TROISIEME PARTIE

Le problème de l'ostéosynthèse

Il ne faut pas croire que toutes les fractures spiroïdes du tibia doivent être cerclées. De nombreux cas de fractures spiroïdes sans gros déplacements guérissent par les moyens orthopédiques, les résultats peuvent être considérés comme très honnêtes; mais cependant, comme nous l’avons dit plus haut, nous ne pensons pas que Ces méthodes soient idéales pour traiter une fracture spiroïde de jambe.

Possédant une méthode facile pour obtenir un bout à bout parfait et permanent dans les spiroïdes du tibia, le chirurgien pourrait être interventionniste à outrance. S'il n'intervient qu'avec le plein consentement de son blessé, il trouvera déjà là une réponse à l’ostéosynthèse, qui est une méthode sanglante, donc loin de valoir pour le « blessé de tous les jours » la méthode orthopédique.

Avant l'intervention; il existe donc déjà un obstacle opératoire qui n’est pas de la moindre importance.

Malgré quelques conttre-indications qui sont : l’âge et le mauvais état général du blessé, l’état vasculaire du membre fracturé, surtout la présence de nombreuses varices; la spiroïdé du tibia avec gros déplacement doit cependant être cerclée.

Si l’intervention est décidée, le problème de Ja synthèse osseuse n’est pas encore résolu.

Na

a) L’asepsie doit naturellement être rigoureuse, nous n’insisterons pas sur ce fait, mais nous signalerons cependant qu’une mauvaise peau, c’est-à-dire une peau avec des phlyctènes ou des plaies superficielles infectées antérieures à la fracture doit arrêter ou retarder l’intervention. L'extension continue jar broche calcanéenne sera pratiquée; elle facilitera un cerclage secondaire en ayant vaincu la résistance musculaire.

b) L’ostéosynthèse au fil métallique doit se borner à faire le moins de dégâts possible tant à los qui est en cause et à son périoste, qu'aux tissus voisins, muscles et aponévrose.

La rugine et le davier ne doivent pas être sur la table de l'opérateur; celui-ci dénudera antérieurement son os au bistouri en ayant soin de ne pas inciser le périosite, ni de le détacher de l'os; une incision assez longue permettra de voir les deux fragments et l’intervalle qui les sépare.

En effet, la rugine paraîtrait un instrument très commode, mais pensons qu'après elle les nerfs et vaisseaux qui ont leurs’ connexions entre l’os et le périoste, puis les muscles sont totalement détruits. De plus on sait que le périoste est un des agents premiers dans la formation du cal osseux.

c) Le matériel de cerclage, dans les fractures spiroïdes, est réduit au minimum, deux fils métalliques d’un millimètre de diamètre suffisent à tenir les deux becs de plumes des deux fragments et coaptent d’une manière exacte ces deux fragments.

Point n’est besoin de trouer l’os pour y loger une vis ou un fil métallique, comme dans l’hémicerclage préconisé par DANIs, où il « creuse un’trou de 3 mm. dans le fragment inférieur, à un centimètre plus haut que la pointe et à 6 ou 7 mm. de ses deux bords ».

Point n’est besoin non plus de décoller largement les muscles et aponévroses pour y glisser entre eux et l'os un fil de 1 mm. de diamètre, contenu dans une aiguille courbe et creuse.

La fixation doit en être solide mais avec un matériel tenu, car les larges bagues, comme nous en avons parlé au début, sont vraiment néfastes pour l’os et la formation du cal. |

On a reproché, au cerclage serré, d’étrangler l’os et

eses vaisseaux, mais nous savons que les principaux vais-

seaux osseux se trouvent dan Ja moelle, donc à l’abri de toute pression externe à l’os.

IKIRSCHNER disait lui-même : « qu’un cerclage très « serré mais limité à une zone étroite était ünoffensif « pour l’os, tandis qu’on serait tenté d'admettre qu’un « cerclage insuffisamment serré et ayant conservé une « certaine mobilité produirait des lésions d’ostéoporose « plus étendues ».

La contention en est très bonne, car les deux biseaux ne peuvent glisser l’un sur l’autre; la pression exercée par un cerclage serré permet d’avoir un itrait de fracture linéaire n’entraînant pas la formation d’un gros cal, donc donnant une guérison plus rapide.

Cette guérison n’est pas immédiate el il ne faudrait pas croire qu’une jambe encore en état de fracture sans cal mais cerclée peut jouir de ses fonctions normales.

d) Le métal des fils employés pour le cerclage aurait une grosse importance. Danis préconise le fil d’acier et SIMON, dans Sa thèse de 1940, élimine systématiquement : Je fer, l’acier doux, le bronze, le bronze d’aluminium et beaucoup d’aciers inoxydables.

Seuls quelques métaux inertes dits « atoxiques » pourraient être employés :

L’aluminium, quand il est pur; l’or, maïs son prix de revient actuel en est très élevé; le plomb, mais il est trop malléable; et trois aciers inoxydables : l’acier V 2 À de chez Krupp, le Nicral D et le Platinostainless D.

Il est évident que ces aciers ne donnent pas de phénomènes toxiques, nous les avons employés pour cercler quelques fractures récentes dont nous ne connaissons

HR à

pas encore le résultat fonctionnel et qui sont en cours de traitement. Maïs, par contre, il se trouve que les observations que nous présentons relatent l’histoire de fractures cerclées au fil de bronze d'aluminium, ces fractures onit donné un résultat fonctionnel excellent.

Sur ces huit blessés, trois conservent encore leurs fils. et n’éprouvent aucune gêne; ils n’ont eu aucun retard de consolidation.

Nous signalerons même qu’une fracture polyfragmentaire du fémur, cerclé en 1940 aux fils de bronze d’aluminium, a aussi donné un résultat parfait. Il n’y a jamais eu ablation de ces fils et l’ancien blessé tienit à les conserver.

Le Professeur MARCENAC, du Service de Chirurgie de l’Ecole Vétérinaire d’Alfort, a bien voulu nous informer : qu’actuellement sur le chien et le cheval le cerclage des fractures d’os des membres était très appliqué, il emploie le fil de bronze, celui-ci a toujours été bien toléré et non retiré; chez les animaux jeunes, il arrive à s’inclure dans le cal et l’os.

Dans les fractures ouvertes, le cerclage est très précieux, il ne lèse pas l’os comme les plaques vissées.

Déjà, en 1931, lors du XL: Congrès Français de Chirurgie, MM. SÉNÈQUE et Roux écrivent :

« Le simple fil circulaire métallique mérite, nous le « pensons, de continuer à être utilisé dans certuins cas « de fractures obliques ou spiroïdes, car ü n’expose pas « aux mêmes complications que les autres procédés ».

De plus, on remarque qu’une immobilisation parfaite éloigne quelque peu l’infection qui serait favorisée par les mouvements des fragments.

Le cerclage simple et non l’hémicerclage ou la suture osseuse sera employé dans les fractures ouvertes, il n’offrira pas les risques de l’ouverture de l’os.

La plaie cutanée ne sera pas fermée et des mèches sulfamidées resteront en place longtemps avant que le

NT

premier pansement n’ait lieu: ceci pour éviter l’ensemencement secondaire.

I est même prudent de placer ce membre dans une gouttière plâtrée prenant le genou.

La courbe de température sera suivie attentivement et si elle s’élève les mèches seront enlevées.