NOTIONS ANATOMIQUES APPLIQUÉES A LA MARCHE DU CANCER PAROTIDIEN

L’étude anatomique et topographique de la région parotidienne a fait l'objet de tant de travaux, elle est si complètement traitée par les auteurs classiques que je ne me dissimule pas la témérité qu’il y a à l’aborder même en se plaçant au point de vue spécial de l'envahissement des tumeurs qui nous occupent.

Cependant l’observation de mes deux malades m’a révélé quelques particularités traitées trop superficiellement dans une description d’ensemble et qu'il m’a semblé utile de développer davantage. Je me bornerai strictement à l’étude des connexions topographiques et des connexions lymphatiques de la région parotidienne.

L’étude des connexions topographiques de la parotide est excessivement importante pour bien comprendre de quels côtés se font surtout les prolongements de scs tumeurs malignes.

En haut, l’articulation temporo-maxillaire et l’arcade zygomatique s’opposent au développement de la tumeur;

t ollo ci s étend plutôt vers la joue, surtout quand elle envahit la parotide accessoire; quelquefois aussi, surtout a la fin de leur évolution, les carcinomes se prolongent veis le pharynx dont les épithéliomas peuvent inversement s’étendre secondairement à la parotide; mais c’est principalement en bas et en arrière que se développent les tumeurs malignes.

La glande, en effet, est en rapport immédiat avec l’orifice externe, la paroi antérieure du conduit auditif externe et le lobule de l’oreille. La peau de ce lobule se continue

avec celle de la partie moyenne de la région parotidienne par un pli ou sillon plus ou moins libre et échancré à sa

partie inférieure suivant les sujets ; le tissu cellulaire qui double cette peau se continue donc immédiatement avec

la couche celluleuse de la région parotidienne, et l’on comprend bien qu’il se laisse facilement dédoubler et

envahir par les tumeurs malignes de la parotide, particularité fort bien signalée déjà par Aug. Bérard.

En bas, la région parotidienne confine de très près à la partie supérieure de la région sterno-mastoïdienne, un

peu en avant de laquelle elle est située et à laquelle elle est d’ailleurs réunie par un prolongement de l’aponévrose

sterno-mastoïdienne, qui va se fixer à l’angle du maxillaire sous le nom d 'aponévrose d’insertion faciale du sternomastoïdien (Richet); c’est là également que vient se terminer la loge parotidienne par une aponévrose plus épaisse, qui double les muscles styliens et le digastrique, et sépare ainsi la parotide de la glande sous-maxillaire, en élevant entre ces deux glandes une barrière que les néoplasmes franchissent très rarement.

Il n en est peut-être pas de même de l’aponévrose

d’insertion faciale du sterno-mastoïdicn. Cette lame adhère assez intimement au tissu cellule-adipeux de cette région par des aréoles fibreuses, résistantes, contenant une graisse rougeâtre et unissant solidement la peau avec les attaches übro-charnues de ce muscle (Richet). Rappelons encore que c'est sur la face externe du sternomastoïdien que s'étale l'éventail si riche des branches du plexus cervical superficiel; et si l'on veut bien remarquer que c'est le long de ce tissu serré que se propagent vers le cou et le creux sus-claviculaire les néoplasmes qui nous occupent, on comprendra facilement les douleurs si vives dans les régions mastoïdienne, auriculaire et occipitale, douleurs observées fréquemment dans certains cas de cancers de la parotide sur lesquels nous reviendrons tout à l'heure.

Ce sont ces connexions topographiques qui nous expliquent comment les tumeurs malignes peuvent se prolonger vers la joue en s’étendant à la parotide accessoire, et comment, d’autre part, elles peuvent se porter plus fréquemment encore vers le- lobule de l'oreille et le triangle sus-claviculaire en traversant la partie supérieure de la région sterno-mastoïdienne.

Mais la parotide n'affecte pas seulement des connexions extérieures avec les régions voisines, elle est traversée en outre par un certain nombre d’organes, vaisseaux et nerfs très importants qui nous expliquent tout à la fois et les symptômes observés et les difficultés extrêmes de l’intervention chirurgicale.

Pénétrant par la partie inférieure et un peu interne de la glande, Y artère carotide externe ne tarde pas à être rejointe par la veine jugulaire externe qui la côtoie en

dehors et un peu en arrière, elle monte vers l’articulation temporo-maxillaire, devenant de plus en plus superficielle a mesure qu’elle s’élève, émettant latéralement un certain nombre de branches massétérines et glandulaires et se bifurquant à sa partie supérieure en scs deux brandies terminales.

Suivant Triquet, tantôt la carotide est contenue dans une simple gouttière glandulaire, dont elle est séparée par un ou deux petits ganglions, c’est le cas le plus fréquent; tantôt il y a un canal complet; tantôt encore 1 artère est portée en avant et cachée par le bord postérieur du maxillaire inférieur; tantôt enfin l’artère est hors de la loge, un peu en avant et en dedans du sommet de la glande (cette disposition existait chez le sujet de notre observation I).

Ces deux vaisseaux, carotide et jugulaire externe, sont contournés en spirale par le nerf facial généralement recouvert par une certaine épaisseur de la glande, quelquefois très superficiel ; Triquet l’aurait trouvé accolé à la face profonde, et une autre fois séparé de la glande par un petit ganglion ; c’est dans la parotide que s’effectue la division du nerf en branches cervico-faciale et temporofaciale.

Enfin, outre ces vaisseaux et nerfs principaux, la région parotidienne renferme des vaisseaux et des ganglions lymphatiques dont l’étude est de la plus haute importance pour notre sujet.

Ces lymphatiques, nés de la partie médiane du front au nombre de 10 à 12 troncs (Sappey), convergent vers les ganglions parotidiens en se portant obliquement en bas et en arrière. De la région pariétale antérieure des-

cend aussi un groupe de vaisseaux lymphatiques à direction verticale qui va aboutir comme le précédent dans les ganglions parotidiens.

Ces ganglions sont tous situés, dit Sappey, au-dessous de 1 aponévrose parotidienne et disséminés dans F épaisseur de la glande. Les uns sont situés plus superficiellement; ce sont les plus nombreux et, parmi ceux-là, il en est un constant, plus volumineux, placé en avant du tragus, ganglion préauriculaire. D’autres ganglions sont situés plus profondément, sur les vaisseaux qui leur servent de support; ce sont les aboutissants des lymphatiques de l'isthme du gosier (Sappey). Beaucoup de ces ganglions sont si minimes qu’on ne peut les voir qu’après avoir injecté les lymphatiques qui s’y rendent. Huguier [Bull. Soc. c/iir. , tome 1) indique un troisième groupe qui n'est plus admis aujourd’hui : ganglions superficiels ou souscutanés.

Des ganglions parotidiens et mastoïdiens les lymphatiques descendent en formant au cou une chaîne, dont les anneaux échelonnés sur le trajet do la veine jugulaire interne vont se continuer, en dehors avec les ganglions sus-claviculaires, en dedans avec les ganglions qui enlacent les troncs brachio-céphaliques veineux.

Telle est la description classique de M. le professeur Sappey ; mais outre cette chaîne profonde, il m’a semblé que l'état pathologique déterminait quelques éléments d’une autre chaîne beaucoup moins importante, superficielle, partie des ganglions parotidiens inférieurs et mastoïdiens pour aboutir, après avoir croisé obliquement la partie supérieure du sterno-mastoïdien, pour aboutir, dis-je, à la partie supérieure du triangle sus-claviculaire,

où on les sent se continuer avec les ganglions de ce creux important.

Le temps m’a manqué pour vérifier cette hypothèse basée sur l’examen pathologique d’un de mes malades, mais j’ai trouvé, dans plusieurs auteurs, des descriptions analogues; et si l’on veut bien se reporter aux belles figures des atlas de Bourgery et Jacob, de Bonamy, Broca et Beau, on verra comme moi, qu’une partie des lymphatiques mastoïdiens vient décrire une courbe à la partie postérieure et supérieure du sterno-mastoïdien, dans la région de ce tissu cellulaire dense déjà signalé. Ces auteurs ont figuré un petit nombre d'anastomoses qui croisent la face externe du muscle pour se jeter dans les ganglions de la mâchoire. Enfin on aperçoit très nettement un ganglion assez volumineux siégeant sur le bord postérieur du sterno-mastoïdien, à l’extrême pointe du triangle sus-claviculaire, ganglion auquel aboutissent les lymphatiques que nous venons de décrire et dont j'ai pu constater l’engorgement bien net chez un de mes malades.

C’est vraisemblablement le long de cette chaîne lymphatique que se fait une partie des prolongements ou irradiations vers le cou des tumeurs malignes de la parotide dont nous nous occupons, et c'est à ce titre que j’ai cru devoir insister tout particulièrement sur leur description détaillée.