A) LE PLATRE

Pendant très longtemps, les fractures spiroïdes de jambe furent traitées par les moyens orthopédiques et nous oserons même dire empiriques. L'aspect exitérieur du membre fracturé permettait seul d'apprécier la valeur de la réduction. Lorsque celle-ci paraissait la meilleure, on appliquait un appareil plâtré qui était destiné à maintenir la réduction. Le plâtre était alors laissé jusqu’à ce . que la consolidation semblât bonne. Pendant que le plâtre était en place, la fracture n’était plus surveillée, il n’y avait pas de vérification possible comme à lJ’heure actuelle avec la radiologie. La guérison s’obtenait, c’està-dire que le membre fracturé pouvait servir de support, mais sa fonction était souvent diminuée.

Les statistiques sonit d’ailleurs, sur ce sujet, extrêmement silencieuses, VELPEAU et DUPUYTREN n’en donnent pas, ils parlent seulement des sujets qui ont guéri sans parler du résultat obtenu, et de ceux qui sont morts.

Plus tard, avec l’ère de la radioscopie, la réduction de la fracture spiroïde a pu se réaliser, bien que souvent les

embrochements musculaires et les déplacements n'aient pu être vaincus. *

Cependant, à l’aide de l’anesthésie générale, de semelles, de pinces, on réussissait parfois à réduire une vraie spiroïde. Le plâtre était alors appliqué. ;

Cette étape vers la guérison de la fracture semblait excellente «et l’on pensait qu'avec une contention ferme, c’est-à-dire un appareil externe plâtré, cette réduction resterait parfaite. Nous approchons ainsi du problème qui nous intéresse.

Le plâtre peut-il, seul, assurer vraiment une contention parfaite dans la fracture spiroïde du tibia ?

Nous tâcherons de démontrer que la réponse en est ‘ négative.

Les plâtres utilisés sont bien différents et nombreux. Nous citerons d’abord les grands plâtres du membre inférieur ou gouttières plâtrées, puis les petits plâtres de jambes ou gouttières ou Delbet. Tous ces plâtres étaient posés pour s'opposer à un déplacement secondaire des fragments osseux. Ils étaient moulés sur les parties du membre faisani saillie : malléoles et tubérosités tibiales. Malheureusement, entre le plâtre et l’os existent toujours les masses musculaires de la jambe, un (mdème ou un hématome fréquents, les points d’appui du plâtre sont alors bien minimes et la contracture musculaire fera certainement chevaucher les deux fragments osseux de la fracture.

— Cette contracture débute assez précocement après la réduction et elle permet aïnsi le déplacement osseux quelques jours après la pose du plâtre. :

— Le gonflement et l’hématome se résorbent ensuite et donnent une grande laxité à l’appareil de contention.

—- On notera, en plus, que le membre rendu inerte maigrit; ce qui accentuera encore l’ampleur du plâtre.

— Au moment où le cal est donc en voie de formation, la réduction n’est plus du tout ce qu’elle était primitivement. La pose d’un second plâtre pourrait peut-

être, sur ce membre qui ne changera plus, permetitre une meilleure contention. Il faudrait alors réduire une seconde fois, ce qui est souvent très difficile.

— Il faut ajouter que itoutes ces remarques sont surtout valables pour le genre de fractures qui nous inté- “essent : les spiroïdes. Pour les autres fractures et sù tout pour les transversales, la contention DAS ne peut recevoir toutes ces critiques.

Les déformations de la jambe fracturée sont presque toujours constantes et nous les résumerons :

1° Le raccourcissemenit, variable, dû à la forme de la fracture; les deux fragments osseux co iets l’un sur l'autre.

2° Le décalage latéral s'ensuit.

3° Le fragment inférieur se met généralement en rotation interne ou externe “NÉE le sens du trait hélicoïdal.

4° L'’angulation, moins fréquente avec le plâtre, peut cependant exister et entraîne alors une incapacité énorme.

Certaines fractures spiroïdes peuvent cependant consolider correctement avec le plâtre; nous avons remarqué . que ce sont surtout les fractures sans déplacement, dans lesquelles le tibia n’est pas complètement rompu, ou lorsque le péroné, encore entier, sert de tuteur aux fragments tibiaux.

MERLE D’AUBIGNÉ et CREYSSEL donnent d’ailleurs un tableau, lors de la XLVÏ* session du Congrès Français de Chirurgie, pour le résultat anatomique de 76 fractures spiroïdes réduites et contenues par un plâtre seul :

— 9 résultats parfaits (12,7 %).

__ %1 raccourcissements inférieurs à 2 cm. (32 %) — 30 angulations légères (33,3 %).

— 10 raccourcissements supérieurs à 2 cm. (15 %) — 6 nalations nee (6 %).

En résumé :

— 9 résultats parfüits (12,7 %).

— 31 raccourcissemenitts dont 10 supérieurs à 2 centimètres (47 %). | — 36 angulations dont 6 fâcheuses (33,3 %).

Ces résultats confirment donc que, pour plus de 86 % des spiroïdes immobilisées par des plâtres, le résultat est médiocre. Il peut parfois se æroduire un bon résultat; à peine 13 %.

Pour ce qui est de la fracture spiroïde du tibia, nous n’hésiterons donc pas à condamner le plâtre, utilisé comme seul moyen de contention, car un petit déplacement des fragments osseux entraîne obligatoirement un raccourcissement, un décalage latéral, une angulation et une rotation, ce qui compromet fort un bon résultat anatomique. +

B) Z:S EXTENSIONS TRANSOSSEUSES CONTINUES.

Nous ne parlerons pas ici de toutes les extensions continues, qui peuvent être aussi variées que possible, confectionnées avec des bandages ou de l’albuplast; les extensions continues pour les spiroïdes mèneraient certainement à des désastres.

Nous parlerons de l’extension transosseuse et même d’une seule extension transosseuse, celle qui est formée par la broche en acier, bandée dans un étrier ou broche de KirSCHNER. Celle-ci a supplanté depuis plusieurs années toutes les autres broches qui étaient trop volumineuses et bien mal supportées.

La broche de KIRSCHNER, pour les fractures de jambe, traverse généralement le calcanéum; la traction est établie par des poids sur une attelle de BRAUN qui permet de mettre le membre inférieur en demi-flexion et donne ainsi un certain relâchement aux muscles de la région postérieure de la jambe.

Au bout de quatre semaines environ, lorsque le cal est formé, un plâtre remplace cette traction. Cette méthode

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est nettement supérieure au plâtre seul puisqu’elle supprime le raccourcissement qui à lui seul, dans les spiroïdes, amène généralement la suite des autres déformations.

. Malheureusement, même sans ce raccourcissement, l’an-

gulation peut se produire, bien que l’examen quotidien du membre appareillé soit facile puisqu'il repose sur J’attelle.

Nous citeronsi aussi ici deux types d’ostéotractions qui, comme la précédente, sont très utiles pour le traitement des fractures de jambe, mais auxquels nous pouvons adresser quelques objections.

a) L'appareil à traction bipolaire (type QUÉNU- Le BRET-MATHIEU). Deux broches transtibiales raidies par deux étriers qui sont assemblés par des tendons latéraux,

permet une extension et une contre-extension.

Cet appareil n’étani fixé que sur les fragments tibiaux ne bloque pas les articulations du pied.

b) Les broches prises dans le plâtre ou : réduction plâtrée à laquelle on associe des broches transosseuses incluses dans le plâtre; c’est la méthode de BÔHLER. Avec cet appareil la marche est rapidement autorisée.