COMMENT L'ENFANT DEVIENT TUBERCULEUX

1° L'infection bacillaire chez l'enfant.

Pour protéger éfficacement l’enfant contre tous risques de maladie, il importe de connaître exactement comment il devient malade. C’est tout le problèm de la primo-infection ou de l’évolution de la tuberculose chez l'enfant.

Rappelons brièvement comment la plupart des

auteurs conçoivent le processus de la tuberculose. Le

bacille de Koch pénètre dans l'organisme humain habituellement par les voies respiratoires, il y détermine une lésion pulmonaire limitée, c’est le chancre d’inoculation de Küss qui est ordinairement as-

sez rapproché de la région hilaire et d’une scissure

interlobulaire. Ce premier foyer retentit sur les gan-

glions bronchiques recevant les lymphatiques qui en émanent, et ceci d’une façon constante. La lésion

ganglionnaire est en général plus volumineuse que

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la lésion pulmonaire ; celle-ci pouvant passer ina-

perçue. Peut-être même dans quelque cas le bacille de Koch traverse-t-il la muqueuse respiratoire sans \

la léser, pour se localiser d'emblée dans les ganglions

trachéo-bronchiques à l’égal de ce qui se passe dans les ganglions cervicaux par exemple après traversée par le B.K. de la muqueuse rhino-bucco-pharyngée.

À partir du moment où le bacille a pénétré dans

l’organisme et y a déterminé une lésion même mi-

nime, le sujet devient sensible à la tuberculine : il est en état d'allergie. Le temps qui s'écoule entre le moment où le bacille a pénétré dans l'organisme et celui où la cuti réaction devient positive, représente une sorte de période d'incubation que M. Debré a appelé période ante-allersique. Elle semble d'autant plus courte que le nombre de bacilles qui ont pénétré en une fois ou dans un petit espace de temps est plus

important. En général, la réaction cutanée apparaît .

deux ou trois mois après la contamination. Tant que l'organisme hébergera un bacille vivant, le sujet restera allergique et aura une cuti positive. Celle-ci ne deviendra négative que durant les phases dites d’anergie, phases transitoires et courtes chez l'enfant (période d’éruption de la rougeole, par exemple, et encore s'agit-il là d’une anergie cutanée). L’anerg'ie vraie est exceptionnelle dans les maladies infectieuses chez l'enfant. L'évolution ultérieure de la lé-

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‘sion ganglio-pulmonaire primitive est très variable, souvent elle reste latente, n'évolue pas, se cicatrise. Dans ces cicatrices fibro-crétacées ou même fibrocrétacées-caséeuses, le bacille peut persister indéfniment et ne traduire sa présence que par une réaction positive à la tuberculine. De l'avis de M. Lesné, chez l'enfant, du moins, une réaction cutanée tuberculinique franchement positive demeure positive lorsqu'elle est répétée ultérieurement.

Dans d’autres cas, ce foyer à peine constitué, les bacilles passent dans la circulation et vont constituer des lésions éloignées. Enfin, on observe aussi que, soit peu de temps après sa constitution, soit de longues années après, ce foyer primaire jusque-là latent soit suivi de lésions évolutives de forme et de gravité variées. Quant à savoir lors d’une évolution tuberculeuse chez l'adulte s’il s’agit d’un réveil de la tuberculose endogène ou d’une contamination exogène — questions qui ont été discutées par MM. Ameuille, Saenz et Canetti, Rist et Sergent — il n’y a pas lieu ici d’y insister. Il est du reste difficile d’opter pour l’une ou l’autre des deux opinions dont la démonstration absolue est impossible. Quoiqu'il en soit, nous pensons, et c’est notre technique, que lorsqu'un enfant tuberculisé est en contact d’un tuberculeux contagieux, il faut craindre une réinfection

et l’éloigner.

2° Quelles'sont les lois et les modalités de la contamination primitive chez l'enfant ?

À) D'après de nombreuses observations, il est classique d’affimer qu'un rôle capital est joué par le nombre des bacilles qui détermine cette première infection : si le nombre est élevé et si les contaminations à dose massive se répètent fréquemment à courts intervalles, la primo-infection sera sévère et évoluera le plus souvent vers la mort. Si au contraire les contaminations ont été discrètes et très espacées, si les bacilles ne pénètrent qu'en petit nombre ; ils déterminent une lésion minime ne provoquant qu'un retentissement ganglionnaire modéré. Entre ces deux modalités de Primo-Infection, l’une massive, grave et rapidement suivie de généralisation, l’autre bénigne, abortive, il y a toutes sortes de moyens termes et de nuances.

Les sources de contamination massive sont toujours des adultes expectorant des bacilles. Le nourrisson, le jeune enfant élevé par une mère ou par une nourrice tuberculeuses, ou vivant près d'un père bacillaire ou de grands-parents atteints de bronchite dite chronique, est le plus exposé aux contaminations massives. La contagion directe est ici le facteur unique et c’est au foyer

familial qu’elle a sa source. Les résultats obtenus par l'OŒuvre Grancher, œuvre de préservation qui place à la campagne les enfants de 3 à ro ans, et par « le placement des tout petits », nés de parents tuberculeux mais restés sains, montrent l'importance de cette contamination familiale. Chez les enfants placés de 1903 à 1923, la mortalité et la morbidité par tuberculose sont respectivement de o,r % et 0,3 %. Or, une enquête faite dans les familles contaminées où les enfants ont ét é laissés, montre que 60 % des enfants sont rapidement atteints et 4o % de ces enfants meurent de formes diverses de tuberculose.

L'origine familiale du contage diminue dans une proportion variable à mesure que l'enfant grandit, il s'écarte de sa famille et fréquente un milieu nouveau. Les contaminations massives sont plus rares mais les inoculations fortuites à petites doses deviennent plus fréquentes. Est-ce dans ce milieu nouveau que l'enfant va trouver des sources de contage ? À l’école (communale, lycée, école privée), l’enfant est habituellement contaminé par un adulte ; des agents de contage existent dans le personnel enseignant et le personnel de service. Les tuberculeux qui présentent des manifestations sérieuses, une forme grave avec atteinte de l’état général et signes fonctionnels seront évidemment assez rapidement

dépistés. Mais les tuberculeux florides, les scléreux qui peuvent avoir une expectoration bacillifère intermittente, ignoreront habituellement leur infection. Ils resteront sans soin et pourront ainsi demeurer uné source de contamination. Les instituteurs ne sont soumis qu’à la visite d'entrée à l’école normale, or, le nombre des cas de tuberculose décelée dans les services hospitaliers entre 30 et 35 ans à la suite de manifestations d'apparition récente, ne permet pas de considérer comme suffisant un examen éliminatoire passé avant la vingtième année. Le person-

nel de service à Paris est examiné par le Médecin-

Chef du personnel, mais, en province, bien souvent,

il n’y à aucun examen à l’admission. Les cantinières employées de là caisse des écoles ne sont jamais sou-

mises à un examen médical. En outre le danger de

contagion par les crachats de tuberculeux participant à des réunions électorales ou autres, dans les préaux de l’école, ne peut être considéré comme négligéable.

M. Lesné et Germaine Dreyfus-Ssée ont très justement insisté sur les défaillances de la prophylaxie à l’école et depuis, nombreux sont les travaux qui sont venus confirmer ces craintes et réclamer des mesures énergiques : à la Conférence de l’Association Internationale de Pédiatrie préventive en Séptémbre 1935, les rapports de MM. Geénevrier, Klen-

schmidt, Tuntler, En Belgique, M. Gillard dépiste deux institutèurs qui ont provoqué la tuberculisation des écoliers dans une proportion considérable (53 % dont 0 % de malades 73 % dont 15 % de malades) Gobel, cité par M. Lereboullet, a rapporté un exemple d'épidémie scolaire tout à fait démonstratif, En Juin 1937, MM. Etienne Bernard et Lafosse apportent deux nouvelles observations : un instituteur a dans sa classe 32 élèves, ceux-ci réagissent à la tu-

berculine dans la proportioh de 90 %, dans la classe

voisine, un groupe analogue d'enfants ne donne que 30 % de réaction positive. À

Les adultes qui entourent les enfants n'étant soumis à aucune visite régulière et le médecin inspecteur des écoles n'ayant pas le droit de procéder à un examen systématique, constituent un réel dansi A ..

Cette contamination peut être beaucoup plus rarement, le fait d’autres enfants. Les tuberculoses ouvertes, cavitaires, sont très exceptionnellés chez l'écolier : Grancher, à Paris, ne trouve qu'un à deux cas sur 1.000 enfants. Méry et Dufestel n'ont trouvé qu’un cas sur 450 enfants. Le même chiffre ést donné par Armand Delille, Lestoquoy et Herrenschmidt. À l'étranger les statistiques donnent une

proportion plus grande, mais ne font-ils pas entrer

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dans le cadre de la tuberculose évolutive des cas de lésion primitive de Primo-Infection PA partir de 14 ou 15 ans, la proportion de tuberculose ouverte est plus importante, l'enfant est en pleine période pubertaire pour la fillette surtout c'est un état particulièrement propice pour le déclenchemen de la tuberculose ouverte.

Il existe surtout parmi les enfants des formes de tuberculose de Primo-Infection et des travaux récents de Saenz et Costil faits dans les services de MM. Lesné et Debré, les travaux de MM. Armand Delille et de Vibert, ont montré que même dans les formes avec foyer radiologique parfois minime, le tubage gastrique permettait fréquemment de découvrir la présence de B.K. Certes, la contagiosité de ces porteurs de bacilles rares qui ne toussent pas et ne crachent pas, est discutable. Pourtant, quelques observations intéressantes prouvent la contamination possible par l'intermédiaire de ces sujets pauci-bacillaires. Rappelons l'observation de Petrenyi citée par Kleinschmidt : il examine tous les sujets voisins de classe qui se sont trouvés en contact fréquent avec de jeunes tuberculeux sans signe clinique et présentant par intermittence des B.K. par le lavage gastrique : il note une tuberculisation de 6 % de ces enfants au cours de l’année. Et M. Lesné pense que « s’il paraît peu vraisemblable d’incrimi-

ner cette source de contagion pour des sujets résistants, pour des enfants plus âgés, par exemple, il n'est par contre pas possible de la négliger en ce qui concerne les enfants jeunes non allergiques et surtout des sujets fragiles ». La connaissance de cette source possible de contagion, souvent difficile à déceler, doit faire modifier les dispositions prophylactiques actuelles qui ne tiennent nullement compte de l'existence de ces tuberculoses latentes, contagieuses. Que ce soït parmi le personnel enseignant et auxiliaire Ou près de leurs camarades, les enfants vivent à l’école près de sources possibles de contagion. Eliminer ces éléments de contamination sera donc la première condition de la prophylaxie de la tuberculose à l’école. Le dépistage des tubereuleux qui vivent près des enfants, ne peut actuellement être réalisé avec la législation en vigueur, aucun examen systématique n'étant prévu pour eux et leur maladie n'étant dépistée que par le nombre des sujets atteints parmi les enfants qui leur sont confiés. Il importe donc d'exiger pour tous ceux qui ont charge d'enfants, un examen médical avec contrôle radiologique, non seulement à l'entrée en fonction mais tous les ans. Tout membre réintégré après maladie devra subir un examen semestriel. C’est aussi un examen systématique et périodique qui permettra d'éliminer les écoliers contagieux.

B) Les formes curables, les formes silencieuses, s’observent le plus souvent chez des enfants bien nourris et bien portants et la prophylaxie de la tu-

berculose comprend toutes les mesures destinées à.

renforcer l’état général des jeunes écoliers. Leur alimentation doit être abondante, complète, variée, bien préparée, bien équilibrée. L’enfant est particulièrement sensible aux carences et les erreurs alimentaires sont encore plus nocives si elles sont associées à une insuffisance de la ration. Les besoins physiologiques de l'enfant varient avec l’âge et la dépense énergétique de son organisme, il faut chez lui ajouter la ration de croissance. La viande, les graisses, les vitamines lui sont indispen-

sables. De plus, les aliments doivent comporter un

équilibre non seulement quantitatif mais aussi qualitatif. La cantine scolaire pourrait jouer dans l’hygiène alimentaire infantile un rôle important, en corrigeant les erreurs si fréquentes des régimes familiaux, en suppléant à leur déficience. Il serait possible d'en faire une école ménagère et une école d'hygiène. L'influence de l’assistante scolaire et du médecin arriverait à donner à l’enfant des notions sur les règles normales de la diététique et appuyée de l’autorité des maîtres, elle leur donnerait des habitudes de propreté. |

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