ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le plus souvent onretrouve à l’autopsie l’aspect extérieur qui a frappé pendant la vie : gonflement et teint violacé de la face, du cou et des membres supérieurs ; les veines superficielles sont gorgées de sang et se dessinent sous la peau, les membres inférieurs au contraire sont amaigris.

Siège et Rapports . — Le cancer du médiastin a été trouvé dans la grande majorité des cas dans le médiastin antérieur, on peut le rencontrer aussi dans le médiastin postérieur. Confiné d’abord dans la région où il a pris naissance, il ne tarde pas à envahir l’autre débordant tantôt à droite, tantôt à gauche, tantôt des deux côtés à la fois. Il contracte presque toujours des adhérences avec la face postérieure du sternum et des côtes. Dans certains cas, on a pu constater à travers les côtes un relief formé par la tumeur. Il n’est pas rare de la voir, après s’être fixée en bas sur le diaphragme, venir proéminer en haut au-dessus de la fourchette sternale, la dépasser et occuper un espace notable dans la régionsous-hyoïdienne. Quand elle prend un pareil développement, les poumons sont écartés et refoulés en arrière dans les gouttières vertébrales, le cœur est déjeté en bas, éloigné de la paroi antérieure de la poitrine. S’insinuant entre les vaisseaux de la base du cœur, les bronches et l’œsophage qu’elle comprime, la tumeur atteint le médiastin postérieur où elle peut contracter quelquefois des adhérences avec le corps des premières vertèbres dorsales, (cas de M. Lannelongue et de M. Mauriac), elle peut encore suivre les divisions de la trachée et des bronches et s’insinuer à travers le parenchyme pulmonaire, ou bien perforer les parois de la veine cave supérieure, l’obturer par un bouchon

néoplasique et pénétrer ainsi jusque dans l’oreillette droite (obs. du Dr Murchison).

Tous ces organes ainsi comprimés subissent dans leurs fonctions et leur structure des modifications importantes que nous étudierons plus loin.

Aspect physique. — Le volume des tumeurs malignes du médiastin varie depuis la grosseur d’une noix jusqu’à celle d’une tête d’homme, celle qui a fait l’objet de notre observation se rapproche beaucoup, comme on peut le voir, de ces dernières dimensions. Dans le cas de M. Oulmont le poids était de 260 grammes.

Ces tumeurs se présentent le plus fréquemment, dit M. Rendu, sous l’aspect d’un tissu élastique gris rosé, plus ou moins homogène, contenant ou non des foyers caséeux, souvent bosselées et lobulées, ou bien englobant dans leur intérieur des masses ganglionnaires encore reconnaissables. Rarement on y constate la présence de cavités kystiques. Eger dit qu’il est rare d’y trouver des altérations régressives, des foyers de ramollissement ou des hémorrhagies interstitielles : ce qui résulterait, d’après cet auteur, non pas seulement de la rapidité de leur évolution, mais même de leur nature, quand ce sont des lymphe-sarcomes, ces dernières tumeurs ayant une tendance bien moins grande que les autres à s’ulcérer et à devenir le siège de modifications régressives.

Leur consistance varie avec leur nature, tantôt ayant un tissu dur assez compacte, criant à la coupe sous le scalpel, difficile à déchirer et ne donnant au raclage que peu ou pas de suc cancéreux, tantôt au contraire, presque aussi molles que de la pulpe cérébrale, elles laissent échapper à la pression un suc laiteux, offrent en un mot toutes les apparences extérieures du cancer encéphaloïde.

Examen histologique. — Les différences que nous constatons entre les tumeurs malignes du médiastin,au point de vue macroscopique, sont bien plus accentuées encore, si on en fait l’examen histologique. Dans certains cas en effet, ditM. Rendu : «on constate une quantité innombrable de cellules petites, la plupart rondes comme des leucocytes, pourvues d’un noyau ; d’autres munies de prolongements fusiformes. La préparation, traitée au pinceau, laisse voir, après que les cellules en ont été chassées, une trame conjonctive fondamentale avec des mailles très-fines, serrées et régulières, présentant de distance en distance des éléments cellulaires ramifiés. Des vaisseaux sillonnent le tissu et offrent souvent cette particularité que leurs parois sont ordinairement infiltrées de cellules lymphatiques. » Et on a affaire alors à des lymphadénomes purs ou à des lymphosarcomes. Ces tumeurs, le plus souvent généralisées à toute l’économie et liées à la diathèse lymphogène, peuvent aussi rester isolées et localisées dans le médiastin, où par leur évolution elles se comportent absolument comme les cancers proprement dits.

Il est rare cependant que les caractères soient aussi tranchés, et, bien plus souvent, on rencontre des cellules à formes variées, logées dans les mailles inégales d’une trame alvéolaire comme dans le carcinome, et suivant la proportion relative des éléments qui forment le stroma par rapport aux cellules, on se rapprochera du type encéphaloïde ou médullaire ou au contraire du type fibreux ou squirrhe.

Dans l’observation rapportée par M. Hayem, dans les Archives de physiologie de 1869,letissu morbide était constitué partout par de petites cellules arrondies, contenant un

noyau relativement volumineux avec ou sans nucléole dis-

tinct, des noyaux libres et ça et là des corps fusiformes. Ces éléments étaient séparés par une petite quantité de matière

amorphe et quelques tractus irréguliers de tissu conjonctif fibrillaire.il n’y avait pas de vaisseaux capillaires, et on ne constatait nulle part de dégénérescence ou d’infiltration graisseuse. Ce sont bien là, comme le fait remarquer Fauteur de l’observation, les caractères du sarcome à petites cellules ou tumeur embryo-plastique.

M. Rendu dit, en outre, qu’on peut trouver sur la même tumeur différents degrés de structure la rapprochant en même temps de chacun de ces types. Ce fait tendrait, nous semble-t-il, à établir d’une façon définitive que le plus souvent, ces ganglions lymphatiques sont le point de départ des tumeurs du médiastin et que les différences que l’on constate entre elles ne sont que les différentes phases d’un même processus néoplasique.

Modifications de structure subies par les organes voisms. — La présence et le développement des tumeurs du médiastin ont pour conséquence des modifications de structure dans les organes avec lesquels elles se trouvent en contact et qu’elles compriment, d’où résulte une entrave quelquefois très-considérable, apportée au fonctionnement régulier de ces organes, et un appareil symptomatique dont la connaissance peut seule conduire sur la voie du diagnostic.

Vaisseaux. — Un. fait qui a été remarqué par tous les auteurs qui se sont occupés de cette question , c’est que les vaisseaux artériels résistent plus longtemps que les veines à l’action envahissante du cancer. On ne constate guère, en effet, qu’un rétrécissement à peine appréciable du calibre des artères, tandis qu’il arrive bien souvent que les veines sont complètement oblitérées, ulcérées et même perforées. La matière cancéreuse passe alors dans leur calibre et s’étend en filaments allongés jusqu’au cou et jusque dans la

cavité de l’oreillette droite, comme le fait résulte des observations de Demarquay et de Little. La lésion commence par la membrane adventice qui prend tous les caractères du tissu cancéreux, elle s’étend bientôt aux couches les plus internes de la tunique moyenne qui présente alors une multiplication nucléaire abondante. La lésion s’arrête là pour les artères ; il en est autrement pour les veines. Si leur paroi n’est pas complètement perforée, l’inflammation, en gagnant la membrane interne, peut donner naissance à une phlébite et à une thrombose amenant une oblitération complète.

La compression exercée sut le cœur 11e peut amener que son déplacement. La diminution de son volume, constatée dans notre observation, et les autres altérations qu’il peut subir, comme la dégénérescence graisseuse de ses fibres, sont plutôt la conséquence des obstacles apportés à son fonctionnement que le résultat du contact direct de la tumeur.

Nerfs . — Les nerfs subissent une altération progressive qui ressemble à celle qui est consécutive à une section du tronc nerveux ou à celle qui arrive quand un processus inflammatoire, envahissant la gaine conjonctive, produit un développement anormal de tissu fibreux qui étouffe les éléments nerveux proprement dits. Aussi peut-on rencontrer dans les différents nerfs ou dans les différentes parties du même nerf des degrés divers de ces lésions que M. Hayem a décrites.

Dans le cas rapporté par cet auteur et dont nous avons déjà parlé, il y avait compression des deux nerfs pneumogastriques, des deux récurrents et du phrénique gauche, il avait constaté que les pneumo-gastriques, sains avant leur

entrée dans la tumeur, faisaient au

milieu du tissu morbide

une saillie notable sur les coupes transversales et offraient une dégénération granulo-graisseuse de la myéline de la plupart de leurs tubes. Le long de l’oesopliage, ils présentaient une teinte grisâtre et une atrophie très-prononcée. La plupart de leurs tubes étaient atrophiés, quelques-uns réduits à une gaine vide ou présentant ça et là des granulations graisseuses.

La même altération avait lieu dans les récurrents et était même plus avancée. Le phrénique gauche, entouré par le tissu morbide dans une petite étendue seulement, n’offrait à son extrémité périphérique qu’une altération peu avancée, quelques tubes dont la myéline était segmentée, d’autres où elle était granulo-graisseuse, mais sans diminution notable du diamètre des tubes.

Ainsi donc, augmentation de volume du tronc nerveux par prolifération de la gaine, retrait de ce tissu conjonctif qui comprime le cylindre axe, segmentation de la myéline, dégénérescence granulo-graisseuse de celle-ci qui finit par laisser les tubes vides et diminués de volume, telle est la marche suivie par cette altération.

La dégénérescence des nerfs amène-t-elle des troubles trophiques dans les muscles, ou ceux-ci ne subissent-ils d’autres modifications que celles qui résultent de la cessation de leur fonctionnement? Nous ne saurions le dire : Dans le cas de M. Hayem, les fibres musculaires du diaphragme n’avaient subi aucune modification, malgré les altérations du phrénique. Dans les muscles du larynx qui reçoivent les branches du récurrent, on constatait seulement que, dans un assez grand nombre de fibres, la striation était masquée par le dépôt de quelques granulations graisseuses.

Poumons. — Les poumons peuvent avoir subi simplement

une pression, ils sont alors refoulés et on constate généralement le collapsus des alvéoles. Si la compression ne porte que sur un seul, l’autre devient emphysémateux. Quand elle a lieu sur une bronche, au point de produire son oblitération complète, il se fait dans le lobe correspondant une hépatisation inflammatoire qui amène de petits abcès remplis d’un pus jaune, épais. Dans notre observation, on constatait, au sommet du poumon gauche, des nodosités indurées dont la coupe jaune blanchâtre présentait, comme nous l’avons dit, l’aspect de tubercules en voie de ramollissement. Enfin le poumon peut être envahi par le tissu cancéreux lui-même. Il est alors adhérent à la tumeur et on trouve dans son tissu des nodules cancéreux ayant la même structure que la tumeur. Ce fait est assez fréquent pour avoir fait penser à Steinbergde Dublin, que le cancer du médiastin n’est jamais primitif, mais au contraire toujours consécutif au cancer du poumon, opinion qui est aujourd’hui complètement infirmée par les faits.

Il n’est pas rare de rencontrer à côté de ces lésions des foyers de gangrène pulmonaire. Budd et Ridson Benett ont décrit ces pneumonies à tendance gangréneuse dont s’accompagnent souvent les tumeurs du médiastin. Ces auteurs se sont demandé si c’est là le fait de la compression pulmonaire pure et simple ou s’il faut voir dans ce phénomène la conséquence de lésions du pneumogastrique dont les propriétés trophiques seraient ainsi démontrées. Or, on a cité des cas où la gangrène pulmonaire avait eu lieu malgré l’intégrité absolue de ce nerf, et d’autres cas au contraire où malgré la destruction absolue de l’un des pneumogastriques, le poumon correspondant était resté sain.

Nous croyons avec M. Liébert que l’occlusion complète d’une bronche, aidée de la paralysie des tubes bronchiques, incapables, par suite, d’évacuer leur contenu ainsi que les

congestions capillaires et l’hépatisation purulente qui en est la conséquence, peuvent très-bien faire que le poumon, ainsi converti en une masse solide privée d’air, puisse être partiellement frappé de mort et présenter des foyers de gangrène.

Les séreuses pleurales et péricardiques peuvent être également le siège de lésions que l’on doit rapporter à deux causes, ou plutôt à deux mécanismes différents. Dans presque tous les cas, en effet, on a noté un épanchement plus ou moins considérable de sérosité danslesplèvres et le péricarde. Cet épanchement peut être aussi bien le résultat d’une gêne circulatoire que de l’inflammation de ces séreuses produite par le contact de la tumeur.

SYMPTOMATOLOGIE.

Symptômes fonctionnels. — De pareils désordres ne s’accomplissent pas sans apporter de grands troubles dans des fonctions importantes, nous allons les passer rapidement en revue.

A. Compression des vaisseaux . — 1° Veines. — De tous les vaisseaux que renferme le médiastin, la veine cave supérieure est celui qui se trouve le plus fréquemment comprimé. Lorsque cette compression a lieu, il en résulte, dit Liébert, que le cœur ne peut envoyer à chaque systole qu’une faible quantité de sang dans les artères, d’où un souffle au premier temps, des mouvements tumultueux du cœur en même temps qu’un pouls petit et dëpressible. Les veines de la tête et des membres supérieurs ne se vidant pas

dans le cœur droit, il s’ensuit des dilatations veineuses signalées par tous les observateurs et qui rendent visibles les réseaux sous-cutanés de la tête, du cou et du thorax. Cette stase veineuse est suivie d’une circulation collatérale qui tend à rétablir par la veine cave inférieure et la veine azygos la circulation devenue impossible par sa voie naturelle. Alors les veines azygos, intercostales, mammaire interne, épigastrique, sous-cutanée abdominale prennent un développement considérable. Si l’embouchure de la grande veine azygos participe à la compression, le rétablissement de la circulation se fait par la veine cave inférieure seule.

Une autre conséquence de la compression de la veine cave supérieure est l’œdème de la face et des parties supérieures du tronc, œdème que nous voyons, dans la plupart des observations, apparaître debonne heure et persister jusqu’à la mort. M. Rendu se demande à ce sujet si la compression pure et simple d’une grosse veine peut à elle seule déterminer l’œdème, ou s’il faut une oblitération complète du vaisseau pour entraîner ce phénomène.

Il conclut par la négative, se basant sur les ressources de la circulation collatérale qu’il croit suffisantes pour compenser une diminution de calibre même très-prononcée. Toutes les fois donc qu’en pareille circonstance on verrait l’œdème se produire, on serait en droit de conclure que la veine cave est oblitérée par un bouchon cancéreux ou une embolie. Cependant dans notre observation où l’œdème s’est montré dès le début, on n’a rien constaté de pareil à l’autopsie. Or, M. Ranvier a pu produire l’œdème dans la patte d’un chien en liant la veine fémorale et en paralysant les vaso-moteurs de la région. Ces conditions sont ici en partie réalisées par la compression de la veine cave supérieure et celle des filets du grand sympathique dont la partie cervicale fournit des fibres vaso-motrices aux vaisseaux

de la tête, des membres supérieurs et de la partie supérieure du thorax ,

C’est à la même cause que nous rapportons la saillie des globes oculaires et l’épiphora qui nous avaient frappé chez notre malade, ainsi que la cyanose prononcée qui a presque toujours accompagné l’œdème et permet de le distinguer de celui qui est fourni par une albuminurie commençante, avec laquelle on serait souvent tenté de le confondre. Cette cyanose est due non-seulement à la stase veineuse, mais aussi aux diverses causes, qui, en rétrécissant le champ de l’hématose, produisent l’anoxémie. Ces causes sont la compression du poumon par la tumeur et surtout par l’épanchement pleural qui, comme nous l’avons vu, est une complication fréquente, le rétrécissement de la trachée ou l’obstruction d’une bronche.

La compression de la veine pulmonaire, quoique moins fréquente, s’observe cependant dans un assez grand nombre de cas et peut donner naissance à de l’œdème pulmonaire, dont on reconnaîtrala présence à l’auscultation et des hémoptysies par congestion passive, si la compression s’établit très-rapidement.

2° artères. — La compression des artères, plus rare que celle des veines, peut néanmoins donner lieu à des symptômes dont nous tirerons également parti au point de vue du diagnostic. Cette compression peut se faire sur la crosse de l’aorte, sur le tronc bronchio-céphalique, plus rarement la sous-clavière ou la carotide gauche. Ainsi s’explique l’inégalité du pouls d’une radiale à l’autre, constatée dans plusieurs observations, mais qui souvent tend à disparaître à mesure que la compression gagne les autres artères. Widenmann a signalé un autre phénomène dû aussi à la compression des artères ; ce sont des intermittences du pouls, sa ces-

sation correspondant à l’inspiration, Ce fait se produirait, lorsque la tumeur environne complètement l’artère et contracte des adhérences avec le sternum et les côtes ; le mouvement inspiratoire en élevant le sternum, les côtes et la tumeur, produirait aussi une espèce de constriction de l’anneau que forme cette dernière autour de l’artère et empêcherait ainsi Fondée sanguine de se transmettre. Ce phénomène est loin d’être constant ; il n’existe que si la tumeur entoure complètement l’artère.

La compression à un degré moindre peut donner lieu aussi à un bruit de souffle dont le siège et l’intensité varieront suivant qu’elle s’exercera sur l’artère pulmonaire ou sur l’aorte; ce souffle peut disparaître à une période plus avancée de la maladie, grâce à un changement de rapport entre la tumeur et le vaisseau.

Le tracé sphygmographique peut donner des indications sur lesquelles, suivant nous, les auteurs n’ont pas suffisamment attiré l’attention. Dans notre observation où ces tracés; ont été soigneusement pris, on a constaté dans le début de la maladie, que le pouls droit était petit, irrégulier, à plateau comme dans l’insuffisance mitrale, le pouls gauche, dicrote, présentait au contraire une ligne d’ascension verticale et brusque et un crochet comme dans l’insuffisance aortique. Plus tard, ces différences s’effacèrent et le tracé pris des deux côtés se rapprocha de celui qui serait fourni par une insuffisance aortique avec rétrécissement mitral. Si on ajoute à cela l’irrégularité des pulsations et les intermittences dont nous avons parlé précédemment, on voit que nous sommes loin de ce pouls en retard sur les battements du cœur, dont le tracé au sphygmographe présente une diminution notable de l’amplitude normale avec exagération ou absence du dicrotisme suivant que l’orifice de l’artère est libre ou gêne par la présence de caillots, pouls qui, comme

l’indique M. Jaccoud, est caractéristique de l’anévrysme de l’aorte. La plupart des observations étant muettes à ce point de vue, nous ne pouvons affirmer que les caractères que nous venons de décrire soient constants ; nous croyons seulement devoir attirer l’attention sur ce point, car il y aurait là un signe différentiel d’une assez grande valeur.

B. Compression des voies respiratoires. — La compression de la trachée et des bronches, outre les lésions qu’elle entraîne dans le poumon, apporte aussi dans le mécanisme de la respiration des modifications importantes, bien que communes à toutes les tumeurs et servant seulement à résoudre la question d’existence et nullement la question de nature. C’est d’abord une faiblesse du bruit respiratoire en opposition avec la conservation de la sonorité dans les points correspondants, si la compression ne s’exerce pas en même temps sur le poumon lui-même, ce qui, il est vrai, est fort rare ; Elle peut produire encore des modifications dans le bruit respiratoire : c’est ainsi que la respiration peut prendre le type bronchique, caverneux, ou même présenter les caractères d’une inspiration sifflante, entendue à distance et à laquelle on a donné le nom de cornage ; ces di vers caractères seront déterminés par le degré de la compression.

Quant aux phénomènes dus à la compression du poumon lui-même, ils sont la conséquence immédiate des modifications pathologiques dont il est le siège ; atélectasie, congestion pulmonaire, abcès du poumon, pneumonies à tendance gangréneuse. Comme ils n’ont rien de spécial au cancer du médiastin, nous n’en parlerons pas. Disons cependant que la compression, exercée directement par la tumeur sur le

poumon, est une des causes de la dj^spnée dont tous les malades se plaignent, et que c’est à cette cause que les malades

cherchent à se soustraire en s’asseyant sur leur lit et en se penchant en avant, au point d’appuyer le menton sur leurs genoux, de façon à ce que le poids de la tumeur repose sur le sternum au lieu de s’exercer sur le poumon lui-même. Cette dyspnée ne doit pas être confondue avec celle qui revient par accès et est d’origine purement nerveuse.

C. Compression de V œsophage. — La compression de l’œsophage, qui a été observée plusieurs fois, donne lieu à de la dysphagie : les aliments liquides sont avalés avec peine ; il y a régurgitation pour les aliments solides, il peut même y avoir des adhérences et une perforation s’en suivre. Ce fait a été signalé dans la thèse de Baréty.

D. Compression des nerfs * — Nous avons vu que les nerfs pouvaient non-seulement être comprimés, mais encore subir des altérations de structure allant jusqu’à la désorganisation complète des faisceaux nerveux. Les troubles, qui en sont la conséquence, sont nombreux et variés. Nous allons les passer rapidement en revue.

(a) Pneumogastrique. — La compression de ce nerf donne lieu, suivant les points où elle existe, à des phénomènes du côté du larynx, des poumons ou du cœur, ou même à ces divers phénomènes associés. Bans un grand nombre d’observations, les nerfs récurrents, branche du pneumogastrique, ont été trouvés lésés et presque toujours on a observé dans ces cas des troubles dont la physiologie nous donne l’explication. En effet, que le nerf récurrent soit comprimé et désorganisé d’un côté, les muscles constricteurs et tenseurs de la glotte qui sont innervés par lui se trouvent paralysés du côté correspondant, et la voix prend un caractère particulier ; le ton en est abaissé il y a de l’enrouement. Au laryn-

goscope, on constate que l’un des cartilages aryténoïdes et l’une des cordes vocales restent immobiles pendant l’émission du son. Cette compression a-t-elle lieu des deux côtés, le malade devient aphone et il y a une dyspnée intense, le laryngoscope éclaire encore sur la nature de la lésion.

Mais il peut arriver que le nerf au lieu d’être complètement désorganisé soit seulement irrité, c’est même le cas le plus ordinaire, il y aura alors contracture spasmodique des muscles qui, si elle est unilatérale, donnera naissance à ce caractère singulier de la voix qui devient fausse et criarde. M. Jaccoud lui a donné le nom de voix bitonale ; elle tient à ce que les cordes vocales inégalement contractées ne peuvent vibrer à l’unisson. Si enfin, cette irritation a lieu sur les deux récurrents, on aura des accès de dyspnée présentant les caractères du spasme de la glotte qui pourrait faire croire, étant donné l’œdème déjà existant, à un œdème de la glotte.

Nous avons vu qu’il ne faut pas confondre cette cause de dyspnée avec celle qui résulte de la pression exercée directement sur le poumon par la tumeur. L’irritation du tronc, du pneumogastrique lui-même peut à son tour la produire par un mécanisme analogue à celui qui a lieu dans l’asthme ; contraction spasmodique des muscles bronchiques et dyspnée consécutive.

Dans le plus grand nombre des cas, on a remarqué une accélération notable du pouls, qui donnait de 120 à 130 pulsations, comme dans les cas de MM. Leudet, Pasturaud, Murchison, Benett et Hayem. Dans d’autres au contraire, il y a eu un ralentissement considérable du pouls, analogue à celui qui se produit dans l’ictère (cas de M. Guignard rapporté dans la thèse de Jollivet. Paris 1867) où l’on avait 37 pulsations par minute. C’est encore à l’innervation que

nous devons demander compte de ces phénomènes. On sait en effet, que l’excitation à un faible degré du pneumogastrique produit une diminution du nombre des battements du cœur, si elle est forte un arrêt du cœur en diastole avec réplétion des cavités et surtout des oreillettes. La section de ces nerfs au contraire amène une accélération du pouls (expériences des frères Weber et théorie des nerfs d’arrêt).

Nous pouvons donc, dans le cas de ralentissement du pouls, avoir eu à faire à une simple irritation du tronc du pneumogastrique, dans le cas d’accélération à une paralysie complète de ce nerfs produisant les mêmes phénomènes que la section.

(b) Grand sympathique. — Ajoutons que la portion cervicale et les deux premiers ganglions dorsaux du grand sympathique agissent aussi sur le cœur et que cette action est antagoniste de celle du pneumogastrique. De telle sorte que l’irritation par compression de ces filets peut produire l’accélération des battements aussi bien que la paralysie complète du pneumogastrique.

Lorsque ces deux nerfs sont lésés, et ce doit être le cas le plus fréquent, l’action produite sur le cœur doit être une résultante de ces deux influences.

C’est encore au grand sympathique qu’il faut rapporter les phénomènes oculo-pupillaires, mentionnés dans trois observations de Rosbach, et qui existent dans la nôtre. La pupille plutôt resserrée que dilatée était paresseuse : or, le sympathique innerve les fibres radiées de l’iris ; la compression produira suivant le degré l’excitation ou la paralysie du nerf. Dans le premier cas, le muscle radié de l’iris est en contraction permanente et la pupille est dilatée ; dans le deuxième cas le muscle est paralysé et l’action isolée du constricteur amène le rétrécissement de l’orifice. M. Jaccoud fait observer que, dans les anévrysmes de l’aorte avec compres-

sion du sympathique, la succession de ces deux phénomènes n’est pas rare chez le même individu.

Ajoutons encore que la compression du phrénique peut amener la paralysie du diaphragme et le hoquet. Ces phénomènes sont très-rares.

Enfin, si la tumeur est en rapport avec les nerfs sensitifs du tissu cellulaire du médiastin, elle peut donner lieu à un symptôme qui peut demeurer pendant longtemps le seul indice de l’affection et qui en général est le premier à paraître, c’est une douleur rétro-sternale sourde, d’après M. Pœndu, plutôt constrictive que lancinante et offrant deux caractères principaux, la fixité etl’absence d’irraditions ; elle a une grande valeur diagnostique.

Symptômes physiques. — Lorsque la tumeur a atteint un grand volume, il n’est pas rare de constater un développement de la poitrine plus considérable du côté correspondant; les espaces intercostaux peuvent être effacés. On a cité des cas, où le sternum et les cartilages costaux ayant été usés, Ja tumeur faisait saillie au dehors. Un fait qui a été observé plus fréquemment, c’est la présence d’une partie de "la tumeur au-dessus de la fourchette sternale, dans la région sus-hyoïdienne. On comprend que l’existence de ces symptômes rende le diagnostic beaucoup plus facile. Il est à remarquer que l’on constate presque toujours alors une diminution dans les phénomènes de compression ; la dyspnée, la cyanose, les palpitations et l’œdème disparaissent un peu, en sorte que l’on serait tenté de croire à une amélioration qui est loin d’exister en réalité.

La palpation p'ermet de constater l’absence de vibrations thoraciques au même niveau, on peut en revanche constater des pulsations isochrones aux battements du cœur, cela arrive lorsque l’aorte est impliquée dans la tumeur. Nous Bourbon. 4

donnerons des signes qui permettent dans ce cas de différencier le cancer de l’anévrysme de l’aorte avec lequel on pourrait le confondre.

La percussion donne des résultats qui varient en raison du volume et du siège du néoplasme, la matité commence généralement à partir de la deuxième côte, occupant tout le sternum, elle peut descendre jusqu’au septième ou huitième espace intercostal et se confondre avec celle du foie. Le doigt en percutant éprouve de la résistance et donne la sensation d’une tumeur solide, située derrière la paroi thoracique. Lorsque existent en même temps les complications dont nous avons parlé, collapsus des alvéoles, pneumonies, hydrothorax et hydropéricarde, la percussion donnera encore des renseignements utiles et la matité s’étendra en arrière et sur les côtés du thorax.

Ce que nous avons dit des modifications de la respiration à propos de la compression du poumon, de la trachée et des bronches nous dispense de nous étendre longuement sur les signes fournis par l’auscultation.

Disons seulement que l’on constate, au niveau de la tumeur, tantôt un affaiblissement du murmure respiratoire, mêlé de bruits, de râles humides, sourds, lointains, tantôt de la bronchophonie et du souffle tubaire.

Symptômes généraux. — ■ L’amaigrissement des parties du corps qui ne sont pas envahies par l’œdème est rapide. Il est rare d’observer de la fièvre tant qu’il n’y a pas de complications ; on constate généralementlaperte de l’appétit, les forces diminent très-vite, la céphalalgie est en rapport avec la congestion cérébrale, le sommeil est troublé par des cauchemars, comme nous l’avons vu chez notremalade. Il est rare en outre de constater la teinte-jaune paille qui est caractéristique de la cachexie cancéreuse, soit qu’elle ait été

masquée par la cyanose qui est presque constante, soit que la maladie ait en général une marche trop rapide pour que le symptôme puisse avoir le temps d’apparaître.