CHAPITRE VI
Pronostic.
Le décollement de l’épiphyse inférieure du fémur est toujours une lésion grave. Depuis la période antiseptique, les cas de mort sont devenus exceptionnels, mais si le pronostic immédiat est devenu bien moins sombre, il faut néanmoins tenir compte ici d’un nouvel élément : l'accroissement en longueur de l'os grâce à l'épiphyse : car la fertilité de cette épiphyse peut être considérablement amoindrie par un processus infectieux surajouté, à la suite d’une mauvaise réduction, ou du fait du traumatisme uniquement.
Et c’est pourquoi, dans la littérature médicale, nous relevons de nombreux cas, dans lesquels les blessés présentèrent après leur accident un raccourcissement qui allait s'aggravant durant toute Leur période de croissance; il s'ensuit naturellement que, à ce point de vue, le pronostic est d'autant plus sombre que l'enfant est Mus jeune.
Les décollements les plus graves sont évidemment les décollements ouverts, ceux dans lesquels le traumatisme a été assez violent pour déterminer, en outre, une irruption de la diaphyse à travers les téguments.
Quelquefois Le. malade est en état de shock; il présente de telles lésions nerveuses et vasculaires, des dilacérations profondes si accentuées que l'amputation immédiate s'impose.
Tous les décollements ouverts sont heureusement loin d'offrir une pareille gravité; le plus souvent, un traitement correct de la plaie ainsi qu'une bonne réduction permettront de conserver le membre. Néanmoins, il faut se défier des lésions vasculaires
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possibles. Dans le cas de Courral, par exemple, on fut obligé de pratiquer l’amputation après le vingt-quatrième jour; tout près de nous, Reboul dut se résigner aussi à l'amputation tardive, le mauvais état général du blessé, le sphacèle des tissus profonds l'y obligèrent. Nous trouvons dans Le cas de Bardesco un autre exemple de complication vasculaire : l'embolie qui emporta le blessé le deuxième jour.
Ge sont encore les lésions vasculaires qui font la gravité du pronostic immédiat dans les décollements fermés ; ceux-ci sont généralement bien moins graves, et l'avenir du membre dépend alors de la valeur de la réduction. « Pour un décollement bien réduit, disait Cruveilhier, la consolidation est aussi bonne et rapide que pour une fracture. » C'est aussi l'avis de Malgaigne, de Nélaton, de Ménard, qui écrivait : « Les décollements réduits immédiatement et non suivis d’inflammation guérissent sans entraver l'accroissement ultérieur du membre, tandis qu'il produit toujours cet effet lorsque l'opération a été faite avec des dilacérations profondes et suivie d’inflammation. » Tel est encore l'avis général aujourd’hui. Hutchinson et Barnard ne déclarent-ils pas nettement qu'une parfaite coaptation des fragments « permet d'obtenir des mouvements du genou parfaits, sans raccourcissement ni difformité du membre inférieur »; et ils insistent, d'autre part, sur les méfaits d’une mauvaise réduction : cal exubérant, cause de troubles de compression, de névralgies, quelquefois de gêne dans les mouvements; consolidation vicieuse créant une déformation persistante, ennuyeuse non seulement au point de vue esthétique, mais surtout à cause de la gêne fonctionnelle qu’elle entraîne.
Trélat cite le cas d’un déplacement d'avant en arrière de la diaphyse, qui emplissait la moitié du creux poplité, et dans lequel le raccourcissement atteignait de ce fait 4 cent. 1/2.
Hue, Derocque et Petit ont récemment attiré notre attention sur la production du « genu varum » et plus fréquemment du « genu valgum » avec raccourcissement concomitant, etnous en ont rapporté des exemples significatifs.
Ajoutons encore aux complications l'éventualité rare, mais
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possible, d’un anévrisme. Mansell-Moulin en cite un exemple et Charles Bell un autre; chez ce dernier, l'anévrisme n'apparut que vingt ans après, tandis qu'il se produisit moins d'une année après le traumatisme chez le blessé de Mansell-Moulin.
Étudions maintenant d'un peu plus près les raccourcissements consécutifs à un décollement, et leur mécanisme.
Considérons, par exemple, le cas de Cottam. Le genou gauche de l'enfant se déformait de plus en plus par suite de l'arrêt de développement du condyle externe. Six ans après l'accident, l'enfant présentait un genu valgum avec un angle de {30 degrés et un raccourcissement de 6 cent. 1/2.
Les mensurations de l’épine iliaque antéro-supérieure au bord inférieur du condyle interne donnaient 42 cent. 8 à droite et à gauche. PL
Mais de l’épine iliaque antéro-supérieure au bord inférieur du condyle externe, elles montraient une différence notable : 40 cent. 4 à droite et 34 cent. 2 seulement à gauche.
Le cas de Frælich est plus intéressant encore; son blessé présente, lui aussi, un genu valgum de la jambe droite avec un raccourcissement considérable. Voici, d'ailleurs, les mensurations prises et publiées par lui :
Longueur de la cuisse gauche, 47 cent. 5.
Longueur de la cuisse droite, 38 centimètres.
La circonférence du genou au niveau des condyles a 3 centimètres de plus à droite qu'à gauche.
La flèche du genu valgum est de 3 centimètres. =
À la radiographie, on constate la disparition du cartilage de conjugaison à droite, alors qu'il persiste à gauche (l'enfant à 15 ans).
La largeur maxima des condyles est de 9 centimètres à gauche, mais de 12 à droite. :
La hauteur du condyle interne est de 7 centimètres à gauche, de 9 centimètres à droite.
La hauteur du condyle externe est de 7 centimètres à gauche,
de 8 centimètres à droite.
La largeur du fémur au-dessus des condyles est de 6 centimètres à gauche, de 4 cent. 1/2 seulement à droite.
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