DIAGNOSTIC

Le diagnostic du cancer du médiastin est souvent fort difficile. Il y a, en effet, un assez grand nombre de maladies dont les symptômes se rapprochent beaucoup de ceux que

nous avons décrits précédemment. Mais si on suit attentivement leur marche et leur évolution, on verra apparaître des symptômes qui n’appartiennent pas au cancer du médiastin, et d’autres, au contraire, qui lui sont habituels, faire défaut. De la sorte, le plus souvent par voie d’élimination on sera conduit à diagnostiquer le cancer. Nous croyons, à l’exemple de la plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question, que le meilleur moyen de procéder est d’abord d’établir l’existence d’une tumeur, quitte à en préciser ensuite la nature.

On a pu croire, dans quelques cas cités par M. Rendu, qu’on avait affaire à de l’emphysème et à de la bronchite ou à une phthisie commençante; cette erreur ne peut évidemment durer longtemps, une auscultation attentive et la percussion de la partie antérieure du thorax, en même temps que l’apparition des symptômes de compression, écarteront bientôt tous les doutes. Il en est de même de l’hydrothorax, vers lequel l’attention aura pu être attirée dans les premiers temps, et qui d’ailleurs vient souvent compliquer la lésion organique, mais on s’apercevra vite que toute la lésion n’est pas là, car un hydrothorax et un épanchement pleurétique, même enkysté, ne donnent jamais lieu à une matité siégeant à la partie antérieure et aux phénomènes de compression.

On peut croire encore à une affection du cœur et de son enveloppe. L'hypertrophie du cœur sera cependant assez vite écartée, en raison de la faiblesse des bruits, habituelle dans les tumeurs et qui contrasterait avec Faire de la matité qu’on aurait limitée, et, une lésion valvulaire se révélera toujours par des bruits stéthoscopiques plus prononcés sans une matité aussi grande,

L’idée d’hydropéricarde en imposera plus souvent ; là, en effet, on constatera l’éloignement des bruits, une augmentation de la matité du cœur et une voussure de la paroi an-

térieure de la poitrine ; mais il est bien rare que l’épanchement soit assez considérable pour produire des phénomènes de compression des vaisseaux et des nerfs. D’ailleurs, s’il n’est pas dyscrasique, il jmura eu des manifestations fébriles au moins au début; s’il est au contraire lié à une dyscrasie, la connaissance de la cause sera d’un grand secours. S’il existe comme complication du cancer lui-même, on s’en apercevra à la forme de la matité qui, dans l’hydropéricarde non- accompagné de tumeurs, doit être celle d’un triangle à sommet supérieur.

On peut encore se demander si on n’aurait pas affaire à une médiastinite ou à un abcès du médiastin. La médiastinite, qui, d’après Daudé, est déjà bien décrite par Pétrus, Salius, est une affection qui, malgré l’ancienneté de sa description, n’est ni bien commune, ni bien connue: elle s’annonce, dit-il, par des douleurs vives derrière le sternum, de l’oppression, de la gêne dans la circulation et dans la respiration, par de la fièvre; elle reconnaît souvent pour cause le froid. Ces symptômes sont bien en partie ceux du cancer du médiastin, mais ce qui frapperait et ferait vite écarter l’idée de médiastinite, sî on s’y était arrêté, ce serait la disproportion existant entre l’état général du malade et les désordres locaux. Une médiastinite avec les symptômes locaux que nous avons décrits, serait accompagnée d’une fièvre très-intense, la percussion du sternum serait douloureuse et l’on percevrait, à l’auscultation du poumon , des bruits de frottement tenant à des adhérences, qui, dans ce cas, ne tardent pas à s’établir entre la péricarde et les plèvres.

Les abcès du médiastin, qu’ils soient spontanés ou migrateurs, sont plus faciles à éli miner. Ces abcès possèdent, en effet, une grande tendance à se faire jour au dehors à travers les espaces intercostaux, et on voit alors apparaître en

quelque point de la poitrine une tumeur débutant brusquement, occupant d’abord une assez grande étendue, puis se circonscrivant et présentant les caractères habituels d’un phlegmon en voie de suppuration. Si l’abcès est symptomatique, le diagnostic sera grandement facilité par l’exploration du sternum ou de la colonne vertébrale, exploration qui fera découvrir le point de départ et la lésion qui est la cause de l’abcès migrateur.

Reste enfin la tuberculose des ganglions bronchiques, décrite par Andral et étudiée par M. Fonssagrives, chez les adultes et par M. Liouville, chez les vieillards. Il serait bien difficile, à cause de l’analogie de symptômes, de la différencier du cancer primitif du médiastin, si elle ne survenait le plus souvent chez de jeunes enfants, nés de parents tuberculeux et présentant des signes de scrofule ou chez des adultes également scrofuleux et déjà atteints de tubercules pulmonaires.

Parmi les tumeurs d’une autre nature, avec lesquelles le cancer pourra être confondu, citons en première ligne, comme de beaucoup la plus fréquente, l’anévrysme de la partie ascendante de la crosse de l’aorte. Cette erreur a été faite dans plusieurs cas, où l’on avait observé pendant la vie des battements et même des souffles au niveau de la matité sternale. Dans ces cas, l'apparition de ces symptômes était due, soit à ce que la tumeur siégeait sur le cœur qui lui communiquait ses battements, soit encore à ce que la tumeur très-vasculaire était elle-même le siège de battements ou de souffles. Cependant une étude attentive doit permettre même dans ce cas, de faire le diagnostic. Les doubles battements des anévrysmes sont, en effet, beaucoup plus nets que ceux du cœur; de plus, dans un cas on constate une élévation brusqu e de la paroi antérieure de la poitrine, dans l’autre, au contraire, une tuméfaction lente du sac anévrysmal, mais ce

qui est bien plus important, c’est que dans l’anévrysme le pouls est toujours en retard sur la pulsation cardiaque, et le tracé sphygmographique est, comme nous l’avons dit, irrégulier, effacé avec ou sans exagération du dicrotisme normal. Nous croyons au contraire, que, dans les tumeurs du médiastin avec compression de l’aorte, le tracé doit présenter les caractères d’une insuffisance ou d’un rétrécissement de l’orifice aortique. Ajoutons qu’il est bien rare qu’une tumeur, placée au devant du cœur, présente pendant longtemps des battements; sa présence, en effet, occasionnera presque toujours un épanchement dans le péricarde et la transmission ne pourra plus se faire. On observera même une diminution notable ou une absence totale des bruits du cœur. Enfin l’anévrysme de l’aorte a une grande tendance à se faire jour à travers la poitrine en érodant les surfaces osseuses et les cartilages.

Les autres tumeurs observées dans le médiastin sont des kystes hydatiques. M. Daudé en rapporte plusieurs cas dans son mémoire, ou bien des kystes dermoïdes, nous en trouvons une observation dûe au Dr Paul et publiée par Th. Collemberg , dans sa thèse inaugurale, Breslau , 1869. Il nous parait impossible de différencier ces tumeurs de celles qui nous occupent, à moins qu’on n’en ait déjà trouvé d’autres dans un point accessible de l’économie. Le diagnostic dans ces cas se ferait par un rapprochement naturel d’idées.