LÉ FR

sont les cas de Galezowsky, de Gratia et d'Edgard Browne.

C'est d'après ces observations que de Beck a pu écrire les mots suivants : « Dans les rapprochements sexuels, quand ils sont illicites, les doigts peuvent être portés au contact des parties sexuelles, et plus tard, s’il y a démangeaison, sur les paupières, en y produisant l’inoculation syphilitique. »

Dans les rapports entre nourrices et nourrissons, tantôt ce sont les nourrices qui, nettoyant les yeux des enfants avec leur salive, contaminent ces malheureux. Baudry a insisté avec raison sur ce mode de contagion; tantôt, comme dans le cas de Denti, un très jeune enfant syphilitique contamine sa nourrice en lui égratignant la paupière. x

Contagion par la bouche. — C'est probablement le cas le plus fréquent et en première ligne signalons les baisers les plus divers. En effet, comme le dit Baudry : « A côté du baiser passionné de l'amour, il y a le baiser de la mère qui ignore son mal, et le baiser des servantes et des nourrices qui ont la détestable habitude d’embrasser sur les yeux, les oreilles, les narines, l’ombilic, parfois même sur les parties génitales les enfants confiés à leurs soins ». Cette infection par le baiser est signalée dans les observations de Salomon, Gratia, Boucheron, Richon, Despagnet.

Dans l'observation de Snell c’est un nourrisson qui, embrassant sa nourrice lui contamine la paupière. La bouche « ce grand laboratoire de vérole » n'intervient pas seulement par le baiser: dans l'observation de Campart, le malade avait été mordu à la paupière par un camarade porteur de syphilides buccales. Dans les observations de

Van Harlingen, David de Beck, Meighan, etc., on inerimine la succion pratiquée pour une plaie des paupières.

D’autres fois un malade dont on examine la gorge, ‘expectore aux yeux du médecin un jet de salive contaminée (Lavy, Hirschler), et déjà nous avons signalé la contamination des enfants par la salive des nourrices portée ou non avec les doigts.

Contagion par la langue. — Les médecins de Pologne et de Russie ont signalé l'extraction des corps étrangers de l’œil avec la langue, extraction coutumière en ces pays. Nous trouvons, comme observations démonstratives à ce sujet, un fait de Szokalski, de Varsovie, deux cas analogues de Montgomery, de Chicago, et surtout l'épidémie déjà citée que rapporte Teplyaschin. Pour ce dernier fait il s'agissait non plus de corps étrangers, mais de trachomes qu'on à l'habitude, en ces pays, de traiter par le massage lingual. Nous n’avonseuà notre disposition que le compterendu paru en 1887 dans le journal de Urma sur le mémoire de Teplyaschin (Monatshefte für praktische Dermatologie n° 16, 1887, p. 770 et 771). En voici le résumé : À la suite de plusieurs cas de chancres des paupières observés coup sur coup, Teplyaschin fut porté à faire une enquête dans deux villages du gouvernement de Wyatka. Il résulta de son inspection que sur les 81 familles comprenant 532 personnes, 26 familles avec 68 personnes étaient infectées de syphilis, ce qui donne approximativement 13 °/,. Ces 68 cas se décomposent en 23 hommes et 45 femmes. Dans 34 cas (10 hommes et 24 femmes) le chancere avait les paupières pour siège et provenait de léchage pratiqué par une commère. Cette commère dont la profession était de

Poitout 3

lécher les trachômes, fut trouvée notoirementsyphilitique, et elle déclara qu’elle-même avait dû être infectée par le même moyen,

Causes plus rares. — Parmi celles-ci il en est une qu'on trouve signalée dans tous les auteurs, c’est le contact direct des paupières avec les organes génitaux atteints d’ulcérations spécifiques. Ce contact serait Ha cause la plus fréquente du chancre palpébral d'aprés Baudry, qui ne juge d’ailleurs que par raisonnement (comme les auteurs classiques), car les observations probantes manquent. Nous n’en connaissons qu’une, celle de Despagnet « où le malade avouait, en s’en faisant gloire, avoir mis, dans un but lascif, ses paupières en rapport avec les organes génitaux d’une femme. » |

Sans crier, avec de Beck, que « toute imagination non: francaise est impuissante à se faire une peinture mentale de ce mode d'infection, au moins comme mode fréquent, »nous ne pourrons admettre l’assertion de Baudry qu’au moment où de nombreux aveux de malades seront venus la confirmer.

Comme causes tout à fait exceptionnelles signalons enfin les oreillers incriminés une fois par Galezowski, le lingede propreté incriminé par Harmande, les éponges citées par Baudry. Quant à l'infection par des instruments de chirurgie, nous admettrons, avec Aumont, que son existence est possible, mais elle n'est prouvée par aucune observation.

En somme ces causes nombreuses peuvent être divisées en causes vénériennes et en causes accidentelles. Mais il est plus rationnel d'étudier successivement les.

RE (fes

modes différents d’inoculation que de ranger sous une même rubrique (vénérienne et non vénérienne) des modes essentiellement disparates et c’est ce qui nous a détermià suivre notre ordre d'exposition. |

Si nous voulons résumer désormais la pathogénie du chancre palpébral, nous dirons que là, comme ailleurs, il faut deux facteurs, une porte d'entrée et un agent infectant qui peut suivre des voies différentes.

La porte d'entrée nous paraît nécessaire ; c’est, ou bien une lésion pathologique, ou bien une érosion insignifiante de grattage, mais la perte de substance existe toujours, et nous ne saurions admettre que le virus syphilitique, mis au contact d’un épiderme ou d’un épithélium sains puisse les attaquer et produire un chancre.

L'agent infectant est, 9 fois sur 10, (Aumont p. 21) la plaque muqueuse. Il n’existe que peu d’observations où le chancre résulte de l’inoculation du virus chancreux.

Quant aux voies que peut suivre le virus syphilitique nous avons montré combien étaient variables les modes d’inoculation et nous ne pourrions, sans redite revenir sur ces sujets.

Symptômes

4° Période d’incubation. — Cette période, pour beaucoup d'auteurs, serait plus courte que pour les chancres génitaux. Si nous consultons les statistiques de Stourme, sur la période d'incubation du chancre céphalique en général, nous voyons qu'elle est ei moyenne de 23, 24 jours, ce qui est assez la durée de la période latente du chancre de la verge. Dans plusieurs des observations que nous avons analysées, nous avons, il est vrai, trouvé des incubations de 26, 33, 35, 42 jours. voire même dans un cas, une durée de près de 2 mois. Ces longues incubations existent aussi dans les chancres génitaux, et M. Fournier signale ‘un cas où l'infection avait été puisée à-un chancre primitif et où l'incubation dépassa 2 mois. : Nous n’avons donc rien là de bien spécial au chancre palpébral, Dans les observations où l’incubation était remarquablementlongue, ils’agissaitordinairementde vieillards, c’est-à-dire de sujets à réaction lente. D'ailleurs cela est conforme à la loi de Sigmund, disant que la période s'écoulant entre le contage et l'apparition de l'accident primitif est d'autant plus longue que le sujet est d'un âge plus avancé.

Nous ne chercherons pas à décrire le mode de début du chancre palpébral, car les documents nous manquent sur ce point. Le malade ne vient jamais au début de son affection, et tout ce qu'il peut raconter ordinairement,

Las ONE

c'est qu'il s'est aperçu un jour d’un petit bouton, qu'il ne s en est pas inquiété tout d'abord. C'est seulement devant là ténacité de ce bouton, parfois à cause des troubles qu’il occasionne, que le malade se décide à consulter l’ophthalmologiste ou le syphiligraphe. Quelquefois, pendant longtemps, il croit n'avoir qu'un follicule enflammé, un vulgaire orgeolet. et ce début est très net dans notre seconde observation, où il s’agit cependant d’un médecin. Tantôt une dacryocystite ou une blépharite ciliaire masquent le début du chancre et ce n’est que plus tard, que le patient s'aperçoit de sa nouvelle infection.

20 Situation et nombre. — Le siège le plus habituel du chancre palpébral est le bord libre des paupières, à cheval sur ce bord, empiétant à la fois sur la peau et sur la conjonctive palpébrales. De Graefe a prétendu que la matière infectante pénétrait dans les conduits excréteurs des glandes de Meibomius. Cette opinion jugée très vraisemblable par la plupart des auteurs et acceptée comme classique, nous parait au contraire inadmissible. Ce n’est pas, en effet, dans ces conduits, protégés par un corps gras, le sebum, que le virus doit s'inoculer facilement, mais bien sur le bord même des paupières, dans lintervalle des embouchures canaliculaires ou au niveau de ces embouchures. Pourquoi cette localisation ? Nous en trouvons la raison dans la finesse de la peau qui recouvre le bord, dans la facilité de ses érosions de grattage, dans la fréquence de ses lésions pathologiques. |

En second lieu, par ordre de fréquence, vient la com- Hiseute interne. Pour le professeur Panas, c’est même de beaucoup l'endroit préféré du chancre palpébral, et, dans

une de ses dernières cliniques, il nous en donnait la raison très simple. N'est-ce pas là, au moindre picotement, que nous allons porter nos doigts ? N'est-ce pas vers ce point que convergent, charriés par les larmes, toutes les particules, tous les corps étrangers déposés en un point de la conjonctive par des doigts ou des lèvres malpropres? Enfin, ne savons-nous pas la fréquence de la dacryocystite légère qui va servir de porte d’entrée ? Pour toutes ces raisons, le chancre des paupières, comme l'érysipèle, d’ailleurs, affectionnera surtout la commissure interne. Enfin, l'angle externe est atteint quelquefois, mais plus rarement.

Le chancre peut débuter par la face conjonctivale, la face cutanée, ou bien tout-à-fait au bord marginal des paupières. Mais une fois développé, il envahit à la fois la conjonctive et la peau, ne se limitant que rarement à cette dernière. n’atteignant que très exceptionnellement la conjonctive palpébrale seule. (Savy, Galezowsky, Panas).

Nombre. — Parfois le malade est porteur de plusieurs chancres à la fois, tant à la paupière qu'aux parties génitales. Dans l'observation de Zobolotski, le sujet avait un chancre de la verge et deux des paupières.

Dans l'observation de Savy, le sujet avait deux chancres palpébraux. Il est vrai qu'il était médecin et par là à même de s’observer nettement dès le début. La plupart du temps les malades viennent très tard, les deux chancres peuvent avoir eu le temps de se fusionner, et c’est peutêtre pour cela que nous trouvons si rarement des chancres multiples.

Dans les deux observations de Morel Lavallée, il y avait chancre de la paupière et chancre du cou dans le

premier fait, chancre de la paupière et chancre du sein dans le second.

Stourme raconte qu'une nourrice eut successivement un chancre du mamelon gauche, deux chancres de l’aréole gauche, puis un chancre de la commissure palpébrale gauche et un chancre du sein droit.

Enfin Lavergne et Perrin parlent d’une observation de Barthélémy où il y aurait eu simultanément un chan cre sur les bords libre des deux paupières ; nous n’avons pu retrouver cette observation.

HI. Aspect et étendue. — Le chancre est-il développé au niveau du bord libre, il se présente sous la forme d'une saillie manifeste, allongée, ovalaire, ayant souvent un | centimètre de long, trè rarement moins de 5 millimètres. Les auteurs comparent volontiers cette saillie à une petite amande ; mais les dimensions sont en somme très variables et constituent un caractère de peu de valeur.

Si le chancre s'est développé au niveau de la commissure, si c’est un chancre commissural, il peut s'étendre d'une paupière à l’autre en atteignant la partie la plus interne de leur bord marginal et en affectant dans son ensemble la forme d’un croissant, d’un fer à cheval assez facilement délimitable à la vue, bien plus facilement encore au toucher, où on le sent rouler sous le doigt, (Panas). Quelquefois ce chancre commissural offre l’aspect d’une fissure plus ou moins profonde reposant sur une base indurée « fissure dont les bords violacés peuvent en imposer un instant pour une fistule lacrymale ». Delapersonne a rapporté un cas de cette nature, qu’il a observé

au musée Horteloup, à l'hôpital du Midi (cité par Aumont, page 29).

Comme le fait remarquer Fortuniadès, dans la plupart des cas on emploie pour caractériser le chancre le terme ulcération. Et cependant, à proprement parler, il n'ya point là de véritable ulcération. maïs bien plutôt une érosion. Notre second cas était typique à ce point de vue et d’ailleurs les moulages qu’on peut voir au musée de l'hôpital Saint-Louis montrent jusqu’à l'évidence que cette érosion a beaucoup plus de tendance à devenir papuleuse qu’ulcéreuse. Déjà Bassereau avait remarqué que la surface des chancres en général est plutôt érodée légèrement qu'ulcérée à une certaine profondeur. Fournier à confirmé cette remarque. D'après ce que nous avons vu, l’érosion palpébrale chancreuse est à. peine excavée et est recouverte, quand le chancre est récent, d’une croutelle qui tombe plus tard, parfois même, comme dans le cas de Lailler (cité par Fortuniadès) comme dans notre second cas, le chancre palpébral se présente comme une papule élevée, végétante.

Les bords de l’érosion ne sont pas généralement taillés à pic comme on le voit écrit dans la thèse d'Aumont. Lé plus souvent, au contraire, on ne voit les bords marqués que par un liseré épidermique, et par un changement de coloration des parties voisines, qui ne présentent plus cette teinte sombre spéciale du chancre, mais une coloration plus claire et qui forment ainsi autour de la lésion spécifique une véritable auréole.

La couleur est très spéciale et surtout, disons-le de : suite, trés variable, suivant le moment et suivant l'abon-

dance ou le mode des sécrétions. C’est ainsi qu’elle passe de la coloration d'une plaie vive à une couleur plus foneée de ton. D'une façon générale la couleur est rouge, mais avec une nuance particulière, celle-là même que Fallope avait comparée à la chair de jambon et que Swédiaur qualifia plus tard de cuivreuse.

Les sécrétions sont peu abondantes, et la surface excorlée est à peine humide au moins dans la plupart des cas. Quelquefois pourtant il s'accumuleà la surface du chancre une sécrétion très fibrineuse, très concressible, et très adhérente, qui lui communique, à cause de sa couleur opaline, un aspect diphtéroïde. Cet aspect, assez fréquent, disparaît au moment de la cicatrisation.

IVe Induration. — Lorsqu'on saisit la base du chancre palpébral entre les doigts, on sent qu'elle est indurée, tantôt très nettement (on dirait que la base est formée par du cartilage); tantôt au contraire la dureté est moins grande et il semblerait qu'on froisse du parchemin, une carte de visite. L'induration n’occupe parfois que le centre du chancre; tantôt, au contraire, elle est totale, ou bien encore circonférentielle, comme cela existe dans certains cas d’induration parcheminée. Pour bien la reconnaitre alors, il faut, avec deux doigts, presser les bords du chancre en cherchant à les rapprocher, sans plisser le chancere lui-même.

Notons aussi que l’induration est très précoce.

Ve Adénopathie.— Aux paupières, comme dans toutes les régions, l’adénite consécutive au chancre syphilitique présente un certain nombre de caractères spéciaux qui lui

donnent une valeur extrême pour le diagnostic. Poitout 4

DEEE

Elle est polyganglionnaire, atteignant les ganglions préparotidiens ou préauriculaires, les ganglions sousmaxillaires et rétromaxillaires, les ganglions cervicaux, eux-mêmes, dans quelques cas. Mais de même que dans le chancre génital on observe, au milieu des nombreuses adénites, un ganglion plus engorgé, plus gros et plus dur, -de même dans le chancre palpébral, nous devons avoir un ganglion spécialement et différemment atteint, suivant les sièges différents de la lésion primitive. Avant d'étudier ce point, nous devons rechercher à quels territoires ganglionnaires se rendent les Iymphatiques de la paupière.

Sappey dont les recherches sur les lymphatiques font autorité, nous enseigne les faits suivants : « Les vaisseaux lymphatiques très nombreux ont pour origine la peau des paupières et la conjonctive. On injecte assez facilement ceux du sourcil, difficilement ceux des autres parties. Mais on les voit très bien au microscope lorsque leur cavité est remplie de mercure. Ils sont surtout développés sur le bord libre ou ciliaire qui recouvre un réseau d'une extrême richesse. De celui-ci naissent trois ou quatre troncs externes qui vont se terminer dans les ganglions parotidiens les plus antérieurs et deux ou trois troncs internes plus petits qui se joignent aux lymphatiques venus de la partie médiane du front pour suivre ensuite la veine faciale et se rendre dans les ganglions sous-maxillaires : quelques vaisseaux lymphatiques naissent aussi de la conjonctive, principalement de la conjonctive palpébrale. »

Ainsi les lymphatiques de la paupières se rendent à deux points principaux, les ganglions parotidiens et sous-maxillaires. Dans le chanere interne de l'œil an

Dee DER

trouvera presque toujours un ganglion sous-maxillaire plus volumineux que les autres.

La lésion est-elle située au contraire au niveau de l’angle externe, on verra, plus gros que les autres, le ganglion préauriculaire, situé exactement au-devant de l'oreille, à un centimètre du tragus (Savy), D’après Savy également, on trouverait, au-dessous de ce ganglion, un autre petit ganglion situé un peu plus en arrière. Enfin, il faut signaler, d’après le Professeur Panas, un ganglion qu'il nomme ganglion facial à cause de sa situation au dessous de la boule de Bichat, et qui s’est quelquefois augmenté de volume sur le chancre des paupières.

L’adénopathie est très dure et indolente comme la lésion primitive, elle est mobile sur les parties voisines. Les ganglions atteignent ordinairement le volume d’une grosse amande et parfois ils s’assemblent pour former des masses beaucoup plus considérables.

Ils ne suppurent pas dans la grande majorité des cas. Parfois, cependant, il peut se faire, au niveau de l'érosion, des infections secondaires qui amènent la suppuration du ganglion.

VI. Troubles du côté des yeux. — Assez souvent, surtout au début, ou bien quand il s’est fait des infections au niveau du chancre, celui-ci détermine une réaction vive du côté de l'œil, et ce fait arrive principalement quand Je chancre occupe la face conjonctivale des paupières. On peut alors observer un œdème assez prononcé de la conjonctive, du chémosis.

Dans ces cas, comme le fait remarquer Panas, le chancre peut être absolument masqué quand il s’est déve-

0 de

loppé de préférence vers la face interne des paupières. Aussi ne doit-on jamais négliger de retourner les paupières pour les explorer, plus facilement, pour pouvoir atteindre aisément jusqu’au cul-de-sac.

D'autres fois on observe une conjonctivite intense avec secrétion muco-purulente plus ou moins abondante (de Lapersonne, Baudry etc.).

Fortuniadès et de Lapersonne ont signalé du larmoiement avec oblitération des points lacrymaux. Notre seconde observation en est un exemple.

Enfin plus fréquemment on à rencontré des lésions du côté de l'œil, telles que l’iritis (Stourme, Fortuniadès) la kératite (Savy) avec ulcération de la cornée (de Lapersonne). 4

Quand ces réactions n'existent pas du côté de la conjonctive ou du globe de l’œil, on ne signale aucun autre trouble fonctionnel. En effet le chancre est presque complètement indolent et gêne fort peu le malade.

VIT Marche. — La marche du chancre des paupières ne nous présente rien de bien spécial,

Nous avons déjà signalé l'obscurité dont est entouré son mode de début.

Une fois constitué, le chancre, souvent pris pour une lésion banale, évolue sans traitement, se recouvrant d'abord de croûtes, s'en débarrassant ensuite en se cicatrisant. Parfois des cautérisations énergiques viennent en modifier complètement l’acpect.

Quoiqu'il en soit, sa résolution est loujours}lente et quelquefois très longue à se faire.

Dans le cas de Savy, M. Fournier constatait sept.

Lo DD 2e

semaines après le début de la lésion, une induration parsheminée des plusitypiques, Dans le cas de Krelling, l'induration de la base persista 2 mois 1/2 ; dans le cas de Meighanile début remontait à plus de ? mois, dans celui de Clerc àj2 mois 1/2. Dans les nôtres la restitution à l'état absolument sain se fit plus longtemps attendre (3 mois;1/2 à 4 mois).

so)

Diagnostic

Il suffit, nous semble-t-il, de penser au chancre des paupières, de songer à sa possibilité, pour éviter toute erreur de diagnostic. En effet, les caractères si spéciaux de la lésion chancreuse, l’adénopathie si caractéristique qui l’accompagne, les accidents secondaires tels que roséole, plaques muqueuses, céphalalgie nocturne, douleurs ostéocopes qui la suivent ne permettent pas à un observateur attentif de se tromper. Il pourra rester quelque temps dans l'attente ; mais en soumettant fréquemment le malade à son examen, il finira toujours par découvrir un de ces accidents secondaires qui le mettront sur la voie. |

Tout à fait au début du chancre, il faut attacher la plus grande importance, comme l'enseigne le Professeur Panas, à l'existence d’arthralgies, de fièvre, tous troubles généraux qui précèdent les aceidents. Cette fièvre syphilitique, bien étudiée dans ces dernières années, est très spéciale. Elle procède paraccès paroxystiques absolument semblables aux accès paludéens avec frissons, stades de chaleur et de sueur. Ils ne diffèrent des accidents du paludisme que par leur apparition nocturne.

Il se peut aussi que l’on ait, pour se guider, uniquement les commémoratifs et l’induration persistante. Or, nous savons combien peu souvent les antécédents sont clairs ; la plupart du temps le malade nie tout contact

anormal. Assez souvent même il prétend n'avoir pratiqué aucun Ccoït de longtemps. C’est donc dans l'examen attentif de la lésion locale ou dé ses restes que nous devons nous retrancher.

Parmi ces restes, signalons surtout l'induration locale, persistante, présentant la forme d’un arc de cercle dans le chancre commissural. De plus l’adénopathie persiste longtemps également, avec ses caractèrés de dureté et de mobilité sur les tissus voisins.

Ceci dit, passons au diagnostic différentiel du chancre palpébral. Avec quelles lésions peut-ont le confondre ? Avec quelles lésions l’a-t-on effectivement confondu?

Mackensie a montré qu'il avait été pris quelquefois pour une fistule lacrymale. Parfois le chancre a une ressemblance grossièreavec une tumeur ulcérée du sac lacrymal. Cependant, dans ces affections, nous n'avons pas les signes locaux, ni l’adénopathie si spéciale de la syphilis. De plus elles ont un long passé et le malade raconte que depuis longtemps déjà il est gèné par l'écoulement des larmes.

Le chanere mou n’a guère été signalé, à notre connaissance, au niveau des paupières. Son existence fût-elle possible, on pourrait toujours le diagnostiquer à l’aide de l’ulcération plus profonde et purulente, à l’aide du bubon énorme, douloureux, suppurant, à l’aide enfin de lPinoculation. |

Dans notre seconde observation on a pensé longtemps à un orgeolet chronique. Il ne peut s'agir d’orgeolet aigu dont la marche rapide, l’inflammation vive, l’état douloureux ne ressemblent en rien aux caractères du chancre,.