CHAPITRE VII

Traitement.

Avant d'aborder la question du traitement, il nous faut faire une distinction capitale entre les décollements ouverts et les décollements fermés. En effet, tandis que les premiers rentrent dans le cadre général des fractures ouvertes et sont justiciables d’une intervention sanglante, les décollements fermés de l'épiphyseinférieure du fémur, au contraire, bénéficient d’une méthode de réduction absolument spécifique, qui a fait ses preuves, et qui doit être tentée de préférence à tout autre. C'est La méthode par « traction puis flexion forcée », dont nous avons un exemple tout à fait probant dans l'observation du malade scigné par M. le professeur Princeteau.

‘Cette excellente méthode, préconisée dès 1898 par Hutchinson et Barnard, ne réussit pas à conquérir la faveur des chirurgiens français et il a fallu l'intervention de M. le professeur Princeteau pour démontrer en France la valeur, la supériorité d'une technique presque tombée dans l'oubli déjà.

Joüon, en 1902, parle de deux procédés : l’un dans lequel « la réduction manuelle, que l’on fera dans tous les cas un peu difficiles sous anesthésie générale, sera obtenue par une technique propre à chaque décollement ». L'autre consiste dans l'extension continue. « La réduction se ferait d'elle-même, écrit-il, et lés fragments resteraient en bonne position réciproque. Cette méthode est très soutenable pour le membre inférieur et Hennequin l'a perfectionnée à un tel point que, appliquée selon sa

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méthode et ses principes, elle ne donne pour ainsi dire aucun mécompte. »

Kirmisson, au Congrès français de chirurgie, en 1904, cite sans plus le procédé de « traction et flexion forcée », et Fournioux, en 1908, le conseille dans les cas où le déplacement en arrière n’est pas trop prononcé. C'est vraiment trop limiter les indications de cette excellente méthode, et nous en trouvons une preuve flagrante dans ce fait rapporté par Bardesco : « On essaie par extension et traction de faire la réduction de la diaphyse du fémur; la réduction fut impossible par ce procédé, quoique les fragments aient été conduits par les doigts. Alors j'ai eu recours au procédé de flexion de la jambe et traction, et de cette manière j'ai réussi facilement à faire la réduction et la parfaite coaptation. » ;

Or, c'est bien là, indiquée en quelques mots, la méthode employée par M. Princeteau, celle que recommandaient Hutchinson et Barnard à qui nous empruntons l'exposé de la technique :

« Sous anesthésie complète, un aide fait une lente mais forte traction sur le tibia dans le sens du membre. Cette manœuvre oblige le quadriceps à s’allonger et porte l’épiphyse au bas de la ligne de séparation. L'opérateur alors prend la cuisse à pleines mains et la porte fortement en haut, en fléchissant graduellement et complètement le genou et l'articulation de la hanche.

» On verra par cette manœuvre l'épiphyse se porter en arrière sur la surface fracturée de la diaphyse jusqu’à ce qu’elle ait atteint sa position normale, et le mouvement ultérieur est empêché par le périoste entrant en contact étroit avec la surface antérieure du fémur.

» Un bandage est alors appliqué autour de la cuisse et de la cheville fixant le talon sous la fesse, et le membre repose par son côté externe sur un oreiller... »

Gette méthode n'offre que des avantages. Elle pare aux dangers des complications en éloignant la diaphyse du creux poplité et en relâchant les vaisseaux, les nerfs, la peau.

D'autre part, le quadriceps maintient solidement accolé à la

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diaphyse le périoste qui en avait été détaché et diminue les chances de production d'hématomes.

La réduction est parfaite et bien maintenue; le tendon du quadriceps et la rotule:s'adaptent juste entre les deux condyles prévenant tout déplacement latéral; et cemême tendon qui fait un angle droit et va s'insérer sur le tubercule du tibia empêche les déplacements en avant de l'épiphyse. Le tibia replié joue

-lui-mênie le rôle d’attelle, et, par l'intermédiaire des parties

molles, contribue à maintenir la diaphyse en place. Le contrôle est d'ailleurs facile, Les surfaces articulaires de l'épiphyse étant superficielles et découvertes, de telle sorte que leur position peut être observée à chaque instant.

Aucun autre traitement n'offre d'avantages comparables.

L'extension continue, inutile dans les cas de décollements épiphysaires sans déplacement, devient insuffisante pour peu que le déplacement soit accusé; elle expose donc à la possibilité de consolidations vicieuses, de cals gênants et de gêne fonctionnelle consécutive à la limitation des mouvements ou à la compression du paquet vasculo-nerveux.

De plus, elle présente ce grave inconvénient de lirailler sur les vaisseaux et les nerfs tout le temps de l'extension, au risque de les blesser contre la diaphyse portée en arrière et d'entrainer par la suite de véritables désastres: gangrène, anévrismes, névralgies.

Quant à l'intervention sanglante, elle ne saurait donner une meilleure réduction que la méthode de M. Princeteau, ni de meilleurs résultats tardifs. Elle est donc le plus souvent inutile en même temps que plus dangereuse, malgré l'asepsie. Et nous nous rangeons. à l'avis de M. Rocher quand il dit : « Ce n'est que devant l'impossibilité absolue de la réduction par manœuvres externes que je fais la reposition sanglante. »

Après avoir obtenu une parfaite coaptation des fragments par la flexion forcée de la jambe sur la cuisse, on immobilise le membre dans cette position. |

Hutchinson et Barnard maintiennent ainsi le membre pendant quinze jours; ils commencent ensuite à étendre la jambe

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chaque jour un peu plus, de telle sorte qu’elle soit en extension complète au bout d’une seconde quinzaine.

M. Princeteau préfère laisser le membre en flexion pendant un mois environ, puis redresse sous anesthésie générale. Signalons aussi que M. Princeteau s’est servi comme moyen de traction de la vis de Lorenz; cet appareil décrié ne lui a donné aucun mécompte et rend des services, à condition d'être employé par des mains prudentes et expérimentées.

Jamais on n'observe d’ankyloses malgré l’immobilisation

prolongée en flexion forcée. Kirmisson disait d'ailleurs à ce:

propos que « ce n'est pas l’immobilisation qui produit l'ankylose; elle permet, au contraire, de l'éviter, car elle guérit l'arthrite traumatique, elle met au repos le périoste et tous les éléments de l'articulation ». Et Joüon, qui rapportait cette phrase de son maitre, ajoutait: « Plus on mobilise tôt, plus on masse tôt, et plus le périoste, si fertile à cette partie de la vie, irrité, stimulé, produit surabondamment de l'os et donne des cals énormes. »

Donc, réduction par la flexion forcée de la jambe sur la cuisse, immobilisation dans la même position, tel est le traitement de choix des décollements fermés de l’épiphyse inférieure du fémur, telle est la méthode qui doit être systématiquement employée et qui réussira dans l’immense majorité des cas.

Signalons enfin que parfois l’interposition d’un lambeau périostique ou d'une esquille osseuse, pourra gêner la réduction et la parfaite coaptation des fragments. L'intervention sanglante est alors nécessaire ; mais ces cas sontabsolument exceptionnels; et il ne faut se résoudre à ouvrir, que s’il est impossible de faire autrement, lorsqu'un élément interposé empêche l'épiphyse d'entrer en contact immédiat avec la diaphyse.

Dans Les décollements ouverts, par contre, il en est tout autrement. En débridant largement et en nettoyant la plaie, on évitera les accidents infectieux et la gangrène si fréquente autrefois; on pourra se rendre compte aussi des décollements périostiques susceptibles de former manchon autour de l'épiphyse, et d'empêcher la réduction.

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Parfois l’amputation de la cuisse est nécessaire; la rupture du paquet vasculo-nerveux, une infection surajoutée entraînent cette regrettable éventualité. Reboul nous cite l'exemple d'un blessé chez lequel l'importance des lésions, la nécrose de la diaphyse dans l'étendue où le périoste en avait été décollé la, gangrène des lambeaux antéro-externes, le mauvais état général l'obligèrent à pratiquer l’amputation de la cuisse.

Kirmisson en rapporte d'autres exemples et rappelle que, dans le cas de Coural, l’oblitération des vaisseaux et la gangrène consécutive entraînèrent la nécessité d’une amputation Le vingtquatrième jour après l'accident.

Mais il ne faut se résigner à cette extrémité que lorsqu'il est absolument impossible de tenter autre chose: et presque tous les décollements ouverts, graves, sont justiciables d’un traitement conservateur grâce à l’antisepsie et aux précautions que l'on prendra pour éviter les lésions vasculaires.

Débrider, nettoyer et réduire, telles sont les grandes directives du traitement. La réduction est d'ailleurs souvent difficile, malgré la possibilité pour le chirurgien de saisir les os directcment avec ses doigts, et, pour y parvenir, il faudra maintes fois encore recourir à la flexion forcée. 1l faut surtout se garder des résections osseuses et ne pas croire, selon l'avis de Delens, que « la limite du décollement périostique indique le point où doit porter la résection ». Il faut, au contraire, appliquer correctement sur la diaphyse dénudée, le périoste décollé ou même déchiré, car il est susceptible de contracter de nouvelles connexions avec l'os, et d'assurer sa nutrition convenable, ainsi que l'ont affirmé Poland, Hutchinson et Barnard.

Après que le chirurgien s’est assuré de la bonne réduction du décollement, il lui faut assarer une exacte coaptation des fragments. Dans certains cas peu fréquents, la diaphyse, une fois introduite dans la sorte de cupule que lui offre l’épiphyse, reste en place pour peu que le membre soit immobilisé.

Mais le plus souvent il faut recourir à la contention des frag-

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