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5° accouchement à la suite de l'expulsion spontanée d'un enfant de 4.600 grammes et d’une délivrance normale, mais nous remarquons qu’une compression immédiate de l'abdomen au moyen d’un bandage serré amène une amélioration rapide. Cette remarque suffit à nous suggérer d’une part l'opinion de Walkeh, d'autre part l'idée du syndrome décrit et analysé par Mantel en 1911 reconnaissant comme cause l'évacuation trop brusque d’un utérus volumineux déterminant, comme nous l’avons montré dans l’étude de la pathogénie,une anémie cérébrale et bulbaire par vaso-dilatation abdominale. C’est qu’en effet le bandage appliqué sur labdomen a suppléé à l’insuffisante réaction de la paroi en modérant l’afflux du sang vers les parties déclives et en le faisant refluer vers l’encéphale. L'état nerveux antérieur de la femme aurait pu jouer un rôle très important dans l’apparition de ces accidents, mais dans ce cas Il ne nous paraît pas être le fait capital puisque les 3 premiers accouchements se sont produits normalement en dépit du nervosisme naturel de cette parturiente. Enfin, nous ne pouvons attribuer une influence à l'application de l’écarteur de Tarnier pour accélérer le travail, au cours de l’accouchement précédent, en effet,sans aucune intervention obstétricale, elle a présenté les mêmes phénomènes. Ici cependant le cas se complique ;on pourrait en effet admettre qu’au moment de l'expulsion du 4° enfant, il y eut une légère déchirure des parois utérines, ce qui expliquerait à la fois la lenteur du travail par larésistance de ce tissu cicatriciel et la possibilité d’une rupture äu moment del’application

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de l'appareil de Tarnier.pour le 5° accouchement. Cette conception ne semble donc pas dénuée d'intérêt et dans cetexemple elle méritait d’êtresignalée. En un mot,nous voulons dire que ces deux remarques secondaires ont pu surajouter leurs effets pour provoquer les accidents.

Dans plusieurs observations (II, IV, V, VI) nous remarquons que ce syndrome survient chez des femmes à la suite d’un accouchement extrêmement facile n’entrainant aucun traumatisme génital anormal, mais surmenées antérieurement ou relevant de maladies aiguës. Dans ces cas il semble que nous devons incriminer en premier lieu comme cause pathogénique la moindre résistance du système nerveux au moment de fournir le gros eflort que réclame l’accouchement le plus naturel. Nous pourrions cependant nous demander si les applications de forceps dans les observations (II, V, VI), n’entrent pas en ligne de compte dans la genèse des phénomènes de choc. A notre avis, c’est une condition qui sans être négligeable est à discuter malgré l’absence de lésions génitales. Peut-être, en effet ces manœuvres ont-elles produit une excitation sur le parenchyme ulérin et le réflexe agissant sur un organisme déprimé a pu déterminer ces symptômes alarmants. En tous cas, nous conclurons à l’origine nerveuse de ces accidents.

L'influence du réflexe utérin se trouve incontesté dans nos observations (VII et XII). Dans la première, en eftet,cette femme,sans aucune autre cause apparente, est prise de menaces de syncope et même de syncope vraie chaque fois qu’une contraction utérine permet

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l'expulsion d’un caillot. Ce fait même ne saurait entrainer aucun commentaire et suffit à prouver l’origine nerveuse du choc par réflexe à point de départ utérin. Plus intéressante à ce point de vue l'observation XI nous montre une primipare qui présente, entre la période d'expulsion fœtale etla délivrance, des symptômes de choc assez alarmants qui cessent immédiatement lorsque l’utérus est évacué par extraction artificielle du placenta. Certes, dans ces deux observation nous avons noté d’une part une application de forceps (obs. XII), d’autre part la naissance de deux gros enfants, mais ces deux constatations semblent venir à l'appui de notre hypothèse en montrant l'influence primordiale et dominante du réflexe à point de départ utérin.

Dans notre observation XI, un fait clinique domine . surtout ; c’est le frisson solennel qui a marqué l'entrée en scène des phénomènes syncopaux. Dans aucun autre cas, nous ne retrouvons ce début bruyant rappelant, par sa brusquerie, la période initiale d’une maladie aiguë grave, Je dirais presque d'une septicémie. La longueur du travail, la difficulté de l'accouchement, la inort du fœtus et l'infection de l'œuf nous permettent en effet de rapprocher ces deux états, et sans nier l'influence d'un réflexe utérin, il nous paraît logique d'admettre que cette femme épuisée à fait choc par toxhémie, les produits toxiques venant à la fois des lésions tissulaires et de l'infection générale du produit de la conception.

L'étude des observations IX et X se complique par l'association de plusieurs causes dans la nature des accidents. Si nous devons, en eflet,tenir compte de l’ané-

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mie antérieure de la femme (obs. X), de son travail long et pénible, de l'application de forceps comme influence prédisposante à l'état syncopal, la déchirure complète du périnée, conséquence de l'extraction d'un gros enfant,nous paraît largement suffisante pour déterminer un choc toxique par délabrement tissulaire. L'observation IX est peut-être moins démonstrative, puisque nous ne trouvons aucune lésion des voies génitales chez cette femme nerveuse, mais cependant cette raison nous semble insuffisante pour éliminer l’hypothèse d’une toxhémie légère. Cette parturiente, en effet, était atteinte depuis son mariage de vaginisme très prononcé et nous pouvons admettre qu’une érosion, si superficielle soit-elle, puisse permettre le déversement brusque des toxines microbiennes dans le torrent cireulatoire.A notre avis, ces causes pourtant nous semblent secondaires, mais il faut remarquer que ces accidents ont apparu, d’une part chez une femme anémiée, d’autre part chez une nerveuse avérée, aussi est-ce à la double influence, nerveuse et toxique, que nous devons attribuer ces phénomènes de choc. ë

- Nous arrivons enfin aux deux cas complexes dont l'interprétation est d'autant plus difficile qu’ils se sont terminés l’un et l’autre par la mort des parturientes (observations IT et XI).

Dans l'observation IT il s’agit d’un avortement gémellaire de 4 mois 1/2 chez une multipare indemne de tout état pathologique antérieur, chez laquelle ces accidents apparaissent après une évacuation artificielle,mais complète de l'utérus. Avant le tamponnement intra uté-

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