CHAPITRE V

Diagnostic.

Le diagnostic de décollement de l’épiphyse inférieure du fémur est généralement facile, à condition d’avoir présente à l'esprit la notion de son mécanisme et de son étiologie un peu spéciale, qui suffiront souvent pour orienter le praticien quand l’examen direct du membre traumatisé sera rendu impossible par le gonflement énorme si fréquent dans les divulsions épiphysaires.

IL va sans dire que dans les décollenrents avec plaie, chez lesquels la diaphyse a fait irruption à travers les téguments, le diagnostic s'impose : l’étiologie, le siège de solution de continuité sont alors des éléments de peu de valeur à côté des renseignements fournis par l'extrémité diaphysaire apparente. La direction transversale du plan de séparation, le revêtement carlilagineux sont des éléments que l'on ne trouve pas dans les fractures ordinaires, et qui, joints à la connaissance de l'âge du sujet et du mécanisme traumatisant, imposent le diagnostic ; il suffit de connaître l'existence des décollements, pour aussitôt y penser, et ranger la lésion sous cette étiquette.

Mais les décollements ouverts sont relativement peu nombreux ; le plus souvent on se trouve en présence d’un blessé présentant une unpotence fonctionnelle complète du membre lésé, ainsi qu'un gonflement parfois considérable de la cuisse et du genou. La longueur totale du membre est diminuée, le pied se trouve en équinisme.

À la palpation, on constate tout d’abord une mobilité anormale dans toutes les directions : ces mouvements passifs sont

Be.

d'ailleurs limités et douloureux; ils permettent quelquefois de reconnaitre la crépitation HIER tee crépitation douce et mate, mais que l’on ne rencontre pas toujours avec ces caractères, et qui très souvent est mixte, du fait de fractures secondaires de la diaphyse, fractures fréquentes, nous l'avons vu au chapitre précédent.

L'épiphyse est presque toujours déplacée en avant, et il est

facile de reconnaître au toucher la rotule et les condyles fémo-

raux. Quant à la diaphyse, projetée en arrière, elle remplit Le creux poplité dont elle repousse les organes, au point que l’on sent très nettement parfois battre l'artère. Mais elle est rarement médiane, empiétant d'un côté ou de l'autre, assez superficielle dans quelques cas pour qu'il soit possible d'en apprécier les contours.

On note évidemment une augmentation notable du diamètre antéro-postérieur, et du diamètre transversal quand la diaphyse se trouve projetée latéralement.

L'on songe tout d'abord à la possibilité, en plus du décollement, des diverses luxations du genou et de la fracture condylienne ordinaire du fémur. Et parfois Le gonflement est tel qu'il ne permet pas de diagnostic immédiat, d'autant que la variété la plus fréquente des luxations du genou est la luxation du tibia en avant qui offre les mêmes gros symptômes que la variété la plus fréquente des décollements. Mais dès que le gonflement s’atténue, apparaissent les différences.

* La déformation est arrondie dans la luxation, tandis que dans

le décollement elle est plus brusque, « abrupte et coupante ».

Un examen un peu approfondi, la palpation attentive de Ja région permettront presque toujours de reconnaître la position respective des divers os du membre, la présence des condyles fémoraux au-dessus du plateau tibial, dans le cas de décollement.

Les mêmes éléments nous serviront pour différencier la luxation du tibia en arrière d’un décollement épiphysaire, rare d’ailleurs, dans lequel la diaphyse a été projetée en avant; et, dans ce cas, cette dernière toute superficielle est facilement reconnaissable.

Surtout, n'oublions jamais la notion si importante de l’âge du blessé; rappelons-nous que la luxation est tout à fait exceptionnelle chez l'enfant. Packard, entre autres, a particulièrement insisté sur ce fait, et Deguise, expérimentant sur des cadavres d'enfant de 12 à 16 ans, n’a « jamais pu produire autre chose que le décollement de l’épiphyse inférieure du fémur », et jamais de luxation du genou.

La fracture supracondylienne ordinaire du fémur est aussi exceptionnelle chez l'enfant.

La partie supérieure de la diaphyse se déplace en avant, ce qui est rare dans la divulsion épiphysaire.

L'examen direct, la palpation du genou, les mouvements passifs imprimés au membre décèleront la rugosité, la forme acérée, « en biseau » du fragment supérieur, l'obliquité du trait de fracture; l'extrémité diaphysaire dans le décollement est, au contraire, plane, polie, de direction transversale. Citons ces quelques lignes de Packard : « L'âge du malade, les caractéristiques de solution de continuité, son manque d'obliquité, sa proximité de l'articulation, le poli des fragments, seront les principaux points de repère, pour différencier le décollement de la fracture supracondylienne ordinaire. »

Le diagnostic n'offre de difficulté que dans le cas de décollement sans déplacement des fragments. La mobilité anormale, la crépitation cartilagineuse font alors défaut ou sont difficiles à mettre en évidence.

L'ecchymose circulaire que Bertrandi voulait pathognomonique n'a pas de valeur, et depuis Delens on ne lui accorde plus aucun crédit; il est bien aléatoire, d'autre part, d'escompter un renseignement du fait de la douleur qu'éprouve Le blessé.

Poland nous dit, il est vrai, que la douleur est plus violente dans les divulsions épiphysaires que dans les fractures, mais Oscar Wolff prétend, au contraire, que son peu d'intensité est un bon signe de décollement. Pour nous, nous croyons, d’après les observations où son intensité était rapportée, que la douleur est un élément très variable dans les décollements, très intense dans quelques cas, peu accentuée dans bien d’autres. Le diagnos-

tic devra s'appuyer alors sur l'impotence fonctionnelle du membre, la localisation de la douleur, mais surtout sur la jeunesse du blessé et les conditions dans lesquelles s'est produit le traumatisme. Qu'on ne conteste pas l'utilité d’un diagnostic exact dans ces cas sans déplacement; nous n'en citeroas pour preuve que l’exemple rapporté par Durham : un enfant, dont le décollement de l'épiphyse inférieure du fémur avait été méconnu, fit, trois Semaines après, un déplacement typique de ses condyles.

Ne négligeons enfin jamais le secours de la radiographie. Elle aidera au diagnostic ou le contirmera; elle nous donnera la position exacte des fragments, pour peu que nous fassions faire une épreuve d'avant en arrière et une seconde latéralement.

Dans les cas difficiles, son aide sera précieuse même si l’enfant est encore assez Jeune pour que ses épiphyses ne puissent être décelées aux rayons X.

Wolf, en effet, écrivait à ce propos : « Si, d'après les symptomes cliniques, nous avons établi l'existence d’une lésion osseuse, et si nous soupçonnons la lésion de la ligne épiphysaire, notre présomption peut devenir une certitude à l'aide de l'épreuve radiographique; car, si l'épiphyse même n'est pas visible, une fracture de l'extrémité diaphysaire devrait se montrer sur l'image ; or, si celle-ci n'indique rien, la lésion ne peut siéger qu'au niveau de l’épiphyse. »