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l'expulsion d’un caillot. Ce fait même ne saurait entrainer aucun commentaire et suffit à prouver l'origine nerveuse du choc par réflexe à point de départ utérin. Plus intéressante à ce point de vue l'observation XII nous montre une primipare qui présente, entre la période d'expulsion fœtale et la délivrance, des symptômes de choc assez alarmants qui cessent immédiatement lorsque l'utérus est évacué par extraction artificielle du placenta. Certes, dans ces deux observation nous avons noté d’une part une application de forceps (obs. XII), d’autre part la naissance de deux gros enfants, mais ces deux constatations semblent venir à l'appui de notre hypothèse en montrant l'influence primordiale et dominante du réflexe à point de départ utérin.

Dans notre observation XI, un fait clinique domine surtout ; c’est le frisson solennel qui a marqué l'entrée en scène des phénomènes syncopaux. Dans aucun autre cas, nous ne retrouvons ce début bruyant rappelant, par sa brusquerie, la période initiale d’une maladie aiguë grave, je dirais presque d’une septicémie. La longueur du travail, la difficulté de l'accouchement, la mort du fœtus et l'infection de l’œuf nous permettent en effet de rapprocher ces deux états, et sans nier l'influence d’un réflexe utérin, il nous paraît logique d'admettre que celte femme épuisée à fait choc par foxhémie, les produits toxiques venant à la fois des lésions tissulaires et de l'infection générale du produit de la conception.

L'étude des observations IX et X se complique par l'association de plusieurs causes dans la nature des accidents. Si nous devons, en eflet,tenir compte de l'ané-

mie antérieure de la femme (obs. X), de son travail long et pénible, de l'application de forceps comme influence prédisposante à l’état syncopal, la déchirure complète du périnée, conséquence de l'extraction d’un gros enfant,nous parait largement suffisante pour déterminer un choc toxique par délabrement tissulaire. L'observation IX est peut-être moins démonstrative, puisque nous ne trouvons aucune lésion des voies génitales chez cette femme nerveuse, mais cependant cette raison nous semble insuffisante pour éliminer lhypothèse d’une toxhémie légère. Cette parturiente, en effet, était atteinte depuis son mariage de vaginisme très prononcé ef nous pouvons admettre qu’une érosion, Si Superficielle soit-elle, puisse permettre le déversement brusque des toxines microbiennes dans le torrent cireulatoire. À notre avis, ces causes pourtant nous semblent secondaires, mais il faut remarquer que ces accidents ont ajfparu, d’une part chez une femme anémiée, d'autre part chez une nerveuse avérée, aussi est-ce à la double influence, nerveuse et toxique, que nous devons altribuer ces phénomènes de choc.

Nous arrivons enfin aux deux cas complexes dont l'interprétation est d'autant plus difficile qu'ils se sont terminés l’un et l’autre par la mort des parturientes (observations IF et XIII).

Dans l’observation IL il s’agit d’un avortement gémellaire de 4 mois 1/2 chez une multipare indemne de tout état pathologique antérieur, chez laquelle ces accidents apparaissent après une évacuation artificielle,mais complète de l'utérus. Avant le tamponnement intra uté-

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rin pratiqué pour arrêter une très légère perte de sang, il s'agissait très probablement de la forme syncopale de l'avortement décrit par Pinard et Lepage dans la thèse de Séjournet en 1906. Comment expliquer alors qu'une simple déchirure du col par la pince de Museux puisse déterminer une aggravation immédiate des symtômes ? Trois hypothèses se présentent :

Ou la femme, indépendamment de ce traumatisme, a continué son état syncopal antérieur, ou cette lésion a déterminé un réflexe à point de départ siégeant au niveau du col de l’utérus, ou enfin il s’est agi d’une toxhémie ?

Il semble que si dans cette observation plusieurs causes soient intervenues pour déterminer ce syndrome, une influence capitale doit être attribuée à la dernière interprétation. L'évolution clinique de ce choc mortel paraît d’ailleurs venir contrôler cette idée,puisqu’on a noté une soudaine accentuation des symptômes lipothymiques après la dilacération du col. N'oublions pas, en effet, que l’utérus de cette femme contenait un fœtus expulsé au moins {2 h. 1/2 après sa mort,M. le Professeur Brindeau en ayant posé le diagnostic le 24 novembre au matin. Nous savons d'autre part avec quelle rapidité s’opère la putréfaction fœtale dans un œuf ouvert et nous pouvons admettre que la. lésion cervicale a été suffisante pour permettre aux produits septiques accumulés dans l'utérus de pénétrer dans la circulation générale.

Non seulement ce traumatisme inopiné a pu engendrer l’aggravation des ces accidents, mais ne doit-on pas aussi attribuer une importance à l'évacuation

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manuelle du placenta du 1° fœtus,du 2° œuf et à l'écouvillonnage de la cavité utérine. Nous n’ignorons pas qu'après extraction du produit de la conception il existe une vaste plaie capable de laisser pénétrer dans les vaisseaux les poisons toxiques issus du fœtus mort et susceptibles de provoquer une intoxication brutale, rapidement mortelle chez cette parturiente.

La seconde interprétation d'ailleurs nous parait venir compliquer cette influence. La malade a traduit en effet l'atteinte de son système nerveux par une brusque agitation dès la déchirure du col permettant de supposer ainsi l’action d’un réflexe inhibitoire à point de départ utérin.

Enfin un dernier point intéressant au point de vue clinique reste à mettre en lumière. Au début, le pouls sous l’action des traitements appropriés, non seulement se remonte, mais reprend presque immédiatement son rythme normal. Cette remarque plaiderait en faveur d’un collapsus cardiaque, mais l'absence d’autopsie ne nous a pas permis de justifier cette hypothèse,

Quoiqu'il en soit, en raison de la brusquerie avec laquelle se sont accentués ces phénomènes, nous conclurons à une origine à la fois nerveuse el toxique.

La seconde observation XIII, très analogue à celle-ci, nous met en présence d’une primipare âgée,de très bonne constitution qui, après un travail laborieux,présente un syndrome mortel de choc toxique comparable à celui de l'observation XI malgré sa plus grande gravité. IL est logique, dans ce cas, d'admettre les conséquences d’une délivrance artificielle pratiquée dans cet utérus infecté

par la putréfaction fœtale en songeant que la plaie larsement béante favorise la pénétration des toxines microbiennes dans la circulation sans compter l'influence de la déchirure incomplète du périnée. Cette interprétalion d’ailleurs semble correspondre assez exactement à l’évolution clinique des phénomènes. Si le léger malaise ressenti par la femme avant la délivrance peut,en effet, être rapporté à la conséquence de. l'épuisement nerveux, nous devons reconnaître la nature toxique des symptômes graves et rapidement mortels qui ont suivi l'extraction du placenta.

Dans ces deux cas, en réalité, nous ne pouvons être très affirmatif dans nos conclusions, les autopsies de ces malades el l’examen des viscères n'ayant pas été pratiqués, nous sommes obligé de rester dans le domaine des hypothèses, puisque nous ne pouvons éliminer les autres causes de mort rapide