PPT ET NU CE 7 VE

nous ne saurions séparer l’état grave qui s’est produit | dans notre observation II de l’état lipothymique des autres accouchées. Peut-être dans ce cas faut-il attribuer. une importance primordiale à l'ouverture du 1 œuf et à la mort du fœtus, le rôle toxique des poisons tissulaires et microbiens étant admis par de nombreux auteurs.

A cela nous devons ajouter l'influence des interventions obstélricales en vue de terminer un accouchement laborieux ; ces Causes sans importance en elles-mêmes comme nous l’avons montré tout à l’heure pour les applications de forceps, peuvent, en effet, en se surajoutant à d’autres plus complexes, déterminer l’état de choc.

Enfin l’analyse même de nos observations nous montre le rôle prédisposant de l’état de santé antérieur de la femme. Presque toujours, en effet, nos parturientes ont présenté, pendant leur grossesse, un état infectieux (obs. V. VI, VII, VII, IX), un état d'anémie aiguë È (abs. X) ou même plus simplement une émotivité personnelle (obs. I et IX). En raison de cette faiblesse de organisme, nous pouvons maintenant admettre que la moindre fatigue d’un travail laborieux, la plus légère perte de sang puissent déterminer cet ébranlement du système nerveux qui caractérise le choc obstétrical.

Symptomatologie

Si la période d'apparition des phénomènes de choc est extrêmement variable, dans la grande majorité des = Cas, nous les voyons survenir peu après la détivrance.

En général, le début particulièrement brusque survient sans qu'aucun prodrome n'ait pu faire supposer cette complication et les symptômes atteignent rapidement leur intensité maxima. Toutes nos pariurientes ont présenté ce syndrome sans perte de sang exagérée, alors même que l’utérus bien rétracté présente son globe de sûreté normal. Une seule fois cependant (obs. I), nous avons noté une légère inertie utérine post-partum, mais dans tous les autres cas linvolution physiologique de l'organe s’est produite même lorsque l'expression ramène un caillot comme dans l'observation VIII.

La phase initiale est caractérisée le plus souvent par une sensation de défaillance avec angoisse, des troubles de la vue, des bourdonnements d'oreilles, des vertiges, des éblouissements, des nausées, des sueurs, de la pàleur du visage et parfois même par un évanouissement subit (obs. IV). Le pouls s'accélère et s’affaiblit. Plusieurs fois l'étude de ce symptôme chez nos parturientes nous a révélé une particularité intéressante. Si dans presque toutes nos observations, en effet, nous avons noté une faiblesse de pulsations radiales, coïncidant avec une accélération notable, dans quelques cas nous les avons vu garder leur rythme habituel ou même présenter un ralentissement malgré l'insuffisance des contractions du myocarde (obs. IV, VIT).

A première vue, cet ensemble symptomatique peut faire songer, en raison de la soudaine apparition de ces phénomènes, soit à une hémorragie sérieuse, soit à une rupture utérine. L'absence d’hémorragie externe constatée, dans tous les cas, saui pour observation I, nous

MRC ANOeMRE LLES ‘avons trouvé l'utérus bien rétracté présentant son globedesüreté normal. D'ailleursen étudiant cesyndrome

de plus près, nous ne découvrons pas une analogie com-

plète avecl’état syncopal post-hémorragique. Si dans toutes”

nos observations, en effet, nous notons une faiblesse des contractions myocardiques, nous remarquons presque toujours des alternatives d'accélération et de ralentissement, contrairement en cela au choc hémorragique où

nous voyons la rapidité du pouls persister. D'autre

part, la pâleur de la face et la décoloration des mu- queuses ne sont pas aussi accentuées que dans les complications anémiques et dans certains cas même (obs. VIT et XI) nous avons souligné au contraire une cyanose marquée des lèvres.

Enfin, une dernière différence et des plus importantes réside dans l’évolution même des accidents. A l'inverse des conséquences hémorragipares, en effet, immédiatement après la disparition des signes de dépression cardiaque, nous remarquons une amélioration de tous les symptômes; la face se recolore, les extrémités se réchauffent, le pouls remonte et se régularise, en un mot la femme rapidement revient à son état normal.

Reste encore l'hypothèse d’une ruplure utérine. A cet effet, un examen manuel de cet organe, des parois vaginales et en particulier des culs-de-sac ne nous révèle aucune lésion sérieuse capable de provoquer cet état. Dans un cas signalé par Wallich malgré la constatation d’une intégrité génitale, les symptômes étaient si dra-

matiques que l’on crut à une rupture utérine. Une

ses

laparotomie immédiate permit d’écarter définitivement cette idée. Nous avons noté cet exemple en passant pour montrer combien les erreurs sont faciles en face d'un syndrome alarmant par la complexité et la gravité des signes généraux. :

Dans ‘plusieurs de nos observations nous avons re-

marqué un aspect clinique tout différent lorsqu'il s’est

agi d’un choc d’origine toxique ou par collapsus cardia-. que.

Notre observation XI, très intéressante à ce sujet, nous révèle le début pour ainsi dire typique du choc par toxhémie. Le frisson solennel ressenti par cette femme au moment de l'apparition des accidents traduit, en effet, la réaction immédiate de l'organisme vis-à-vis des toxines microbiennes ou des produits septiques déversés brusquement dans le torrent circulatoire. Ce frisson d’ailleurs est bien différent en raison de sa violence du frisson physiologique qui survient fréquemment chez les accouchées peu de temps après l’expulsion du fœtus. i Dans ces cas souvent la pâleur de la face est remplacée par un teint gris plombé avec cyanose des lèvres et des extrémités et l’on peut voir apparaître des vomissements que nous avons trouvé bilieux dans notre observation XII. Le visage est grippé, les membres refroidis sont couverts de sueurs et même dans l'observation IX nous avons pu noter une dyspnée impressionnante avec respiration irrégulière et saccadée. L’auscultation du cœur révèle une atteinte profonde du myocarde ; les’ bruits sont mous, sourds, tantôt.rapides, tantôt ralentis,

Fr

(obs. IV.et VIT) et la faiblesse des contractions est telle que le pouls radial est le plus souvent incomptable. A notre avis, d’ailleurs, c'est à ce syndrome seul que nous devrions donner le nom de choc obstétrical, l'aspect des malades étant plutôt celui d’un grand blessé en état de Shock traumatique, d’un intoxiqué, d’un sujet en état de

- collapsus cardiaque, que celui d’une personne en phase

syncopale. *

Consécutivement à cette étude, nous pouvons maintenant juger de la diversité des formes de choc selon la nature de celui-ci. Dans la plupart des cas cependant, après un examen minutieux de l'utérus nous permettant d'éliminer successivement la rétention placentaire, la rupture utérine et l'hémorragie, nous pourrons déduire la possibilité de ce syndrome post partum.

Très variables comme durée, nous avons vu les accidents persister pendant près de 12 heures dans notre observation III, alors que dans 2 cas nous les avons vu évoluer avec une rapidité extrême jusqu'à la mort des parturientes. En général cependant,les phénomènes disparaissent très rapidement en 2 ou 6 heures ne laissant à leur suite aucune conséquence grave. Le lendemain, en effet, il ne restait plus trace du syndrome inquiétant présenté la veille, ; presque toujours la malade a repris ses forces habituelles, son visage est bien coloré et son pouls bat normalement au point de vue de son rythme

et de son intensité.

Cette évolution rapide montre qu’il s’agit bien en réa-

lité d’un état de choc vrai et non de complications posthémorragiques qui,consécutivement,auraient laissé des

mieux interpréter ce Henne qu’ en ons cet. |

état à celui du grand blessé chez lequel la plus légère ns perte de sang peut entrainer très. rapidement des com- 2 plications graves, trop souvent même-mortelles, Es ee.