CHAPITRE PREMIER $ 1%. — Action de la cocaïne sur l’œil

C’est au mois d’octobre 1884 que le docteur Koller, de Vienne, publial ses premières observations relatives à l’emploi de la cocaïne dans la chirurgie oculaire. ,

Depuis, les faits se sont multipliés à l’infini; aussi cette question est-elle jugée et l’action analgésiante de la cocaïne sur l’œil universellement reconnue.

Malgré le nombre très-grand des travaux parus à ce sujet (travaux que, vu leur multiplicité, je ne puis citer ici), il était cependant intéressant de reprendre ces faits pour les contrôler et les étudier à nouveau, car, si l’analgésie superficielle de l’œil était admise par tout le monde, il n’en était pas de même de l’analgésie des parties profondes, et en particulier de l'iris. C’est ainsi que Koller, Kœænigstein, en Allemagne; Deneffe, en Belgique (Acad. roy. de méd., écembre 1884); Dehenne, Panas, en France (Acad. de méd., novembre 1884), pour ne citer que quelques noms, pensaient que l’iris n’est jamais anesthésié.

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Je reviendrai plus loin sur cette opinion, abandonnée aujourd’hui par la plupart de ces mêmes auteurs.

Il est enfin un dernier point, admis par presque tous les observateurs, et sur lequel je ferai pour ma part quelques réserves : je veux parler de la mydriase produite par la cocaïne.

La discussion de ces faits sera, je crois, mieux placée après le détail même des observations.

Observation I. — M..., soixante-cinq ans, bonne constitution, est porteur d’une cataracte dure siégeant à droite. Dix minutes avant l'opération, on fait une première instillation de IT gouttes de chlorhydrate de cocaïne à 2 p. 100; une deu xième instill. de VI gouttes est faite cinq minutes avant l'opération, qui s’effectue sans que le malade fasse aucun mouvement. La section de l'iris est passée complétement inaperçue. Le malade, interrogé, dit avoir senti qu’on lui touchait l'œil, mais il n’a éprouvé aucune douleur.

Obs. IT. — R...., soixante-seize ans, est atteint de cataracte double. L'œil droit est opéré par extraction, avec les précautions suivantes: quelques instants avant l'opération, vingt minutes environ, on fait plusieurs instillations successives de chlorydrate de cocaïne à 2 p. 100. L'opération, y compris la section de l'iris, n’amène aucune douleur.

Obs. III. — Rose $S...., soixante-quatorze ans, cataracte demi-molle siégeant à gauche. Le cristallin est volumineux. Les instillations de cocaïne sont faites comme dans les observations précédentes et avec la même solution. Opérée par extraction avec iridectomie, la malade ne fait aucun mouvement et dit ensuite n’avoir rien senti.

Obs. IV. — F..., soixante-douze ans, cataracte double. L'opération doit porter sur l’œil droit. La pupille étant incomplétement dilatée sous l'influence de l’atropine, on instille V gouttes de cocaïne à 2 p. 100. Ces instillations sont répétées cinq fois avant l’opération, de dix en dix minutes. L'opération par extraction a lieu sans douleur, mais la dilatation pupillaire n’a pas augmenté.

Obs. V. — F..., soixante-sept ans, cataracte dure siégeant à droite. La pupille étant imparfaitement dilatée sous l'influence de l’atropine, on instille IV gouttes de la solution ordinaire toutes les huit minutes, pendant une heure, avant l’opération. Celle-ci s’effectue sans douleur, et, le cristallin étant petit, l’iridectomie

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n’est pas nécessaire. La cocaïne n’a encore excercé aucune influence sur la dilatation pupillaire.

Obs. VI. — Louise D..., huit ans, a déjà été opérée trois fois par discision. Chaque fois l’anesthésie par la cocaïne a été complète. Pour la quatrième et dernière opération, on ne met pas d’atropine ; on la remplace par des instillations successives de cocaïne. La mydriase ne se produisant pas après un temps assez long, on met alors de l'atropine, et l'opération se termine sans provoquer aucun mouvement de la malade.

Obs. VII. — C..., cinquante-quatre ans, cataracte dure siégeant à gauche. Pupille peu dilatée sous l'influence de l’atropine, ne subit aucune modification après des instillations successives de cocaïne. L'opération par extraction a lieu sans que le malade éprouve aucune douleur.

Je crois inutile de rapporter un plus grand nombre d’observations relatives à l’anesthésie de l’œil par la cocaïne ; qu’il me suffise de dire qu’en dehors des cas déjà cités, j’ai observé le même fait dans 19 cas de cataracte, dont 2 opérés par extraction, 2? par discision et 15 par abaissement. Au total, ce sont donc 26 opérations de cataracte qui ont été faites avec anesthésie préalable par la cocaïne.

Il est cependant deux observations que je tiens encore à citer:

Obs. VIII. — M..., soixante-dix ans. Cataracte gauche opérée une première fois par abaissement, après anesthésie par la cocaïne. A la suite de cette opération, le cristallin est remonté ; une nouvelle opération est nécessaire.— La conjonctive est très-enflammée ; chémosis intense. Des instillations de cocaïne, faites comme précédemment et avec la même solution, ne produisent aucun résultat, et l'opération (par abaissement) s'effectue au milieu des cris du malade.

Obs. IX.— L..., cinquante ans. Dans ce cas comme dans celui qui précède, une première opération par abaissement est bien supportée, Une deuxième étant nécessaire, oninstille de la cocaïne sur une cornée très-enflammée, sans obtenir

aucune anesthésie, et le malade pousse des cris pendant tout le temps de l’opération (extraction).

Avant dentrer dans la discussion de ces faits, je rapporterai quelques conclusions posées par M. le docteur Thau, à la suite d’un travail fort

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intéressant ayant pour titre : Revue d'ophthalmologie (voir Gazette médicale de Montpellier, 1885, n° 8, 9, 41). Dans ce travail, M. Thau, après avoir résumé les opinions des différents auteurs sur l'emploi de la cocaïne en chirurgie oculaire, cite des observations personnelles et conclut: 1° la cocaïne anesthésie complétement la conjonctive et la cornée ; 2° cette anesthésie est bien moins marquée sur les yeux enflammés ; 3 l’action anesthésique sur l'iris est encore douteuse... 9° elle dilate la pupille et produit une parésie de l’accommodation ; mais elle doit être combinée avec l’atropine, si l’on veut obtenir une large dilatation pupillaire et une paralysie complète de l’accommodation.

Ces conclusions, écrites le 44 mars, peuvent être considérées, je crois, comme un résumé exact de la question à cette date. Depuis, les faits nouveaux ne sont pas si nombreux qu’on ne puisse prendre ces con-

.clusions comme base d’une discussion.

Sur le premier point, tous les auteurs sont unanimes et toutes les observations confirment l’anesthésie par la cocaïne des parties superficielles de l’œil normal. Je n’insiste pas sur ce fait entièrement prouvé aujourd’hui, et que j’ai pu observer pour ma part près de trente fois.

2° Cette anesthésie serait bien moins marquée sur les yeux enflammés. Si je concluais d’après mes observations VIII etIX, je devrais dire que jamais l’anesthésie ne se produit sur les yeux enflammés. Je regrette de n'avoir pu recueillir plus d’observations à ce sujet. Certains auteurs, tels que M. Deneffe (/oc. cit.), Terrier (Soc. de chir., 19 novembre 1884), Meyer et d’autres, affirment que la cocaïne agit sur les cornées enflammées comme sur les cornées saines. Cest là une affirmation combattue par la plupart des observateurs. Je crois qu’il faut en cela, comme en bien des choses, chercher la vérité entre les deux extrêmes; il faut distinguer, à mon avis, les cas que ces différents auteurs rangent sous la dénomination générale d’inflammation de l’œil. M. Deneffe, par exemple, cite le cas d’une femme qui, ayant reçu du poivre dans l’œil, est atteinte de conjonctivite intense avec photophobie; il applique bientôt après de la cocaïne, et toute douleur disparait. C’est bien là une inflammation, mais de date récente, et qui diffère notable-

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ment de la conjonctivite se produisant plus lentement sous l'influence d’un traumatisme important (Obs. VIII et IX). Je pense donc que, toutes les fois qu’on a affaire à une de ces inflammations aiguës, résultat d’une irritation violente produite par des poussières, etc..., la cocaïne calmera la douleur et la photophobie, pourvu qu’elle soit employée dans un temps rapproché de l’accident; mais si l’on se trouve en présence d’une conjonctivite à début moins bruyant, à tendance chronique, s’installant sur un œil plus ou moins pathologique, dans ce cas on peut toujours essayer la cocaïne; et si, même alors, elle ne fait pas de mal, je doute fort qu’elle fasse du bien.

L'action anesthésique sur l'iris, dit M. Thau, est encore douteuse. Je crois que cette phrase, vraie le 14 mars, ne l’est plus aujourd’hui. Depuis, en effet, on a reconnu que, pour anesthésier l'iris, il fallait seulement un peu de patience et des instillations successives. C’est ce que j'ai fait dans les observations I, II, III, ettoujours l’anesthésie de l'iris a été obtenue. Il n’est pas nécessaire, pour arriver à ce résultat, de commencer les instillations une heure avant l’opération, comme je Pai fait dans quelques cas, dans un autre but, 20 minutessuffisent; mais il faut alors rapprocher les instillations, toutes les 5 minutes par exemple. Ces faits ont été bien constatés par M. Panas, qui, primitivement hostile à l’anesthésie de l'iris par la cocaïne, a démontré un des premiers la possibilité d’arriver à ce résultat en procédant par instillations successives. Ce fait étant aujourd’hui généralement accepté, je n’insiste pas davantage sur l’action anesthésiante de la cocaïne sur l'iris, et je passe à l’étude de son action mydriatique.

La grande majorité, je pourrais même dire tous les auteurs qui ont étudié l’action de la cocaïne sur lœil, ont noté cette action mydriatique. La dilatation ainsi produite serait assez grande, d’une durée moindre que celle obtenue par l’atropine, et n’empêcherait pas l’accommodation. Enfin on obtiendrait une dilatation maximum en associant la cocaine à l’atropine. J’ai cherché, à l’hôpital St-Eloi, à obtenir cette mydryase particulière, et je n’ai jamais pu la constater. Dans certains cas (obs. IV, V, VII), la dilatation par l’atropine ne paraissant pas suffi-

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sante, je fis, sur le conseil de M. le professeur Dubrueil, des instillations successives de cocaïne toutes les 10 minutes, dans l’heure qui précéda l'opération : dans aucun cas la dilatation produite par l’atropine ne fut augmentée. Dans une autre observation (VI), la cocaïne instillée la première n’amenant aucun résultat, on fut obligé de recourir à l’atropine. En dehors de ces observations, j’ai pu constater que, chez aucun des malades que j'ai eus sous les yeux, la cocaïne n’a augmenté la dilatation produite par l’atropine. Je n’ai pas recueilli de faits relatifs à l’action simultanée de la cocaïne et de l’éserine.

Pendant que je cherchais, sans succès, à obtenir cette dilatation pupillaire sur les malades de l’hôpital, je constatais cette même action mydriatique sur les animaux en expérience dans le laboratoire de thérapeutique. Ces faits contradictoires peuvent s’expliquer, je crois, par la provenance différente des produits employés.

La cocaïne de l’hôpital était d’origine française, celle du laboratoire venait d'Allemagne; l’une était pure, l’autre ne l’était pas. En publiant ces observations, qui vont à l’encontre des idées le plus généralement admises relativement à l’action mydriatique dela cocaïne, je suis heureux de trouver la confirmation de ce fait, en même temps que son explication, dans une communication de M. Panas à l’Académie de médecine (séance du 28 avril 1885). Après avoir constaté des différences très-sensibles dans l’intensité de l’action mydriatique de divers échantillons de cocaïne, cet auteur ajoute : « Je recherchai, dit-il, la cause d’une pareille différence, et voici ce que j’appris. La cocaïne ayant atteint ces derniers temps un prix très-élevé, les personnes qui préparent cette substance, après avoir épuisé une première fois les feuilles de la coca, les épuisent une seconde fois et obtiennent ainsi un produit dans lequel à la cocaïne se trouve mélangée une autre substance. Cette substance, encore peu connue, a été étudiée par M. Calmels, qui la considère comme un dérivé de l’hygrine, probablement un éther d'hygrine. Il est fort probable que c’est au mélange de cet éther d’hygrine qu’il faut attribuer la dilatation pupillaire si considérable que provoque en ce moment la cocaïne du commerce . . . . . Get agent

produirait une mydriase en tout semblable à celle qu’on attribuait à la cocaïne etne serait pas anesthésique. Si l’explication de M. Panas est vraie, les actions contradictoires que j’ai rapportées plus haut sont faciles à expliquer.

La conclusion qui découle de tous ces faits est entièrement confirmative des idées émises plus haut, et que je crois vraies, bien qu’elles courent le risque d’être regardées comme trop absolues. Une seule propriété thérapeutique restait à la cocaïne (en dehors de son action analgésiante), l’action mydriatique, reconnue par la plupart des auteurs; mais les faits que je cite, venant à l’appui de la communication de M. Panas, mettent fortement en doute la réalité de cette action.

Cette action analgésiante est donc la seule utilisable en chirurgie oculaire ; elle est passagère, dure 40 minutes environ et est facilement produite par des instillations de quelques gouttes d’une solution à 2 p. 100. Il resterait maintenant à parcourir les divers cas dans lesquels cette action a été utilisée ; mais ce serait là un travail beaucoup trop long et qui ressemblerait à la reproduction de la table des matières des traités des maladies des yeux. Je me borneraï, en terminant ce paragraphe, à résumer quelques opinions émises sur l’emploi simultané de la cocaïne et du chloroforme. La cocaïne, ne pouvant servir qu’à des opérations superficielles et .de courte durée, ne saurait remplacer le chloroforme dans tous les cas. M. Dubois (Gaz. hebd. de méd. et de chirurgie, n° 1,1885), ayant administré simultanément de la cocaïne et des inhalations de chloroforme, l’anesthésie, loin de se produire plus complète, fut au contraire moindre. L’auteur en conclut que la cocaïne atténue les effets du chloroforme. Je citerai encore, comme parallèle entre le chloroforme et la cocaïne, le travail de MM. Schweiger et Heymann (/oc. cit.). Ces auteurs ont remarqué que la cocaïne n’a aucune influence sur la pression oculaire, alors que le chloroforme abaisse notablement cette pression, en produisant le relâchement complet des muscles de l'œil: d’où des indications différentes, suivant qu’on doit opérer un œil à pression intra-oculaire exagérée ou normale. Enfin, à la Société de chirurgie (séance du 11 mars 1885),