QUATRIEME PARTIE

Technique du cerclage au fil métallique dans les fractures spiroïdes

Quand doit-on intervenir pour cercler une fracture spiroïde ? |

Il y a encore de nombreux partisans de J’attenite; pour mieux éviter l'infection et préparer la peau, cependant, maintenant, depuis les travaux de Danis, de Pierre DuvaL et de Bapy, il est prouvé que l’intervention doit être précoce, sinon d'urgence. |

Si on intervient précocement sur un membre fracturé, beaucoup d’ennuis disparaissent. Les phlyctènes n’existent pas encore et pourtant elles viennent vite, la réduction en sera plus facile, l’hématome est encore peu volumineux et la contracture musculaire n’est pas apparue. De ce fait, il y aura moins de traumatisme chirurgical pour obtenir le bout à bout osseux.

Cependant, pour les blessés de la campagne, surtout à l’époque actuelle, où les moyens de transport sont limités, beaucoup de fractures arrivent, pour être réduites, vingt-quatre ou quarante-huit heures après l’accident. Déjà un gros œdème, des plaies superficielles, gênent l’intervention précoce, il est normal qu’en présence de telles fractures l’attente doive être la règle.

La radiographie doit être pratiquée systématiquement et les clichés de face «et de profil seront près de la table

LFA0 2 d'opération au moment du cerclage. En radioscopie avant, on aura soin de repérer sur Ja peau à l’aide d’un crayon dermographique les extrémités fragmentaires.

DaANIs préconise de poser un compas radiométrique sur la plaque,mesurant l’amplitude des biseaux avant de prendre les diverses radiographies.

Les repères au crayon dermographique permettront de faire une incision correcle, ni trop longue, ni trop courte, ni trop haute, ni trop basse. L’intervalle séparant les deux pointes de compas sera fort utile pour poser les fils, car le biseau antérieur sera visible, tandis que le postérieur restera caché par le fragment supérieur et il faut cependant qu’il soit pris par le cercle supérieur. :

Les instruments qui entreront en action en sont fort simples. Une boîte à appendicite et une autre boîte contenant : des cercleurs tubulaires, un tendeur automatique de Danrs et des fils métalliques.

— Les cercleurs tubulaires ont une courbure différente (grande, moyenne et petite). Le moyen a une concavité qui empreinite bien le pourtour du tibia.

— Le tendeur de Danis qui, seul, permet une bonne ligature et achève la réduction.

— Le fil métalique : Nous savons que ce fil doit être en acier inoxydable, mais cependant nous avons utilisé le fil de bronze, car nous ne disposions lors des premières interventions que de ce fil; nos résultats ont été si bons que nous avons continué à employer ce fil de bronze. D’autres nouveaux « fracturés » onit eu des fils d’acier, mais ces opérations sont trop récentes pour en connaître le résultat. Ga

Les fils de bronze ou d’acier utilisés ont un diamètre d’un millimètre. |

Nous avons utilisé l’anesthésie générale à l’éther sept fois et pratiqué une autre fois une rachianesthésie.

L’usage de la table orthopédique semblerait indiqué, mais nous préférons l’assistance d’un aide exercé qui en

se ess

réduisant le raccourcissement par traction sur le pied, peut aussi’/corriger les déplacements latéraux. Puis le cerclage achève généralement le rapprochement intime des fragments.

TECHNIQUE OPERATOIRE

1) La peau de la jambe, avant d’être incisée, est rasée puis badigeonnée à la teinture d’iode ou au mercurochrome en Solution alcoolique à 2 Z.

IT) L’incision la plus pratique est celle préconisée par Daxis, elle est recourbée, tracée un peu en arrière du bord postéro-interne du tibia.

« Elle commence à 7 ou 8 centimètres au-dessus de , « la pointe du biseau, elle longe le bord du itibia jusqu’à « deux centimètres au-dessous de cette pointe, puis se « recourbe un peu en avant en se dirigeant vers la face « dorsale du pied. En relevant la lèvre cutanée, il faut « veiller à ne pas entraîner le périoste, déjà décoilé ou « décollable avec la peau ».

III) Le foyer de fracture.

Les veines superficielles sont liées, il faut apporter un soin particulier à l’hémostase de cette région pour éviter toute infection future.

Les bords de la plaie sont protégés et le foyer de fracture est ainsi isolé de la peau. Avec méthode et douceur, les deux fragments osseux sont examinés. Souvent, une interposition aponévrotique est là; il faut la détruire, les caillots sonit enlevés avec une curette mousse.

IV) La réduction doit alors avoir lieu. Un aide exerce une traction sur le pied en le portant légèrement en rotation interne; généralement ce geste suffit pour que les deux biseaux glissent l’un sur l’autre et pour que les deux fragments viennent occuper la place qu’ils garderont

li 40 après le cerclage. Le trait de fracture devient déjà à peine visible l’aide, en maintenant sa traction, attend le premier cerclage.

V) Le cerclage : Le cercleur tubulaire est muni d’un fil métallique, l’extrémité en sera ensuite guidée autour du tibia, en le rasant, de manière à ne saisir aucune parcelle du muscle, à un centimètre du biseau (on commence généralement par l’inférieur car c’est le biseau le plus visible, il est antérieur). À sa sortie, l’aide saisira à son extrémité, avec une pince de Terrier, le fil qui a été poussé légèrement. Le cercleur fait alors le chemin inverse et est retiré. Chaque extrémité du fil est tenue par une pince de TERRIER, les deux chefs sont croisés en les inclinant légèrement et c’est alors que le tendeur entre en action. Chaque chef sera mis dans un mors qui s’ouvre en écartant au maximum les bras de levier du tendeur; lorsque les deux chefs sont en place, on rapproche les deux bras du levier, ce qui fait refermer les mors et permet de tendre le cercle qui entoure l’os; lorsque la tension est jugée suffisante et que la réduction paraît impeccable, car elle s’achève généralement à ce moment, l’appareil est tourné dans le sens des aiguilles d’une montre sur un tour. Il ne faut pas essayer de faire plus, car le fil peut se rompre. Le tendeur est alors retiré en faisant la manœuvre inverse, c’est-à-dire en éloignant-les bras de levier l’un de l’autre, la torsion du fil sera achevée avec deux pinces de TERRIER qui tiendront chaque chef du fil métallique. Quatre ou cinq torsades seront suffisantes: sectionnée, cette torsade sera recourbée vers l’os de manière à ne pe léser la peau qui le recouvrira.

Le deuxième aide peut alors abandonner sa traction, l’os semble déjà solide. Un second fil sera passé de la même manière, le plus loin possible du premier, mais cependant à un centimètre du biseau; celui-ci est caché: pour le repérer, on aura alors recours à la radiographie et aux marques du crayon demogaphique faites lors de la radioscopie antérieure. Le fil sera lié de la même manière que le premier.

REP 1: eee

Il est inutile de faire des encoches dans l’os pour empêcher ces fils de glisser, car ceux-ci ne peuvent bouger. De plus ce serait léser le périoste en ces endroits et si plus tard les fils devaient être retirés, ils le seraient avec moins de facilité.

Les torsades des fils seront mises du côté interne pour qu’elles soient bien sous-cutanées et faciles à repérer, pour permettre aussi l’ablation de ces fils si cela était jugé nécessaire.

Dans une de nos observations, les torsades ont été faites à la partie externe, ceci expérimentalement, et se trouvent dans les muscles. Ces fils sont bien tolérés ei il n’a pas été question de les retirer.

Avant de refermer la peau, on s’assure que les fils sont bien solides, le pied du blessé peut être soulevé, il

entraîne la jambe et la cuisse. j Pour éviter l’infection locale, surtout dans les fractures cuvertes où la peau ne sera pas suturée, nous avons l’habitude de répandre « larga manu », dans la plaie, de la poudre de sulfamide, le 1162 -F. En cas de fracture fermée, la peau sera suturée sur cette poudre.

Un pansement simple sera mis.

Une attelle de Beckel, ou une gouttière plâtrée permettront aux infirmiers de manier ce membre comme un membre sain.