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a. = $ens pathogénique différent, comme nous le verrons plus loin, attribue une grosse importance au volume

du fœtus. Le petit dépasse en effet 3.500 grammes et la tête est très ossifiée. De plus chez une de nos accouchées (obs. XI) nous avons noté une dystocie des épaules ren--

dant le dégagement du tronc impossible tant que le bras postérieur n’est pas abaissé.

L'influence du gros enfant dans les dystocies de l’ac-

couchement étant admise depuis longtemps par les ac-

coucheurs, au point de vue pronostic c’est surtout la.

grosseur et l’ossification de la tête qui est à considérer. Chez une primipare, en eflet,on comprend que cet excès de volume soit une cause de retard à l’engagement déterminant, ne serait-ce que par la résistance des parties molles (obs. XIII) une prolongation du travail et consécutivement une prédisposition au choc par ébranlement du système nerveux. À De plus, nous devons tenir compte du rapport existant entre le volume du fœtus et les diamètres du bassin, la pratique ayant montré qu’un enfant normal peut devenir une cause de dystocie chez une femme dont le bassin est peu développé. Chez la multipare, en plus du surmenage antérieur à l’accouchement, le travail sera d'autant plus pénible que l'enfant sera plus gros. On à constaté que le volume des enfants augmentait avec le nombre des grossesses et peut-être pouvons-nous trouver ici une preuve à l'appui des opinions de Mantel et Volmat. Dans deux de nos observations cependant, nous nous trouvons en présence de grandes multipares, qui ne présentèrent ce syndrome grave qu’à leur 4°,5° (obs. I)

SOUPAULT . 3

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et & grossesse (obs. II) alors que les accouchements antérieurs de gros enfants s'étaient efféctués d’une façon

. normale. C’est qu’en effetsi dans la plupart des cas les

accouchementslaborieux et même dystociques échappent à cette complication, d’après nos parturientes, nous

voyons malgré tout l'importance énorme de la lenteur

du travail dans la genèse de ces accidents. Faugère et Duvernay signalèrent d’ailleurs cette influence en 1910

et en 1913. Enfin on a souvent incriminé dans l'étude

étiologique du choc l’erpulsion rapide d'un gros enfant

provoquant une dilatation brusque et forcée ‘du col

(obs. VIT). À ce chapitre nous né saurions nous étendre sur cette conception sans entrer dans le domaine de la pathogénie.

Les conséquences d’un travail pénible peuvent d’ail-

leurs se montrer aux différentes époques de l’accouche-

ment. Dans 4 cas, en effet, nous voyons apparaître les symptômes de choc entre la période d'expulsion du fætus et la délivrance, cinq fois peu après la délivrance, 3 fois tardivement 1 h. 1/2, 2 h. 1/2, voire même 3 h: après le post partum, |

Une seule de nos accouchées (obs. IV) avait présenté antérieurement des phénomènes syncopaux, exception faite pour la paturiente de notre (obs. [). Ce cas ne sau-

rait nous retenir puisqu'il s'agissait de complications

post-hémorragiques, mais nous n’oublierons cependant

pas que la plus légère perte de sang peut suffire à pro-

duire l’état de choc vrai chez un sujet prédisposé par son état de santé antérieur.

Comme nous l'avons annoncé au début de cette thèse,