V. — Séro-diagnostic de la syphilis

Thibierge et Legrain considèrent que la réaction de Bordet- Wassermann doit être la base du diagnostic.

Pour eux. on ne doit pas agcorder à la recherche bactériologique l'importance que beaucoup d'auteurs lui attribuent. Ils considèrent en effet que la recherche du Ducrey dans le pus d'un chancre simple est loin d’être facile et que, quelles que soient les méthodes employées, quelle que soit habileté de l'opérateur, elle échoue souvent. De plus l’obligation de laisser un chancre vierge de tout traitement pendant un temps plus ou moins long afin de rendre possible l'examen bactériologique et la possibilité qui en découle de le voir se com-

pliquer de phagédénisme leur font accorder le plus grand crédit à la séro-réaction.

En effet celle-ci ne devient positive que quinze à vingt j jours après le début du chancre infectant ; d'autre part ce dernier est associé dans le chancre mixte à un chancre simple qui apparait dans les deux ou trois premiers jours suivant la contamination. Il faut donc entre le début d’un chancre destiné à devenir un chancre mixte et l'apparition d’une réaction de Bordet-Wassermann positive qu'il se soit écoulé un temps représentant d’abord la période d’incubation du chancre infectant soit dix-huit à vingt-deux jours, puis la période normale de réaction négative quinze à vingt-trois jours soit au total trente-deux à quarante-cinq jours. En pratique il y a donc de grandes chances pour que le chancre soit un chancre simple si la séro-réaction n’est pas devenue positive au quarante-cinquième jour.

Mais avant de l’affirmer, il faut /enir compte de la plus longue durée probable d'incubation du chancre syphilitique, soit trente à quarante jours et de la plus longue durée possible d'apparition de la réaction positive, soit vingt-cinq jours, au total cinquante-cing à soixante-cing jours. C'est donc pendant toute cette période 1e devront se poursuivre les exa-

mens sérologiques.

En se basant sur ce principe, Thibierge et Legrain se sont tracés le programme suivant :

Une première séro-réaction est pratiquée chez le malade dans les quatre premiers jours après son entrée à l'hôpital.

Ou elle est positive, ou elle est négative.

a) Elle ne peut donner un renseignement positif que si le chancre est déjà âgé d’une vingtaine de jours du s’il s’agit d’un ancien syphilitique. Dans ce dernier cas, là grosse erreur consisterait à qualifier de chancre mixte tout chancre simple qui s'accompagne d’un Wassermann positif. Pour la plupart des syphiligraphes cette distinction est superflue : la syphilis étant démontrée en activité il faut la soigner. Thibierge et Legrain estiment qu'il ne faut pas professer une semblable indifférence à l'égard de l’âge de la syphilis. Ils pensent, en disant cela, d’abord aux cas où se pose une question médico-

légale et où cette ancienneté de l'infection, ou sa date récente aurait une grande importance.

Ils pensent aussi qu’il n'est pas inutile pour la conduite du traitement, pour les précautions à prendre pour l'entourage, pour le pronosticultérieur, de préciser si une syphilis remonte à quelques jours ou à plusieurs années.

b) La réaction est-elle négative ? IL faut en conclure que le malade n'était pas syphilitique avant son accident et non pas affirmer d'emblée l'existence d’un chancre simple.

Mais dans ce dernier cas, il est indispensable de pratiquer

une prise de sang tous les huit ou quinze jours pendant les.

six premières semaines. La réaction se montre-t-elle positive quinze à trente jours après le début de la chancrelle, il faut

conclure à l'existence d'un chancre mixte. Apparaît-elle

positive avant ce délai ? il est difficile d’affirmer que l'infection syphilitique n est pas antérieure à l’infection chancrelleuse. Mais si ce résultat n'est obtenu qu’au bout. de cinquante-cinq à soixante-cinq jours, on peut encore admettre que les deux infections ont eu lieu simultanément.

Nous disons que les sero-réactions doivent être faites tous les quinze jours ou mieux tous les huit jours. Qu’arriverait-il en effet si, comme le conseille Bazin dans sa thèse, on se contentait de trois examens: le premier fait dès que le malade se présente au médecin ; le deuxième, quinze jours après ; le troisième, trois mois après la deuxième réaction.

En général, si le malade s’est présenté dès l’éclosion de son chancre mixte, la deuxième réaction se montrera négative comme la première, à moins que l'infection syphilitique soit antérieure à l'infection chancrelleuse. Quant à la troisième réaction, elle risque fort d’être aussi peu probante que la deuxième, le diagnostic ayant été déjà suffisamment éclairé par l'explosion secondaire.

Ce n’est donc qu’en suivant la première technique que le diagnostic peut être porté avant l'apparition des accidents secondaires. Mais il n’en reste pas moins, et Thibierge et Legrain ne le nient pas, que la réaction de Bordet-Wassermann seule ne permet que rarement le diagnostic du chancre mixte avant l'apparition des lésions secondaires. Il nous

semble donc indispensable de procéder, malgré les objections faites, à l'examen microscopique des sécrétions du chancre en se mettant naturellement, autant que possible dans les meilleures conditions pour que cet examen soit efficace.

En résumé, le moindre doute sur le caractère mixte d'une ulcération doit nous conduire à pratiquer à la fois l'examen

icroscopique et la séro-réaction. Les résultats obtenus nous feront adopter les conclusions suivantes :

1° Trouve-t-on des tréponèmes dans le chancre et un Wassermann positif : le chancre est syphilitique depuis plus de vingt jours. Le traitement spécifique s'efforcera, non seulement de guérir le chancre, maïs aussi de négativer ia réaction.

2° Il y a des spirochètes dans le chancre. mais le Wassermann est négatif : le chancre est syphilitique depuis moins de vingt jours. Le traitement s’efforcera d'empêcher la réaction de devenir positive : €

3° Enfin, absence de spirochètes, mais Wassermann positif: il ne s'agit pas d’un chancre mixte, le sujet ayant une syphiis plus ou moins ancienne.

I. — Arguments en faveur de l'institution du traitement préventif antisyphilitique

Il ÿy a quelques mois, au lendemain de la guerre, le chancre mixte fut, à juste titre, considéré comme une des choses les plus fréquentes et on le croit même encore si fréquent que quelques auteurs ont érigé en loi le traitement antisyphilitique de tout sujet porteur d'un chancre mou, persuadés que la syphilis se cache à peu près inévitablement sous l’ulcération chancrelleuse.

Dès l’apparition d’une chancrelle, avant même qu'elle ne paraisse cliniquement suspecte, il faut donc appliquer le traitement préventif, celui-ci devant être d'autant plus eflicace qu’il sera plus précoce. On devra naturellement prolonger ce traitement pendant un assez long temps, deux ans au moins, si l’on veut être assuré d’une stérilisation complète. Vous avez ainsi la certitude d’enrayer l’éclosion d'une syphilis à peu près certaine. Pourquoi risquer par la temporisation qu'entrainent la pratique des examens quotidiens, et leurs résultats souvent négatifs, de voir l'infection se généraliser, arriver à un degré tel qu'elle est très difficile à juguler. Et en admettant que le chancre qui vous intéresse soit tout simplement mou, ce qui peut arriver encore quelquefois, la même méthode ne le prive-t-elle pas de pansements antiseptiques au risque de le voir se compliquer de bubon suppuré, de phagédénisme, de gangrène même, toutes complications qui apporteront au malade plus de trouble qu'un traitement préventif bien conduit. Sans compter que vos innombrables examens de laboratoire finissent par grever singulièrement un budjet : des recherches de Ducrey et de

tréponème quotidiennes, des séro-réactions hebdomadaires, tout cela au bout de six semaines à deux mois, chez un malade payant, finit par atteindre une belle somme, et chez un ouvrier qui doit se présenter tous les jours ou tous les deux jours au laboratoire de l'hôpital, cela entraine un bon nombre de demi-journées non payées et peut-être la perte d'une place avantageuse.

La méthode est donc peu pratique , elle + également peu sûre.

Personne n’est censé ignorer combien de difficultés comporte la recherche du tréponème aussi bien dans le suc chan- | creux que dans le pus ou les parois ganglionnaires et les partisans les plus convaincus des examens sérologiques hehdomadaires ne cachent pas que, bien souvent, les accidents secondaires font leur apparilion avant que la séro-réaction n’ait éclairé le diagnostic.

Et enfin, pourquoi s'élever avec force contre ce seul traitement préventif, alors qu'il en est d’autres que l’on a coutume de faire journellement et qui ne sont pas plus exempts de danger que celui qui nous intéresse.

On injecte préventivement à un enfant présentant de fausses-membranes douteuses du sérum antidiphtérique. On n’a pas hésité à faire du sérum antitétanique à tous les blessés de guerre et on n’a pas craint pour eux les accidents d'anaphylaxie possibles et quelquefois très graves dans le cas où une deuxième injection aurait été nécessaire quelques semaines plus tard.

IT. — Discussion de ces arguments

Tous ces arguments sont d’une logique indiscutable et donnent à réfléchir non seulement aux gens continuellement tourmentés de syphiliphobie, mais encore à ceux qui sont instruits des graves accidents auxquels entraîne une syphilis non traitée et qui redoutent de voir une maladie locale et le plus souvent bénigue comme le chancre mou se trans-

former inopinément en une maladie généralisée et très difficile à maîtriser comme la syphilis.

Cependant à la réunion de la Société de dermatologie et de syphiligraphie (Bordeaux, mai 1921) la quasi-unanimité des syphiligraphes se sont montrés nettement opposés au traitement préventif et les arguments par lesquels ils ‘ont justifiés leur manière de voir ne nous permettent plus, à l’heure actuelle, de rester éclectique en cette question.

S'il est vrai que, pendant la guerre surtout, le chancre mixte a singulièrement augmenté de fréquence, nous n'avons

pas de statistique nous permettant de la déterminer d’une

façon précise; en tous cas elle ne représente certainement pas 100 0/0 des chancrelles. :

Prenons par exemple la statistique double dressée par.

Payenneville, chef de service de dermato-vénéorologie de l'Hôpital civil de Rouen. Dans ce service, du 1e avril au 81 décembre 1919, cet auteur a examiné 235 chancres. Sur ce total, il note 61 chancres syphilitiques, 125 chancres simples et 49 chancres mixtes. D’äutre part, de juillet à décembre de la même année, au centre militaire de dermatovénéorologie de la IIIe région, le même clinicien a examiné 155 chancres dont 59 étaient des chancres syphilitiques, 64 des chancres mous et 32 des chancres mixtes. En somme, les chancres mixtes forment, dans cette double statistique, un quart du total des chancres constatés el un tiers des chancres mous. La proportion est déjà sérieuse, mais nous sommes loin, on le voit, de la quasi universalité dénoncée par les syphiligraphes dont nous avons parlé. II semble en outre que la fréquence du chancre mixte aille en déclinant et soit beaucoup moins forte qu’elle ne l'était il y a trois ans.

On peut donc dire que dans plus de la moitié des cas on s'expose à infliger au malade une thérapeutique non seulement inutile, mais très sérieuse, très longue et très onéreuse.

Cette thérapeutique est /rès sérieuse car l'on comprendrait difficilement un traitement d'attaque bien conduit sans novarsénobenzol dont l'emploi n’est pas sans présenter quelque danger.

Personne n'ignore en effet les accidents impressionnants

pa

et assez fréquents survenant immédiatement ou deux ou trois

jours après l'injeetion de doses même très faibles de ce pro-

duit et décrits sous le nom de crise intritoïde, de crise synco-

pale, d'ictère toxiques, etc... accidents pouvant se terminer. par la mort. Ce sont des complications qui nous paraissent

autrement redoutables que celles du chancre mou.

Le phagédénisme, le bubon, la gangrène ne sont pas inévitablement écartés par les pansements antiseptiques et d’autre part le médecin qui voit chaque jour son malade peut s'opposer à ces accidents dès le début de leur apparition.

Pour être efficace, cette thérapeutique doit encore être frès prolongée. Dès l'instant où l’on entre dans cette voie, il ne faut pas s'arrêter à mi-chemin et Chevalier cite le cas d'un malade, porteur de chancre mou typique, traité par huit injections de novarsénobenzol et dont la santé fut parfaite pendant quatre mois ; mais à ce moment il se trouva couvert de macules secondaires et de plaques muqueuses.

De ce qu’elle est très prolongée, cette thérapeutique devient également érès onéreuse, plus onéreuse même que les examens de laboratoire précédemment mis en cause et pendant de longs mois elle sera un objet d’obsession pour le malade qui ne sera jamais persuadé de son utilité.

Il faut aussi songer aux embarras d'ordre déontologique que peut créer au médecin l'emploi, en apparence injustifiée, de cette méthode.

Survient-il un accident à la suite d’une injection de novarsénobenzol ? Quelle justification pourra-til donner de sa conduite ? Comment faire admettre devant des tribunaux qu’un sujet, si vaguement suspect de syphilis, soit justiciable d'un traitement antisyphilitique susceptible, par cela même qu’il est efficace, de provoquer des accidents.

Si l'on juge des difficultés que certains praticiens, après s'être cependant entourés de toutes les précautions requises, examens cliniques, bactériologiques, sérologiques, ete... ont eu à surmonter pour dégager leur responsabilité à la suite de tels accidents, on se figure dans quelle situation critique se trouvera le partisan du traitement préventif qui aura enregistré une crise intritoïde mortelle.

MALE Ve

Qu'on s'imagine d’autre part l’état d'esprit du malade auquel on a infligé l’estampille de l'existence possible d'une syphilis décapitée.

A-t-il ou n’a-t-il pas eu la svphilis ?

Pour calmer son obsédante syphiliphobie, on lui dira que peu importe, puisque s'il a été atteint, il est maintenant guéri. Il reste au médecin à lui en donner la certitude, à l’'autoriser à se marier, à fonder un foyer et une famille.

Autre membarras d'ordre déontologique.

Peut-on après ce ou ces traitements préventifs forcément écourtés, si vraiment le malade est un syphilitique, être en son âme et conscience à l'abri de sa propre critique ? Est-on sûr que ces traitements seront suffisants pour écarter définitivement le spectre d'accidents à longue échéance ?

Ne savons-nous pas en effet, et notre maître le Dr Hudelo a toujours insisté sur ce point, qu'il n’est pas de traitement plus mauvais, plus dangereux que le traitement arsénical irrégulier, écourté, à doses insuffisantes. S'il met pour un temps le malade en état de guérison apparente, il n’en facilite pas moins la pulilulation des tréponèmes et de ce fait l'explosion, quelquefois dans un délai de peu de mois, d'accidents infiniment plus graves que les premiers. « Mieux vaudrait presque une abstention complète du traitement », écrit le même auteur,

Devant ces considérations, on ne peut que revenir sur ses premières affirmations et demander au malade de prolonger son traitement. On le met ainsi dans le cadre des syphilitiques dùment reconnus et régulièrement traités.

Quelle déconvenue pour ce malheureux et combien de non-syphilitiques serons-nous ainsi conduits à mettre dans l'obligation de subir un traitement long, onéreux et pardessus le marché inutile.

Ii serait dans tous les cas plus sage si on a déjà institué un traitement préventif anti-syphilitique chez un porteur de chancrelles de tenter, avant la prolongation de ce traitement, une réactivation.

D’après que nous venons de dire, il apparaît que le traitement préventif anti-syphilitique doit être envisagé d'une