CHAPITRE II

Mécanisme.

Le mécanisme du décollement de l’épiphyse fémorale inférieure est indirect dans l'immense majorité des cas, avons-nous dit plus haut; cependant, la littérature médicale nous offre un certain nombre d'observations dans lesquelles le décollement est manifestement dû à une action directe; c'est ce mécanisme direct que nous allons envisager tout d'abord : il est d’ailleurs assez facile à comprendre. Un choc violent se produisant sur l’'épiphyse ou l'extrémité tout à fait inférieure de la diaphyse, celle-ci se trouve brusquement repoussée et glisse en arrière, le cartilage de conjugaison constituant le plan de clivage.

Passons sur les cas rapportés par Broca, Jetter, Jarjaway, cas complexes et compliqués de gros délabrements, où la disjonction avait été causée par le passage d’une roue de voiture sur-le genou. |

Oscar Wolf rapporte une observation très nette et intéressante : il s’agit d'un blessé chez qui le décollement fut causé par le choc d'une balançoire qui vient frapper l'extrémité inférieure du fémur, juste au-dessus du genou.

Derocque et Petit eurent l’occasion d'examiner un enfant qui avait été violemment projeté du tourniquet sur lequel il était assis, et avait heurté un arbre de la partie inférieure de sa cuisse. Et M. Derocque explique que la jambe entraînée par la force acquise tendant à décrire un arc de cercle, « le cartilage s’ouvrit comme un livre, occasionnant en même temps une pression de la partie interne de l’épiphyse sur la partie correspondante de la diaphyse, ce qui entraîna la fracture d’un petit

fragment osseux en forme de coin qui resta adhérent à l'épiphyse ». Et un peu plus loin ce même auteur ajoute : « On peut admettre que c’est bien le décollement qui s’est produit tout d'abord, la fracture étant survenue postérieurement. »

L'action directe, ces deux exemples nous le prouvent, peut donc être la cause de décollements, bien que certains auteurs comme Rieffel n’y croient guère ; mais il s'en faut de beaucoup que cette action directe soit aussi fréquente que ne le dit Oscar Wolf; contrairement à l'opinion de. ce dernier, c'est le mécanisme indirect qui est la règle; et par mécanisme indirect nous entendons un mouvement forcé de l'articulation : abduction, extension, accompagnées de torsion le plus souvent.

Depuis longtemps, on avait remarqué que la traction dans l'axe du membre était insuffisante pour produire un décollement. Wilson (1820), Guérétin (1837), Salmon (1845), Foucher (1860), en avaient successivement fait l'expérience et s'étaient trouvés d'accord pour proclamer qu'une action supplémentaire était indispensable. C'est encore l’opinion générale. Expérimentalement, on peut facilement causer un décollement par extension : la cuisse étant fixée dans un étau, on crée un mouvement d'hyperextension en agissant sur la jambe comme levier; il se produit une disjoncfion par l'intermédiaire du ligament postérieur qui est très fort et des ligaments croisés et latéraux; Delens avait insisté déjà sur le rôle prépondérant que joue le ligament postérieur, mais il ajoutait que « la torsion, l’arrachement et l'extension forcée du membre se combinent plus ou moins ».

Ce sont presque les mêmes termes qu'emploieront Kirmisson

et son élève Joüon. Après avoir rejeté absolument l'action de la traction simple, ce dernier écrit, en effet: « Cliniquement, la violence indirecte qui produit un décollement épiphysaire est un mouvement forcé de l'articulation : abduction, extension combinées le plus souvent à la torsion du membre. »

Derocque et Petit confirment cette opinion : « Pour produire expérimentalement une disjonction épiphysaire par cause indirecte, on doit réaliser les conditions suivantes : torsion du genou et extension forcée. Le ligament postérieur vient arracher

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le plateau épiphysaire ; Les jumeaux, insérés sur la coque condylienne qu'ils renforcent, contribuent eux aussi à la fixation de l'épiphyse inférieure du fémur sur le plateau tibial. »

Broca, en 1905, dans la Presse médicale, reprend l'étude du mécanisme des décollements en général et note que le mécanisme indirect par mouvement de levier et traction ligamenteuse est exclusivement réservé aux épiphyses extraligamenteuses. |

Abordant l'étude du genou en particulier, il considère les insertions des divers ligaments, et cela va nous expliquer immédiatement pourquoi c’est l'épiphyse inférieure du fémur qui est décollée, et non point le plateau tibial par exemple.

En effet, les ligaments croisés et latéraux s’insèrent exclusivement sur l'épiphyse fémorale, tandis qu'à la jambe, seuls Les ligaments croisés s’insèrent sur le plateau, le ligament latéral externe s'insérant sur le péroné, l’interne en pleine diaphyse.

Puis, après avoir indiqué que les décollements de l’épiphyse inférieure du fémur sont presque toujours produits par une action d’arrachement, Broca considère le cas si fréquent dans lequel la jambe de l'enfant est prise par la roue d’une voiture en marche, et il nous en donne l'explication que voici : « La jambe prise dans les rayons de la roue se trouve ainsi fixée, tandis que le poids du corps violemment rejeté en arrière et latéralement fait levier sur les ligaments latéraux. D'où arrachement dia-épiphysaire, puis, la violence continuantson action, véritable luxation de la diaphyse hors de la cupule épiphysaire. » |