’une manière plus précise l'hypothèse que je formulais, il était indispensable de constater l’absence de tumeur cancéreuse dans les autres organes. Après un examen approfondi de tous les viscères abdominaux, après un examen semblable des organes génito-urinaires, nous pouvions, avec la plus grande probabilité, affir-

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mer qu'il n’y avait pas de cancer ailleurs, et maintenir, avec les réserves que toujours l’on doit faire dans des cas aussi difficiles et aussi rares que celui-là, le diagnostic porté : cancer primitif du foie ayant envahi le diaphragme et la plèvre droite.

Du côté des autres organes et en particulier du côté du cœur, qui est si souvent atteint dans les maladies du foie, ainsi que je vous l'ai fréquemment répété, nous n'avons rien trouvé de particulier. Dans les urines, la proportion d’urée n'avait pas varié.

Je ne vous parlerai ici, ni du pronostic, ni du traitement. Le diagnostic parlait suffisamment de lui-même, et nous n'avions rien à faire qu'à soutenir de notre mieux les forces de la malade.

Dès le 5 décembre, du reste, elle s’affaiblissait de plus en plus, l’ædème des membres inférieurs augmentait, la quantité du liquide épanché dans l'abdomen devenait de plus en plus considérable et, dans le côté gauche de la poitrine, il se faisait un épanchement. Nous voyons, en effet, la matité s'élever jusqu’à l'angle inférieur de l’omoplate, puis, deux jours plus tard, à trois travers de doigt au-dessus de cet angle, et dans la région ainsi envahie, nous constations la disparition des vibrations thoraciques et l'existence d’un souffle tubaire faible à l'expiration. En même temps, les fonctions digestives se troublaient de plus en plus; les vomissements- étaient journaliers et la diarrhée s'établissait malgré le régime lacté que nous avions institué.

La terminaison fatale ne pouvait tarder et la malade succomba dans le marasme le 13 décembre.

Voici, maintenant, le résultat de l’autopsie.

A l'ouverture du corps, on constate un épanchement dans l’abdomen ; la quantité de liquide épanchée dans le ventre peut être évaluée à environ 2 litres. Le foie déborde les fausses côtes de trois travers de doigt; il s'avance à travers la région épigastrique vers l'hypochondre gauche, qu'il atteint au niveau de la ligne mamelonnaire. Les intestins sont lavés, comme ils le sont d’habitude dans les cas d’ascite.

Quand on à enlevé le sternum, on voit que le foie refoule du côté droit le diaphragme, de manière à remonter ce muscle à droite, jusqu'au niveau de la troisième côte. Le diaphragme représente done un plan oblique incliné de droite à gauche, depuis la troisième côte droite jusqu'à la septième côte gauche. Le foie est adhérent par sa face supérieure au diaphragme et dans toute son étendue par des tractus fibreux assez solides.