VARIETES

Il est bien difficile en ce moment d’établir, d’une façon définitive, les relations de fréquence qui existent entre les différentes variétés de tumeurs malignes du médiastin, nous pourrons, fout au plus, énumérer les différentes espèces qui ont été décrites. Il nous est, en effet, impossible de baser une classification sérieuse sur les observations Bourbon. 2

que nous trouvons dans la science, car la plupart remontent à une époque, où les données histologiques étaient trop incomplètes et le plus souvent l’examen microspique n’a pas été fait. Une autre difficulté naît de ce qu’un certain nombre d’auteurs ont classé celles de ces tumeurs qu’ils ont pu décrire d’après des caractères qui ne sont plus regardés aujourd’hui comme ayant une valeur anatomopathologique réelle. C’est ainsi que nous trouvons décrits des cancers encéphaloïdes, des squirrhes et des cancers colloïdes ; ce qui nous renseigne tout au plus sur la forme apparente et la consistance de ces tumeurs. En ne tenant compte que de ces données, nous trouvons d’abord quant à la fréquence des tumeurs malignes relativement aux autres tumeurs, d’après Riegel (Archives de Virchow 1870) 33 pour les piemières et 9 pour les secondes; ce dernier chiffre comprenant quatre fibromes et cinq kystes dermoïdes. Les tumeurs malignes comprendraient l’encéphaloïde, le squirrhe et le cancer colloïde, le premier de beaucoup le plus fréquent.

En analysant le petit nombre des observations, dans lesquelles un examen histologique plus complet et plus en rapport avec les connaissances actuelles a été fait, on trouve : des fibromes (cas de Pastau, Arch. de Virchow 1865), des carcinomes, appartenant la plupart à l’espèce qui a été désignée sous le nom de carcinome médullaire, des sarcomes et enfin ces tumeurs appelées adéno-sarcomes par Billroth et dont Cornil et Ranvier font une variété des carcinomes; ces tumeurs comme nous l’avons dit plus haut, commençant par l’hypertrophie simple du ganglion, se terminent par les lymphosarcomes les plus malins. Depuis que l’attention a été attirée sur ces tumeurs, il semble que beaucoup de celles qui ont été rangées parmi les variétés précédentes doivent rentrer dans cette dernière catégorie,

Quant au point de départ de ces néoplasmes, on l’a attribué tour à tour au tissu cellulaire de la région , à la paroi conjonctive des gros vaisseaux, au thymus et aux ganglions lymphatiques.

Dans un cas rapporté par F. Riegel (Arch. de Virchow XLIX p. 139-1870), l’auteur croit à un développement sarcomateux du thymus, et rejette une tumeur des ganglions lymphatiques, parce que, outre les caractères histologiques, les glanglions du hile du poumon n’étaient qu’indurés et non sarcomateux. Nous n’avons trouvé aucune observation, qui puisse prouver d’une façon péremptoire, que la gaine conjonctive des vaisseaux ou le tissu cellulaire de la région aient donné naissance à la tumeur à l’exclusion de tout autre organe. Les études les plus récentes tendent au contraire à prouver que ce sont les ganglions lymphatiques qui entourent la trachée et les bronches qui donnent lieu, le plus souvent, à ces formations pathologiques.

ETIOLOGIE.

La cause efficiente, primordiale du cancer, nous échappe, quelles que soient sa nature et la région qu’il occupe et nous sommes obligés d’invoquer une prédisposition générale à laquelle on a donné le nom de diathèse cancéreuse.

Nous n’avons pas la prétention de faire ici l’étiologie générale du cancer ; mais à côté de ces causes dont la détermination exacte est encore un problème et soulève des questions de doctrine que nous ne saurions éclaircir, il est des circonstances spéciales qui semblent avoir une influence

plus ou moins grande sur son apparition et la détermination de son siège, agissant en un mot comme causes prédisposantes ou occasionnelles, sans qu’on puisse toujours en comprendre le mécanisme et la raison.

Parmi ces influences nous citerons en première ligne le sexe. Le cancer du médiastin est plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Siebel indique dans sa thèse le rapport de 24 à 10. Ce chiffre se rapproche beaucoup de celui que nous avons trouvé nous même.

Un autre fait dont nous avons pu également vérifier l’exactitude est Celui qui a été signalé par M. Rendu, relativement à l’àge auquel cette affection acquiert son maximum de fréquence.

M. Rendu dit, en effet, que le cancer du médiastin ne se comporte nullement comme celui des autres régions ; au lieu d’envahir l’organisme à un âge avancé, quand le corps est déjà débilité par des maladies antérieures, presque tous les malades sont pris de bonne heure, sans cause apparente, au milieu delà plus florissante santé.

Voici les chiffres que nous avons trouvés.

Jusqu’à 25 ans — 9 cas.

de 25 à 35 — 12 —

de 35 à 45 — 6 —

de 45 à 55 — 3 —

de 55 à 60

Il résulte de là que c’est de 20 à 35 ans que les cas de cancers du médiastin sont de beaucoup les plus fréquents. Ce fait constitue pour M. Rendu une preuve que, dans la majorité de cas, on a eu affaire non au cancer vrai, mais au lymphadénome ou au lymphosarcome.

Est-il vrai, comme le veut M. Daudé, que les professions qui exposent à des pressions répétées sur le sternum, comme

celles des maréchaux, tourneurs, cordonniers, tisserands, etc., et le traumatisme aient une influence sur la production de cette affection ?

Plusieurs cas semblent donner du poids à cette opinion; nous trouvons, en effet, parmi les commémoratifs des observations qui ont été publiées, bon nombre de professions se rapprochant de celles dont nous venons de parler. Dans un cas signalé par M. Oulmont, il est dit que le malade, facteur aux déménagements, avait des douleurs plus intenses pendant les efforts nécessités en portant de lourds fardeaux.

Pour ce qui est du traumatisme, il est à remarquer que le malade de M. Martineau avait reçu 20 ans auparavant un coup sur la clavicule droite; l’os s’était fracturé et à l’époque de son entrée à l’hôpital Lariboisière, on sentait encore, vers la partie moyenne de l’os, un cal volumineux (Bulletin de la Soc. anat., année 1861). Le malade dont nous rapportons plus loin l’observation avait fait deux chutes de plusieurs mètres de hauteur et avait senti chaque fois un contrecoup douloureux dans la poitrine.

Quant à l’influence de l’hérédité et des diathèses : syphilis, scrofule, impaludisme, nous n’avons rien trouvé de spécial à ce sujet. Nous ferons remarquer cependant que notre malade avait eu en Algérie les fièvres intermittentes.

Observation I. (personnelle). Le nommé Boeognano, cantinier au 92e de ligne, né à Ajaccio, âgé de 39 ans, entre le 12 janvier 1874 à l’hôpital St-Eloi, salle St-Barthelemy, n° 25, à Montpellier, service de M. Vauthier, médecin principal. 11 est d’une constitution robuste, fortement musclé, d’un tempérament nervoso-sanguin, ayant le teint et les cheveux très-noirs. Au dire du malade, son père, qui était boucher et bien constitué, est mort d’un regorgement de sang à l’âge de 52 ans; sa mère est bien portante et vit encore.

Becognano a aussi jusqu’à ses derniers temps joui d’une excellente santé. Il amené dans sa jeunesse une vie très-active et ne s’est livré à aucun excès. Il a eu cependant une blennorrhagie en 1857. Engagé volontaire en 1858, il devient bientôt sous-officier et maître de gymnase. En 1869, il a des fièvres intermittentes à Oran, mais au bout de vingt-cinq jours, il peut rejoindre la colonne et fait, en 1870, la campagne de l’Est sans trop de fatigue.

Au mois de janvier 1872, étant professeur de gymnase au lycée St-Louis, il fait une chute de 7 mètres de hauteur, il tombe sur la main droite étendue pour se garantir, mais perçoit par le contre coup une vive douleur dans le côté droit de la poitrine. Le soir, il a quelques frissons et se trouve courbaturé, cependant après trois jours de repos, il reprend ses exercices, il remarque néanmoins qu’il est plus vite fatigué et moins agile qu’auparavant.

Au mois de mai 1872, seconde chute de 10 à 12 pieds de haut, cette fois il tombe sur le dos età lapoitrine endolorie pendant quelques semaines ; il ne peut plus dès lors se livrer à des exercices violents sans être essoufflé.

Il abandonne alors la gymnastique pour se faire cantinier. Il se marie, au mois d’avril 1873, au camp de Yalbonne, près de Lyon, il s’expose au froid et a un point de côté violent au niveau du sein droit, présente de la toux quinteuse et une expectoration blanchâtre, difficile. On lui applique des vésicatoires, un cautère dans la région hépatique. La douleur persiste ainsi que l’oppression.

Allant de Lyon à Aurillac, le 20 octobre 1873, il éprouve une frayeur subite au milieu d’un voyage qu’il faisait à pied. En arrivant à la halte, il s’aperçoit que sa figure est enflée, qu’il a des palpitations de coeur et de la douleur au côté gauche, il est obligé de prendre le train pour continuer sa route.

Il arrive le 22 octobre à l’hôpital d’Aurillac. M. le Dv F..., qui nous a transmis plusieurs détails de l’observation, en envoyant le malade àM. Vauthier, diagnostique un anévrysme de la crosse de l’aorte. On prescrit à. Bocognano des pilules dont il ignore le nom, on lui met un cautère au bras droit. M. F..., note l’oedème des membres supérieurs surtout du droit, ainsi que du cou et de la face et voit que les veines sous-cutanées des bras sont très-saillantes, tandis que le bas du corps est émacié. Il constate en même temps de la matité de chaque côté du sternum sans battements et sans frémissements.

Les poumons lui paraissent sains, mais il perçoit, en arrière, le long du rachis, un souffle rude quand la respiration est suspendue. Ce souffle correspond, d’après l’observateur, à la systole du coeur. En avant il trouve encore un souffle comme amphorique au niveau des deux premières pièces du sternum.

Les bruits du cœur lui paraissent normaux et à leur place, seulement ils auraient une résonnance métallique très-prononcée.

Il prend des tracés au sphygmographe et constate une différence entre les artères radiales droite et gauche. Le pouls droit est petit, un peu irrégulier et le tracé présente un plateau comme dans l’insuffisance mitrale. Le pouls gauche est dicrote et son tracé présente une ligne d’ascension verticale et brusque et un crochet comme dans l’insuffisance aortique.

La température varie aussi d’après M. F..., suivant le côté. Dans l’aisselle droite elle serait de 36° et dans l’aisselle gauche de 35°, 8.

Le malade prend de la digitale, mais sans succès. Il éprouve pendant la nuit surtout de véritables accès d’angine de poitrine. Toutes les fois qu’il se couchait, il ressentait dans la poitrine des douleurs fulgurantes, s’irradiant surtout dans l’épaule droite. Ces douleurs étaient très-vives.

Voici ce que l’on constate à son arrivée à St-Eloi, le 12 janvier 1874. Teint pâle, peau brune, face violacée, partie supérieure du corps jusqu’à l’estomac œdématiée. Le mamelon droit est plus enflé, les veines sous-cutanées engorgées, très-nombre-uses trèsgrosses, très-visibles sur la poitrine, les bras, le cou et la tête. Les lèvres et les oreilles sont cyanosées. Les yeux sont saillants, humides, il a des éblouissements de temps en temps, épiphora marqué de l’œil gauche, ouïe bien conservée. Pas de fourmillements dans les bras qui ont conservé toutes leurs forces. Douleurs dans la cuisse droite d’abord, et maintenant dans la gauche qui paraît plus faible; toutes les deux sont amaigries, la peau est trop ample pour recouvrir le muscle dont le volume a un peu diminué. Il est difficile au sujet de marcher et même de se tenir debout à cause de sa faiblesse, l’appétit est un peu diminué. Il y a de la dysphagie, les digestions sont lentes, il y a de la pesanteur à l’estomac qui provoque des étouffements. Les selles sont régulières avec un peu de constipation.

La voix est abaissée dans sa tonalité et son timbre est modifié ;

larespiration est gênée, les inspirations nombreuses, 24 par minute; il y a de temps en temps quelques quintes de toux sans expectoration et avec cela des étouffements, surtout la nuit ; le malade ne peut guère se tenir couché, il repose presque toujours assis ; il n’a jamais craché de sang.

Examen du thorax. En arrière, submatité dans le quart supérieur sur les côtés de la colonne vertébrale : du côté droit, la percussion provoque de la douleur qui se transmet en avant. Voussure et sonorité exagérées dans le reste de la partie postérieure. A l’ auscultation, la respiration est puérile exagérée, légèrement soufflante même du côté gauche dans le tiers moyen. Du même côté, dans la région inter-scapulaire, en faisant suspendre larespiration on perçoit un bruit de souffle unique isochrone à l’impulsion cardiaque et au pouls ; la voix est amphorique et il y a de la pectoriloquie.

En avant voussure, matité absolue et absence de murmure vésiculaire, la matité ne se déplace pas, quelle que soit la position du malade, qui se trouve moins gêné quand il s’incurve fortement en avant, la tête appuyée sur les genoux relevés.

Cœur. La matité, qui s’étend depuis la clavicule jusqu’à l'estomac empêche de savoir s’il y a ou non déplacement du cœur. En appliquant le stéthoscope contre le mamelon et le bord gauche du sternum, on ne perçoit que des battements à peine sensibles, sourds, éloignés de l’oreille qui n’est point soulevée, pas de frémissements ni de souffle en ce point. On entend seulement un bruit de souffle léger au niveau de la fourchette sternale; il est simple et analogue à celui de l'anémie. Le cou est tellement tuméfié que l’auscultation des carotides est difficile, on n’y perçoit qu’un murmure légèrement soufflant. Les deux pouls sont isochrones, paraissent un peu en retard sur le cœur, les pulsations sont parfois irrégulières et inégales de chaque côté.

Le tracé sphygmographique est pris aussitôt, il se rapproche de celui fourni par une insuffisance aortique avec rétrécissement mitral, il n’y apas de différence marquée d’un côté à l’autre. Les urines sont rares et laissent déposer des urates, elles ne renferment ni albumine ni sucre.

On repousse l’idée d’anévrysme et on penche pour une tumeur du médiastin. M. Vauthier pense que l’indication dominante doit se tirer de la gêne extrême de la circulation, il ordonne une saignée

de 500 gr. en surveillant l’état général, line potion avec extrait de belladone 0, gr. 05, et de l’orge nitré à 2 gr. par litre. A mesure que le sang coule l’oppression est moins grande, la figure paraît moins cyanosée et le malade se trouve soulagé : mais à 7 heures du soir, M. Carrieu, interne du service, est appelé pour une hémorrhagie de la plaie veineuse, restée béante à cause de l’œdème et de la dilatation de la paroi du vaisseau. Bien que le malade n’ait pas perdu 100 gr. de sang il y a une syncope. L’hémorrhagie est facilement arrêtée par des moyens appropriés. Revenu à lui, le malade se plaint dedoûleurs déchirantes dans la poitrine et l’épaule droite. La gêne de la respiration est à son comble : orthopnée extrême, le malade cherche l’air et met en mouvement tous ses muscles inspirateurs. Une sueur abondante et froide arrive bientôt, les douleurs perdent de leur acuité, mais elles ne se calment que le matin en même temps que l’oppression.

Le 12 janvier, la face est plus cyanosée, le malade est constipé. 10 gr. d’eau-de-vie allemande et 10 gr. de sirop de nerprun illico diminuent la bouffisure, mais le pouls est fréquent, 90 pulsations .

Le 15. Agitation nocturne, cauchemar, pouls petit. Potion avec 15 gouttes de teinture de digitale et régime lacté.

Le jour suivant, le malade s’étant refroidi, tousse beaucoup sans cracher, râles muqueux et sibilants. Looch avec kermès 0 gr. 40 potion avec 4 gr. d’eau de laurier-cerise pour le soir.

On prend de nouveau les tracés sphygmographiques qui diffèrent des deux premiers, mais sont égaux des deux côtés. L’œdème augmente, la respiration devient plus difficile, il y a de la constipation, les accès de suffocation sont plus fréquents, quelques crachats sanguinolents. On perçoit de gros râles sous-crépitants à la base des deux poumons, surtout à gauche, et en même temps, au même point, diminution de la sonorité; On revient aux purgatifs et on ajoute 20 gr. d’oxymel scillitique à la potion.

Le 23, le malade se dégoûte du lait; on essaie pour le contenter 10 pilules contenant chacune 0, gr. 01 d’acétate de plomb.

Le 25, un examen attentif montre que le bruit de souffle que l’on entendait soit en avant, soit en arrière a disparu. Cependant la gêne de la circulation et de la respiration n’a fait qu’augmenter, la figure est plus bouffie, la toux et la dyspnée plus marquées,

étouffements et cauchemars plus fréquents coïncidant avec de la constipation. Nouveau purgatif.

Le 2 février, le malade ne peut plus guère avaler les aliments solides, la toux est plus grasse, crachats muqueux opaques. Le lendemain, œdème considérable de la verge et du scrotum.

Le 8, la cyanose devient si considérable, la gêne de la respiration est si grande que l’on prescrit une saignée de 300 gr. avec précaution. Le malade a presque une syncope, mais il revient à lui avec la respiration plus libre. Il y a encore quelques gros râles sous-crépitants à la base, mais Ton ne perçoit pas de bronchophonie. La matité est presque complète au sommet, près du rachis; Malheureusement si les douleurs sont moins violentes, l’oppression revient bientôt; le malade ne repose que quelques instants, la tête appuyée sur les genoux; son sommeil est troublé de cauchemars, la dégustation devient de plus en plus difficile et l’on peut craindre la mort par inanition.

Le 20, le malade n’était pas plus mal, il s’était même levé et promené dans la salle sur un fauteuil roulant, il s’était senti meilleur appétit bien qu’avec de la difficulté pour avaler. Bientôt il sent que les aliments lui pèsent, il a froid, sa tête devient lourde, il a des éblouissements. Il demande à se coucher vers quatre heures du soir, les moindres mouvements lui arrachent des cris, il se plaint d’une vive douleur dans le côté gauche, il sent qu’il étouffe. Il n’y voit plus distinctement, n’entend plus, il a des cauchemars et se plaint. On relève la partie supérieure du corps pour lui rendre la respiration plus facile; mais elle cesse tout à coup. On essaye de le saigner, on place des sangsues à l’anus, des sinapismes aux extrémités inférieures, tout est inutile.

Autopsie. 36 heures après la mort.

Aspect extérieur. — La partie supérieure du tronc est violacée, les veines sous-cutanées sont gorgées et très-visibles, œdème des membres supérieurs de la verge et du scrotum. Les membres inférieurs au contraire sont amaigris, la peau en est ridée, plissée.

Cerveau. — Congestionné, tissu mou, pas d’œdème ventriculaire.

Thorax. — On scie les clavicules et les côtes de manière à enlever un plastron de 30 centimètres environ. Il sort à peu près 300 gr. de sérosité sanguinolente des cavités pleurales et péricardiques. On enlève tous les organes contenus dans la cavité en les

laissant adhérer à la paroi antérieure et détachant quelques adhérences faibles et peu nombreuses du poumon droit en arrière et au sommet. On voit alors que les poumons sont refoulés en bas et en arrière dans la gouttière vertébrale par une vaste tumeur qui occupe le médiastin antérieur à peu près à la place du thymus chez le foetus. Les poumons sont manifestement diminués de volume, leur couleur est rouge, violacée, avec des taches mélaniques nombreuses. Ils sont perméables à l’air, souples, crépitants, un peu de congestion à la base. Au sommet du poumon gauche, on trouve de nodosités indurées dont la coupe jaune et blanchâtre présente tout à fait l’aspect de tubercules en voie de ramollissement. Le poumon droit est envahi par la tumeur dans son bord antérieur et sa base qui y adhèrent.

Cœur . — Il est refoulé en bas et à gauche, couché sur le diaphragme par sa face postérieure. La pointe est assez éloignée de la paroi antérieure du thorax. La surface interne du péricarde est chagrinée, rugueuse, on y voit des traces de fausses membranes sur les deux feuillets, quelques adhérences faciles à rompre. Le cœur parait petit, les parois en sont normales, rien dans l’endocarde.

En arrière, une dissection minutieuse permet de voir la crosse de l'aorte, se détacher de la tumeur au niveau de la troisième côte à peu près. Son calibre en cet endroit est légèrement diminué, elle n’a que 0,05 centimètres de circonférence externe et 0,012 millimètres dediamètre. La paroi adventice est envahie par lanéoplasie. La tunique interne au contraire est injectée comme dans l’artérite sans aucun point ulcéré. Tout autour de l’artère on voit des ganglionslymphatiques nombreux, hypertrophiés, ayant le volume d’un pois ou celui d’une petite amande.

L’œsophage et la trachée sont refoulés contre la colonne vertébrale. Le pneumagastrique gauche s’est creusé un sillon dans la tumeur et le tissu conjonctif de sa gaine est en partie envahi par le néoplasme. Le nerf récurrent gauche est comprimé par de nombreux ganglions bronchiques.

Le pneumogastrique droit est plus libre que le gauche. Par contre le tronc brachiocéphalique est à peu près complètement enfoncé dans la tumeur. Le carotide et la sous-clavière gauche repassent dans deux gouttières distinctes.

Le phrénique gauche passe dans la tumeur comme sous un pont

dans l’espace de trois ou quatre centimètres, Le droit y est complètement englobé.

En avant des divisions de la trachée et en arrière de l’aorte, on voit sortir de la tumeur les deux divisions de l’artère pulmonaire.

Au sommet de la tumeur, en arrière à un centimètre environ du bord droit du sternum, on voit s’enfoncer dans la tumeur le tronc veineux brachiocéphalique droit. Le gauche est à peu près symétriquement situé et enfoncé aussi dans la tumeur immédiatement en avant du pneumogastrique.

On pratique une coupe médiane longitudinale sur le sternum que l’on prolonge sur la tumeur. On voit alors que celle-ci mesure 0 m. 19 centirm. de longueur. Sa largeur prise en arrière dans l’espace qui sépare les deux poumons dépasse 0 m. 20 centim. Son épaisseur antéro-postérieure est de 0 m. 09 centim.

La tumeur n’adhère que par du tissu cellulaire assez résistant au sternum et aux cartilages costaux, elle s’étend plus à droite qu’à gauche. La plèvre médiastine gauche a à peu près préservé le poumon de ce côté, il n’adhère à la tumeur que par une languette située au tiers supérieur de son bord libre.

La tumeur a une couleur blanc jaunâtre, ne criant pas sous le scalpel, un peu ramollie par plaques, laissant suinter un ichor jaunâtre.

Abdomeyi. — Estomac très-gonflé par des gaz et des matières alimentaires. Le reste du tube digestif est normal. Le foie a un peu par plaques la couleur muscade, pas d’abcès, la vésicule biliaire est vide. — La rate est petite, les reins sont congestionnés, mais sains.

Examen histologique. — L’examen histologique fait dans le laboratoire de M. le professeur Estor montre par le raclage une foule de grosses cellules plus ou moins déformées, à noyaux multiples, de nombreuses granulations moléculaires et une foule de noyaux et de petites cellules libres montrant qu’il y avait un travail de prolifération excessif dans ce néoplasme. La préparation au pinceau fait connaître le stroma conjonctif formé de travées fibreuses minces, unies les unes aux autres et limitant de grandes alvéoles.

Obs. II. — Carcinome encéphaloïde du médiastin, intéressant les ganglions et le péricarde; thromboses multiples, par M. Rendu. {Bull, de la Soc,' an., 1874, page 493).

Madeleine Mougeot, 44 ans, gantière, est amenée le 11 juin 1874 (service de M. Potain), à l’hôpital Necker. C’est une femme rachitique, qui présente un notable degré de scoliose et une incurvation de la poitrine du côté gauche. A l’âge de 17 ans, elle a eu une bronchite tenace qui fit craindre pour sa poitrine. Depuis, aucune maladie. Au mois de mars dernier, elle commença à tousser, et bien qu’elle eut peu d’expectoration, elle était fort essoufflée. Elle avait notamment des points douloureux dans toute la poitrine, qui nécessitèrent l’application d’une série de vésicatoires. Cet état de choses dura tout le mois d’avril.

Dans les premiers jours du mois de mai, elle eut quelques hémoptysies peu abondantes et commença à maigrir. L’oppression fit des progrès ; un médecin qu’elle consulta lui dit qu’elle avait une pleurésie. Elle entra alors à l’hôpital dans le service de M. Chauffard. L’épanchement était subaigu, peu abondant ; elle souffrait peu et se plaignait surtout de faiblesse et de perte d’appétit ; elle n’avait du reste aucun œdème. Elle quitta le service au bout de trois semaines. Pendant son séjour dans les salles, elle avait été prise de douleurs névralgiques, dans la face et le cou, s’irradiant du côté gauche, revenant périodiquement surtout la nuit et résistant au sulfate de quinine.

Ces névralgies la quittèrent presque immédiatement après sa sortie de l’hôpital, mais de nouveaux accidents ne tardèrent pas à se montrer. Trois ou quatre jours après, elle commença à enfler du côté gauche de la figure et l’œdème fut assez considérable pour amener du chémosis palpébral et pour rendre les mouvements du cou difficiles. Depuis, cet œdème a diminué, mais elle s’est aperçue alors qu'il existait dans la région sus-claviculaire gauche une nodosité volumineuse et peu mobile. Dans les premiers jours de juin, le bras gauche est devenu tuméfié à son tour , puis la jambe gauche ; enfin, depuis la veille de l’entrée, la jambe droite, qui ne présentait qu’un léger œdème autour des malléoles, est devenue énorme, tendue et douloureuse. A son entrée à l’hôpital elle est dans l’état suivant C'est une femme assez pâle, légèrement bouffie et très-notable-

ment cachectique. A première vue il y a une différence entre le côté droit et le côté gauche qui est tuméfié et fortement œdématié. Le cou semble élargi de chaque côté : à sa hase, dans le triangle sus-claviculaire, à droite comme à gauche, on sent des tumeurs nodulaires formées évidemment par les ganglions de la région et empâtant les régions profondes du cou. Ces ganglions se sentent facilement, mais ils sont peu mobiles et paraissent avoir contracté des adhérences avec les tissus adjacents. Ils sont assez douloureux au toucher, mais ne sont pas le siège d’élancements spontanés. Par leur volume, ils compriment les gros vaisseaux du cou, particulièrement les jugulaires : on voit ces veines se dessiner sous forme de cordons dilatés à la partie latérale du cou, et il existe une circulation collatérale veineuse fort développée qui empiète également sur l’épaule et la région sus-claviculaire. Les tumeurs paraissent également comprimer l’œsophage et gêner considérablement la déglutition des liquides; car la malade ne peut boire sans être prise d’une toux spasmodique et quinteuse qui dure quelques minutes; au contraire la déglutition des solides, quoique gênée, est encore possible.

L’examen de la poitrine montre une excavation très-apparente du creux sous-claviculaire gauche et, au contraire, une voussure de la région correspondante droite, mais c’est là une déformation congénitale. Le sein gauche est très-tuméfié ainsi que le bras gauche. Cependant on ne sent pas de thrombose axillaire ni humérale et la gêne circulatoire veineuse siège très-probablement au niveau du tronc brachio-céphalique gauche. On ne sent pas de ganglions axillaires, ni sous-claviculaires

La percussion du thorax donne les résultats suivants :

Matifé très-étendue dans toute la région sternale, empiétant à droite sur la région sous-claviculaire, à deux travers de doigt du sternum. A gauche, matité absolue depuis le haut jusqu’en bas. Le cœur malgré cela ne paraît pas déplacé ni volumineux ; il bat normalement et n’a pas de souffle ; les battements sont un peu faibles.

En arrière, matité également complète dans toute l’étendue de la poitrine, avec absence totale d’élasticité à la base. A l’auscultation, on entend une respiration faible et une aspiration légèrement Soufflante vers la base ; pas de râle, la voix soufflée est plutôt bronchophone qu’égophone. Au sommet, au contraire, et vers la

racine des bronches, la respiration est remplacée par un souffle large, tubaire, presque amphorique. Le voix se transmet directement à travers une masse condensée: elle est bronchophone.. Ce souffle existe également en avant sous la clavicule gauche et dans la ligne axillaire.

Les vibrations thoraciques semblent abolies à la base et confirmées au sommet de la poitrine, mais il n’y a pas de netteté dans ce signe. A droite, la sonorité pulmonaire est partout conservée, plutôt même exagérée : la respiration est puérile, sans souffle ni râles. Le foie n’est ni volumineux ni douloureux.

Il ressort de cet examen, que cette femme a très-certainement une tumeur carcinomateuse dans le médiastin, que cette tumeur a probablement commencé par le poumon gauche, attendu que les signes du début ont été ceux d’une bronchite avec hémoptysie ; que la propagation de l’affection à la plèvre a déterminé un épanchement pour lequel elle est venue une première fois à l’hôpital. Consécutivement les ganglions bronchiques, ceux du médiastin, de la région sus-claviculaire se sont envahis, comprimant les troncs veineux, d’où les œdèmes multiples et l’oesophagie.

Peut-être même le dernier^ organe est-il envahi par la tumeur, quoiqu’elle ne semble pas l’avoir atteint primitivement. Enfin, actuellement, il y a des thromboses multiples dans les membres inférieurs qui déterminent en ces points de l’oedème. Comme renseignement étiologique la mère de cette malade a succombé à un cancer de l’estomac.

La malade n’est restée à l’hôpital que cinq jours, les phénomènes asphyxiques ont fait des progrès, l’œdème de la jambe droite est devenu excessif; dans les derniers jours aucune boisson ne pouvait être avalée, la toux était devenue cassée et presque éteinte.

Après avoir présenté plusieurs accès de suffocation suivis de sueurs profuses et de syncopes, la malade mourut le 16 juin : depuis la veille au soir le pouls radial n’était plus perceptible.

Autopsie , 18 juin, 36 heures après la mort. — En ouvrant la poitrine, il s’échappe plus d’un demi-litre de sérosité sanguinolente du péricarde. Quant aux plèvres, elles en renferment également, mais moins qu’on eût pu s’y attendre. Ainsi la plèvre gauche ne contient pas plus d’un litre de sérosité : à droite, il y en a

un demi-litre environ, offrant d’ailleurs les mêmes caractères que celle du péricarde.

Le médiastin est occupé entièrement par une tumeur mollasse d’un rouge vineux, lobulée, constituée manifestement par les ganglions de la région, conglomérés et hypertrophiés. Cette tumeur englobe complètement la trachée, la bifurcation des bronches, les artères et veines pulmonaires ; elle est intimement unie, par des adhérences très-solides, à la plèvre qui recouvre le sommet du poumon gauche, en sorte que pour extraire ce dernier de la cavité thoracique, il faut détruire en partie la tumeur. En avant, cette tumeur est en contact immédiat avec le sternum, auquel elle adhère par des brides celluleuses; en bas elle se prolonge au devant du péricarde qui est englobé en partie et dégénéré sur nombre de points. En haut elle se continue avec la chaîne des ganglions susclaviculaires, de sorte que le tronc brachio-céphalique veineux, les nerfs cardiaques, récurrents, pneumogastriques, l’artère sous-clavière sont comprimés plus ou moins par la production morbide.

Le péricarde est dans sa presque totalité envahi par la tumeur : il est épaissi et parsemé de nodosités très-vasculaires, mollasses, évidemment de même nature que les ganglions du médiastin. Son feuillet viscéral est moins altéré que le feuillet pariétal. Cependant on voit au-devant du coeur, dans le sillon interventriculaire et sur la face antérieure du ventricule droit une série de noyaux blanchâtres, constitués par le tissu de la tumeur et entourés par une zone fort vasculaire.

Par contre la plèvre, malgré son voisinage immédiat avec la tumeur du médiastin, est peu envahie, sauf au sommet du poumon gauche. Quelques rares noyaux se voient à la surface du poumon; nulle part il n’existe des traces de lymphangite pulmonaire cancéreuse.

Les deux poumons présentent des altérations qui sont dues à la compression et à l’état d’engouement chronique dans lequel ils se trouvaient. Le poumon droit est fort congestionné, emphysémateux sur quelques points ; le poumon gauche est réduit à la moitié de son volume normal, carnifié et splénisé dans toute son étendue ; du reste, le parenchyme pulmonaire m'est pas envahi par le cancer.

Le système veineux est altéré sur nombre de points. Le tronc brachio-céphalique gauche et la veine jugulaire correspondante sont oblitérés par un caillot solide qui paraît de date assez récente,

mais qui néanmoins a contracté des adhérences avec la paroi. De même la veine cave inférieure, l’iliaque et la fémorale droite, sont dans presque toute leur étendue obstruées par une coagulation du même genre, ce qui expliquait suffisamment l’oedème du membre inférieur droit.

Nulle part dans les autres viscères, sauf sur les séreuses, on n’a trouvé de traces du cancer. Mais il y en avait quelques noyaux épars sur le péritoine, au niveau du mésentère, et sur la face connexe de quelques anses intestinales. Le foie présente des traces de congestion chronique et des lésions qui rappellent exactement l’aspect du foie muscade des affections cardiaques. La rate est normale ainsi que les reins (un peu congestionnés).

Examen anatomique de la tumeur. — Quel que ait été le point de départ de la tumeur, que ce soit le péricarde ou primitivement les ganglions bronchiques et médiastiniques, elle est constituée par un tissu mou, d’apparence blanchâtre sur les parties récemment formées, rougeâtre et de couleur lie de vin sur les points les plus anciennement envahis ; au raclage elle donne un suc pulpeux, grisâtre ; en un mot elle offre tout à fait l’apparence de l’encéphaloïde ou du cancer médullaire.

A l’état frais, ce suc examiné sous le microscope montre une série de cellules de forme et de dimensions variées contenant, les unes un seul noyau, les autres plusieurs. La plupart se terminent par des prolongements fusiformes ; d’autres se présentent sous forme de plaques arrondies, irrégulières, à gros noyaux, -et rappellent exactement l’aspect des cellules épithéliales. Des noyaux libres en très-grand nombre sont mêlés aux cellules précédentes. En un mot, les éléments de cette tumeur sont très-polymorphes, comme clans le carcinome.

Les coupes pratiquées après durcissement dans l’alcool montrent la présence d’un réseau alvéolaire très-net rempli par les cellules précédentes. La tumeur est donc un carcinome et, en raison du peu d’abondance de la trame fibreuse, elle appartient à la variété encéphaloïde.

Bourbon.