CHAPITRE IV

La diminution du volume du sang circulant.

La conception qui, chez les auteurs les plus récents tend à supplanter ou tout au moins à compléter la théorie toxique est l’hypothèse d'un rôle de la réduction de la masse de liquide circulant. Le fait en lui a été constaté par de très nombreux auteurs, mais la plupart ne lui ont pas attribué toute l’importance qu'il méritait.

Dès 1893, Sherrington et Copeman ont constaté que les interventions chirurgicales graves augmen taient la densité du sang. Ce phénomène a été mis en rapport avec le mécanisme du choc par Cobbett et par Vale. Malcolm en 1905, puis Henderson en 1910 ont émis l’hypothèse que le choc est causé par la sortie du plasma à travers les parois des capillaires. I en résulte alors une diminution de la masse du sang circulant, hypotension, anoxémie, etc. Pendant la guerre, le fait de la concentration sanguine a été vérifiée sur une grande échelle, par des méthodes extrêmement variées. :

Une première série de travaux, dus à Keith, a eu

recours à la méthode d'évaluation de la quantité du

RAA

sang circulant par l’injection d’une matière colorante. Le principe de cette méthode est l'injection dans la veine d’une petite quantité de matière colorante non toxique. Au bout de quelques minutes, on prélève du sang, on centrifuge et l'on établit le degré de dilution de la matière colorante dans le sang. Il est évident que plus la quantité de sang circulant est grande, plus la matière colorante sera diluée. Actuellement, l’on possède des méthodes plus sûres d'évaluation de la masse sanguine, mais nous n'y insistons pas car ces nouvelles méthodes n’ont pas été appliquées au cas qui nous occupe.

A l’aide de cette méthode, Keith a examiné un grand nombre de blessés graves et a pu classer en trois catégories, selon l’hypotension et selon la concentration sanguine :

Le premier groupe comprend les cas compensés. Ici le volume sanguin n’a pas baissé au-dessous de 80 % et la tension artérielle maxima est au-dessus de 10 cm. Hg. Aussi, l’état général est-il bon et l’on ne constate, en dehors des signes locaux, qu’une légère faiblesse générale. Le pouls est entre 90 et 110.

Dans le deuxième groupe, celui des cas partiellement compensés, le volume sanguin est entre 65 et 75 % et la pression artérielle maxima est généralement entre 7 et 8. Le pouls est rapide : 120 à 140. Ces blessés présentent un certain degré de choc : refroidissement des extrémités, pâleur, faciès terreux et inertie musculaire.

Le troisième groupe comprend les cas de choc grave.

DR) NPD

La masse sanguine est réduite à moins de 65 % de la normale. La tension maxima est à 6 ou au-dessous. Le pouls est imperceptible etle cœur bat entre 120 et 160. Au point de vue de l'aspect clinique ces sujets présentent tous les signes du choc au complet.

Ce qu'il est intéressant de retenir du travail de Keith, c’est la proportionnalité entre la diminution de la masse sanguine, le degré de l’hypotension et la gravité du choc.

Une deuxième série de travaux, exécutés à l’aide d’une méthode différente et plus simple est en accord avec les constatations de Keith. Ces travaux dus à Cannon et ses collaborateurs ont recours simplement à la numération globulaire dans le sang capillaire (prélevé au bout du doigt ou au lobule de l’oreille) et dans le sang veineux. Accessoirement, ces auteurs ont utilisé aussi l’hématocrite et le dosage de l’hémoglobine, mais les résultats les plus intéressants, les seuls que nous retenons, sont ceux de la numération globulaire.

En effet, l’augmentation du nombre des globules rouges nous montre que la réduction de la masse sanguine n’est pas due à l’hémorragie, mais à une perte de plasma. D’autre part, le fait que l’augmentation des globules rouges prédomine dans le sang capillaire prouve encore que cette perte plasmatique se produit dans les réseaux capillaires, qu’elle entraîne la stase.

Voici quelques résultats de Cannon :

OA

Numération globulaire

Cas T. A, Veine Capillaire PIRE 3 1/2-5 3.800.000 5.600.000 ASE 4-6 4.500.000 6.500.000 EG: : 4-6 1/2 6.200.000 8.500.000 | A à PS mourant 4.000.000 6.000.000 DH. : 5-6 1/2 4.200.000 5.500.000 SHDENT. 167 4.700.000 5.300.000 WW: T = 25 5.300.000 6.400.000 MECS: 6-7 1/2 4.500.000 5.500.000 STE S 6-8 4.900.000 5.300.000 ER à. 7-9 5.200.000 5.600.000 JE 8-10 5.800.000 6.900.000

Ces quelques chiffres montrent clairement l’importance de l’hyperconcentration du sang au cours du choc traumatique. L’hyperconcentration est surtout marquée dans les capillaires et elle peut même coexister avec une diminution importante des globules dans le sang veineux.

Les travaux de Gasser, Erlanger et Meek ont montré que la concentration chimique du sang n'est pas changée dans le choc. Ceci prouve que la sortie du plasma est globale, sans préférence pour ies substances minérales ou pour les petites molécules.

Il nous à semblé que ce côté du problème du choc traumatique a été négligé par les auteurs français. Aussi, ayant eu l’occasion de voir des blessés sans hémorragie importante, nous avons pratiqué sur eux des numérations globulaires, uniquement dans le sang capillaire, là où les modifications semblent les

plus importantes.