SE DL SE

où la diaphyse était dénudée jusqu'au grand trochanter. Lui aussi croit au décollement périostique dans les cas bénins sans déplacement et la radiographie, faite une dizaine de jours après l'accident, permet de se rendre facilement compte, dit-il, de l'existence d'une dénudation périostique qui s’est produite sur la face de la diaphyse vers laquelle se déplace le fragment épiphysaire décollé. .

Par contre, il se sépare de Kirmisson quand il interprète le mécanisme de ce décollement périostique. L'opinion généralement admise était celle qu'exposait déjà Ménard, en 1884, dans la Revue de chirurgie. La déchirure transversale du périoste toujours au-dessus du cartilage, la dénudation de la diaphyse et l’'adhérence du périoste à l'épiphyse s’expliquaient par ce fait que très mince au niveau de la diaphyse, le périoste s'épaissit graduellement à l'approche de l CRRNSE à laquelle il est solidement inséré.

Mais pour Broca, la disposition périostique est en rapport,

non,point avec le siège de la solution de continuité osseuse, ui

. avec l'épaisseur du périoste, mais avec le mécanisme. Et pour appuyer sa façon de voir, il expose deux cas de fractures « suffisamment hautes pour que toute participation épiphysaire soit écartée », dans lesquels le périoste s'est comporté exactement comme dans un décollement épiphysaire. Ces fractures, dues à un mouvement d'hyperextension, ont, en effet, déchiré transversalement le périoste en avant, puis, faisant bâiller la fissure d'avant en arrière, ont décollé et non rompu le périoste à l'arrière.

« En sorte que, conciut Broca, contrairement à l'avis de Kirmisson, je considère le décollement comme l'effet et non la cause favorisante du déplacement; il peut gêner la réduction, mais là se borne son rôle. »

Quoi qu’il en soit de la cause réelle des déplacements, ils semblent dans le décollement de l'épiphyse fémorale inférieure obéir à cette loi générale : l'épiphyse se porte en avant, la diaphyse en arrière. IL y a bien quelques cas, comme ceux de Richet et d'Adams, où la diaphyse s'était portée en avant, mais ce

Hermns 2

sont là des cas exceptionnels; presque toujours elle se porte en arrière. Ce déplacement de la diaphyse en arrière est presque toujours accompagné d'une déviation soit en dehors, soit en dedans, selon le sens dans lequel s'est exercé le traumatisme. Notons aussi que cette déviation se produit toujours, quand le décollement est produit par le mécanisme si fréquent par lequel l’enfant engage son pied dans la roue d’une voiture.

L'épiphyse, en plus de son déplacement en avant par rapport à la diaphyse, subit encore un mouvement de bascule en arrière attribué depuis Delens à l’action du puissant ligament postérieur et des jumeaux, mais qui ne se produit point dans tous les cas.

Quant au siège exact du décollement, il est en plein cartilage. Nous avons vu dans l'historique qu'après bien des controverses, personne ne conteste plus aujourd’hui la réalité de ce fait sur lequel nous ne reviendrons pas. Rappelons simplement que dans bien des cas anciens, Richet, Broca, etc., avaient reconnu que diaphyse et épiphyse élaient recouvertes de cartilage ; le microscope a confirmé cette opinion. Dans le cas de Bardesco, par exemple, l'examen des pièces a montré que la coque épiphysocondylienne était tapissée de cartilage « sans présenter la moindre trace de tissu osseux ou ostéoïde et que la diaphyse elle aussi était recouverte d’une mince couche de cartilage ».

Rappelons aussi que Cornil et Coudray ont expérimentalement reproduit ces décollements sur des lapins.

Cela posé, et l'entité du décollement épiphysaire pur bien établie, reconnaissons qu'il est relativement rare et que souvent il s'accompagne de fractures de la diaphyse, fractures de deux ordres selon que le fragment osseux resté adhérent au périoste ou à l'épiphyse, fractures fréquentes et qui s'expliquent facilement, d'après Delens, par le moûvement de torsion qui est un des facteurs les plus constants dans la production du décollement de l’épiphyse fémorale inférieure.

Poland, qui avait constaté la fréquence d'un arrachement osseux qui restait adhérent à l’épiphyse, avait formulé cette loi que « le fragment arraché à l'extrémité diaphysaire est toujours situé sur le côté de l'os, opposé à celui sur lequel à porté le traumatisme ».