DIAGNOSTIC

Le diagnostic clinique de carcinome de la parotide peut, il me semble, être posé dans deux cas bien difïe rents :

T Tantôt on se trouve en présence d’une tumeur réunissant au plus haut degré et, sans en excepter un seul, pour ainsi dire, tous les caractères du cancer, et alors il ne peut guère y avoir de doute; 2° tantôt, au contraire, soit au début, soit à la fin de l’évolution d’une de ces tumeurs, on se heurte à des symptômes moins nets, à des différences moins tranchées, et dans ce cas on doit faire le diagnostic différentiel avec les tumeurs qui s’en rapprochent le plus.

Admettant cette division que l'on peut rencontrer sur le terrain clinique, nous étudierons en premier lieu le diagnostic des tumeurs malignes; nous verrons jusqu’à quel point il est permis, dans l’état actuel de la science, de reconnaître cliniquement leurs diverses formes; en second lieu nous aurons à examiner les caractères différentiels du cancer et des tumeurs bénignes ou mixtes, en considérant surtout les cas où les signes de ces diverses tumeurs sont plus voisins et plus rapprochés.

A. Diagnostic des tumeurs malignes. — Etablir ce diagnostic c’est répéter l’énumération des symptômes fonctionnels et des caractères .physiques du cancer de la parotide; en raison de l’importance du sujet, on voudra

bien nous pardonner de rappeler encore brièvement dans ses traits principaux l’esquisse de cette importante variété de tumeurs malignes.

Lorsque, chez un sujet tiyant atteint généralement la fin de l’âge mur ou le commencement de la vieillesse, on se trouve en présence d’une tumeur dont le début remonte à un an ou deux, cinq ou six au plus, tumeur plus ou moins dure et résistante, inégale et bosselée, rétractée ou saillante, toujours fixe, adhérente aux parties profondes, immobile dès les premiers temps, dit Vidai de Cassis, se continuant sans ligne de démarcation bien appréciable avec tous les tissus avoisinants, ayant plus ou moins envahi la peau et les ganglions voisins; si, de plus, cette tumeur s’est accrue assez rapidement, si son développement s’est accompagné de troubles nerveux : paralysie faciale, douleurs plus ou moins vives, surdité variable; si cette tumeur tend à s’ulcérer, si cette ulcération donne lieu à des hémorrhagies et provoque même

une véritable cachexie; si enfin la tumeur s’est propagée vers le cou, vers le lobule de l’oreille en le dédoublant pour ainsi dire, dans ce cas le diagnostic de tumeur maligne de la parotide ne peut guère faire de doute.

Il faut alors se poser la question de savoir à quelle variété de tumeurs malignes on a affaire.

Pour éliminer d abord Y épithélioma (dont les caractères anatomiques et cliniques ne nous semblent pas encore suffisamment connus pour que l’étude en soit abordée

avec profit), on se rappellera que celte tumeur peut être consécutive à un épithélioma du pharynx (Rindfleisch), à un cancroide des lèvres , à un épithélioma de la conjonctive (Lannelongue, cité par Branlat) et que dans tous ces cas on devra examiner avec soin ces diverses parties ainsi que la peau des joues. — L’étude attentive de l'observation et de la marche de la tumeur permettra souvent seule de décider quel a été le point primitivement atteint et de porter le diagnostic précis. L’état plus ou moins avancé des lésions, l’examen des bords de la tumeur, les ganglions, les dégénérescences secondaires d’autres organes sont les principaux points qu’on ne devra pas négliger d’examiner avec soin.

L'épithélioma est-il primitif, les principaux caractères sur lesquels pourrait être basé le diagnostic sont les suivants : il n'y a pas, au moins au début, d’engorgement ganglionnaire, la cachexie est bien moins rapide, la paralysie faciale existe bien en général comme stigmate de la malignité de la tumeur (Chassaignac, Duplay), mais les douleurs sont rares ainsi que les troubles de l’ouïe; la tumeur est dure au début, ovoïde, lobulée, sans grande adhérence d’abord avec les parties voisines; elle peut se présenter chez les jeunes sujets, elle s’ulcère quelquefois même assez vite, mais elle s’ulcère plutôt comme les tumeurs bénignes, témoins ces lambeaux de peau saine conservés comme des bandes au milieu de l’ulcération dans le cas si net de M. le professeur Verneuil dont on trouvera la photographie dans la Rev. photograph. des hop. 1872. (Les principaux traits en sont reproduits à 1 article Tumeurs de la parotide du Dictionnaire de méd. et de chir . prat.) Ajoutons, comme éléments importants

du diagnostic, la marche de l’affection qui n’a pas la régularité du cancer vrai, et en cas d’extirpation le critérium de la récidive sur place ou ganglionnaire, enfin quelquefois, mais beaucoup plus rarement, la généralisation des lésions.

Les relations histologiques qui unissent l’adénome et l’épithélioma au point que l’existence de la paroi glandulaire soit aujourd’hui le caractère distinctif le plus important de ces deux variétés, l’une bénigne et l’autre maligne ; ces relations, dis-je, commandent la plus grande réserve; elles nécessiteront de la part de ceux qui voudront entreprendre cette étude un examen des plus attentifs de l’histoire et de la marche de l’affection, une description soignée de la tumeur elle-même, enfin un examen macroscopique et histologique des plus complets.

Du reste, ces difficultés ne se retrouvent pas en général dans les deux variétés mieux connues du cancer de la parotide , le squirrhe et X encèphaloïde.

Après le tableau si net des symptômes tracé de la main de Bérard, des auteurs du Compendium , de Follin et Duplay, Delorme, etc..., et les quelques remarques qui nous ont été suggérées par nos trois observations, il nous semble que, sans être d’une affirmative absolue, on peut cependant, dans certains cas, indiquer saus le secours du microscope si l’on est en présence d’un squirrhe et d’un encèphaloïde.

C’est ce diagnostic que nous avons essayé de faciliter en rapprochant dans le tableau ci-dessous les principaux caractères de ces deux variétés anatomo-pathologiques;

ENCEPHAL01DE

SQUIRRHE

Paralysie faciale survenant de bonne heure.

Douleurs vives, irradiées, parfois atroces.

Troubles de l'ouïe.

Sujet plus jeune.

Evolution en dix-huit mois à deux ans au plus.

Hémorrhagies parfois très graves.

Cachexie rapide.

Tumeur plus volumineuse surtout à la fin, adhérente à la peau, aux parties profondes, ayant envahi et dédoublé le lobule de l’oreille, s'étendant aux régions voisines, distendant la peau et bientôt l'ulcérant.

Consistance plus molle, surtout à la fin.

Invasion rapide des ganglions.

Ulcération fongueuse, à bords renversés, ù fond bourgeonnant, sécrétant un ichor fétide.

Mort par cachexie ou hémorragie.

Paralysie faciale également précoce.

Douleurs plus rares, moins vives surtout dans le squirrhe atrophique, généralement moins accentuées.

Sujet plus âgé.

Durée de deux à cinq ans et même davantage.

Pas d’hémorrhagies.

Cachexie très lente.

Tumeur pas très volumineuse, trèsbdure, très adhérente, s’étendant surtout en arrière et veis le cou.

Avec rétraction et induration tout à fait spéciales.

Engorgement dur et tardif des ganglions.

Pas ou peu d’ulcération.

Mort lente, cachexie peu marquée.

Pour terminer, nous rappellerons cette phrase de Velpeau dans son admirable traité des maladies du sein :

« Après tout, il suffirait, à la rigueur, pour distinguer le squirrhe et l'encéphaloïde, de deux remarques :

« L’un, le squirrhe, tend presque toujours à entraîner la peau de son côté dès qu’il l’attaque ou l’envahit ;

« L'autre, l’encéphaloïde, repousse et fait proéminer

cette membrane, en même temps qu il 1 amincit et qa il

cherche à la perforer ou a la détruire. »

B. Diagnostic différentiel avec les tumeurs bénignes et mixtes. — Les tumeurs bénignes qui se rapprochent le plus, à certaines périodes de leur évolution, des cancers de la parotide, sont :

1° Des adénomes;

2° Des enchondrômes. ;

3° Des sarcomes.

Je laisse à dessein de côté le myxome pur de la parotide, qui est très rare, et l’ hypertrophie de la glande, qui rentre

tout à fait dans les tumeurs mixtes.

Dans tous les cas, la fumeur débute par certains points de prédilection, au devant de l’oreille, sous l’arcade zygomatique, à l’angle de la mâchoire. C est d aboid une petite tumeur plus ou moins ovoïde, à surface lisse, quelquefois bosselée, à contour nettement circonsciit, n cime nant ni gêne ni douleurs, à marche excessivement lente (10 à 35 ans), s’accroissant graduellement jusqu’à atteindre un volume considérable, sans jamais s’accompagner de paralysie faciale, et constituant une simple difformité qui en est quelquefois le symptôme le plus gênant; telle cette curieuse observation rapportée par Dolbeau, de ce peisonnage, porteur d’une tumeur énorme, qui avait peur de son ombre au point d’avoir proscrit toutes les glaces de sou appartement, et de réclamer énergiquement une intervention chirurgicale.

Le tableau que nous venons de tracer diffère, comme on le voit, fort sensiblement de la description que lions avons donnée des cancers de la parotide. Nous ne tio vivons ni paralysie faciale, ni douleurs, ni hémorrhagies,

- ni

ni cachexie, et les caractères de la tumeur sont essentiellement différents.

Ce sont surtout les sarcomes de la parotide qu’on est exposé à confondre avec les cancers vrais. Certaines de ces tumeurs, en effet, marchent avec une grande rapidité, peut-être môme plus vite que les carcinomes, elles prennent rapidement aussi un volume considérable, ulcérant la peau, faisant fongus au dehors sous la forme d'un champignon qui ne tarde pas à se détruire, à s'ulcérer; ces ulcérations sont sanieuses comme celles du cancer, elles

peuvent aussi donner lieu à de graves hémorrhagies; une

bouillie rougeâtre el ramollie constitue le fond de l’ulcération, s'étirant par lambeaux sous la pince, dans le cas que nous avons obervé dans le service de M. Delens, il

nous a paru que la coloration rosée de cette chair hachée

pathologiquement ne pouvait guère être confondue avec les fongosités du cancer.

La paralysie faciale peut être observée, elle n'était pas apparue primitivement dans les trois cas de sarcome que j’ai observés, et dont deux étaient des sarcomes mélaniques: de plus, môme au bout de six mois, elle était tellement peu marquée qu'il fallait une grande attention pour la reconnaître. Troubles nerveux précoces, apparaissant rapidement avec tous leurs caractères, voilà donc encore une fois les éléments les plus sûrs et les plus importants du diagnostic.

Dans le sarcome encore, l’engorgement ganglionnaire est rare, plus tardif au moins, la cachexie ne survient qu'à une période tout à fait ultime, encore manquait-elle complètement chez la malade dont il a été question plus haut, et chez laquelle le teint encore frais du visage faisait

un contraste frappant avec l’horrible ulcération sanieuse, large comme la paume de la main, qu’elle portait au côté gauche de la face.

La tumeur, dit-on encore, au moins au début, est presque mobile, mais elle doit souvent adhérer rapidement à la peau; peut-être s’étend-elle moins aux régions voisines, moins fixe aussi sur les parties profondes, au moins tant qu elle n’aurait pas atteint un volume trop considérable; par contre si par erreur de diagnostic on donne un coup de bistouri dans la tumeur prise pour un abcès, on pourra voir la plaie se comporter comme dans les tumeurs malignes; la boutonnière s’agrandit, le sarcome fait fongus au dehors, s’ulcère, et la maladie reçoit un coup de fouet des plus violents, c’est ce qui avait eu lieu en ville pour la malade du service de M. Delens.

Ce diagnostic différentiel nous montre malheureusement beaucoup plus de points de contact entre les sarcomes et les carcinomes que de différences ; plus tard, sans doute, ces questions seront mieux élucidées.

Quant à l’enchondrôme, qui est souvent une tumeur bénigne type, les caractères indiqués plus haut, la lenteur extrême de l’évolution, la consistance de la tumeur permettront de poser le diagnostic.

Mais cette variété histologique n’existe pas toujours absolument pure, elle est souvent mélangée d’autres tissus morbides, sarcomes, myxomes, et ces faits constituent la variété de tumeurs mixtes, complexes dans leur nature.

Ces tumeurs mixtes peuvent être aussi complexes dans leur marche : après une période stationnaire considérable qui se prolonge parfois jusqu’à 15 et 20 ans et même plus, la tumeur primitivement bénigne, adénome, en-

ehondrôme, fibrôme ou myxôme, cotte tumeur, disonsnous, peut tout à coup s’accroître rapidement; elle subit des modifications de structure considérables; des transformations kystiques, des épanchements sanguins se font dans son intérieur, la peau tend à être envahie, les ganglions peuvent s’engorger, les douleurs et la paralysie faciale peuvent survenir.

Dans cette seconde période, si bien décrite par Dolbeau pour les enchondrômes sous le nom de période de ramollissement, par opposition à la première période dite période de crudité, on assiste sans doute à quelqu’une de ces

transformations en tumeurs malirjnes dont on a déjà cité un certain nombre d’exemples; mais, il faut bien le dire, les

conditions et les lois pathologiques de ces modifications profondes nous sont encore inconnues; un vaste champ d'observations reste encore ouvert aux recherches futures.

Le diagnostic du carcinome avec cette variété de tumeurs complexes parotidiennes est, en effet, difficile; dans l’un et l’autre cas, on observe l’invasion ganglionnaire, une augmentation rapide de la tumeur, parfois une ulcération, des hémorrhagies, de la cachexie aboutissant plus ou moins rapidement à la mort. Mais le diagnostic repose alors sur l’histoire et sur la marche de la tumeur, et je ne pense pas qu’on puisse admettre dans l’état de nos connaissances qu 'une tumeur datant de 8, 10, 15 et 20 ans soit un cancer primitif véritable de la parotide.

C'est là un point capital; car si le cancer véritable est très rare, ces tumeurs complexes sont fréquentes, et une grande partie des observations contenues dans la thèse de Bérard et les autres travaux plus récents doit y être rattachée.