CINQUIÈME OBJECTION

Fréquents sont les cas de diabète signalés à l’auto-

psie desquels le pancréas s'est montré absolument sain.

De tels cas ont été rapportés par un grand nombre d'auteurs. Dans la plupart des statistiques on trouve un ou deux cas de diabète sans altérations pancréatiques constatées même chez les défenseurs les plus convaincus du diabète pancréatique (GENTÈS, SCHMIDT, SAUERBECK, Duss). Dans son traité, LÉPINE dit avoir rencontré plusieurs cas de diabète avec pancréas sain; dans un cas, l'intégrité histologique fut vérifiée par le professeur RENAUT.

TæiroLoix, avait dans sa thèse, publié un cas de dia-

bète survenu brusquement chez un homme de 98 ans, -

ayant évolué en deux ans avec glycosurie allant jusqu’à 1.200 grammes de sucre par vingt-quatre heures, avec intégrité constatée à l’autopsie et à l’examen histologique du pancréas et de tous les organes, y compris le foie.

Au Congrès Français de Médecine d'octobre 1910, MM, LaBpé, Virry, LAIGNEL-LAVASTINE ont rapporté

EL

EVA Ron :

un nouveau cas de diabète maigre sans lésions pancréatiques. NUS ;

RAMon», dans un cas où toute l'histoire du malade, la marche de l'affection, les examens coprologiques semblaient devoir faire porter le diagnostic de diabète pancréatique, a trouvé cependant un pancréas sain. Il se peut que, dans un certain nombre d'observations, quelque lésion histologique ait pu passer inaperçue; il doit en ètre ainsi notamment pour les lésions des îlots de LAnNGgrHANS dans les observations antérieures à 1893, date à laquelle LaGuesse montrait toute l’importance de leur étude. Mais cette remarque ne doit évidemment s'appliquer qu’à un petit nombre d’observations.

__ Il n’en reste pas moins incontestable qu’il existe des diabètes sans lésion apparente du pancréas.

Comment expliquer ces faits ? On a dit qu’un pancréas sain pouvait être atteint d'insuffisance purement fonctionnelle. LoMBRoso a repris dernièrement cette hypothèse, « Le diabète soi-disant nerveux, dit-il,est peut-être en rapport avec l’inhibition des fonctions pancréatiques. J’ai prouvé le fait pour la sécrétion pancréatique externe qui peut être supprimée temporairement par aclion nerveuse. Des observations nouvelles semblent démontrer que différentes substances, adrénaline, phloridzine, influencent la fonction interne du pancréas; enfin si, dans celte opération compliquée qu'est le métabolisme des hydrates de carbone, le pancréas joue un rôle important, il n’est pas tout. On peut fort bien supposer que dans certains cas une sécrétion pancréatique interne

normale manque d’un complément nécessaire à la ren- Jacob 4

Etre dre active. Il se passe peut-être là ce quise passe pour la sécrétion externe qui, inactive par elle-même est activée par l’entérokinase et par la bile. Si ces sensibilisatrices manquent, la sécrétion même normale n’a pas d'effet utile. Dorat Peut-être conviendrait-il de ne pas trop s'attacher à ces hypothèses ingénieuses, et d’avouer plutôt son ignorance.

D'ailleurs l’argument précédent ne s'applique qu’à un petit nombre de cas de diabète. Peut-être même ce nombre ira-t-il en diminuant au fur et à mesure que les anatomo-pathologistes stimulés par les travaux de leurs contradicteurs s’efforceront de mieux préciser les carac-

ières du pancréas des diabétiques.

THÉORIES PROPOSÉES POUR L'EXPLICATION DU DIA- BETE CONSÉCUTIF AUX ALTÉRATIONS EXPÉRIMEN- TALES OU SPONTANÉES DU PANCRÉAS.

Nous avons vu comment s’est édifiée la doctrine du diabète pancréatique, comment et au moyen de quels arguments elle a été combattue. Nous ne pouvons nous dispenser dans les quelques pages qui vont suivre d’exposer brièvement les différentes façons dont physiologistes et médecins ont entendu Le rôle du pancréas dans la production du diabète. =

Nous avons vu que tous Les anciens auteurs qui avaient remarqué chez l’homme [a coïncidence du diabète et de

lésions pancréatiques, meltent Le diabète sur le compte

ARTE less des troubles déeeute produits par l'absence de suc pan-

créatique (Boucsanpar, CANTANI, BAUMEL).

L’expérimentation en montrant que la ligature, la.

résection dés canaux pancréatiques, ne produisent pas

de glycosurie, que la greffe suffit pour en préserver l'animal, a dû faire abandonner cette hypothèse que pe . Dommnicis reste actuellement à peu près le seul à défendre. |

A cette époque encore, on a supposé que des poisons, des substances diabétigènes devaient se former dans l'organisme et être normalement détruits par le pancréas. Cette théorie n’est pas encore complètement abandonnée. Ce rôle de destructeur de substances toxiques estencore actuellement reconnu par LéPiNE au pancréas, à titre de fonction accessoire, à la suite de l’expérience suivante : |

D'urines d’un pneumonique, Lérine et BouLup retirent une substance cristallisée douée d’un pouvoir antiglycolytique énergique in vitro, et déterminant chez l’animal (cobaye) une glycosurie passagère. Faisant passer un litre de sang normal céhpriné de chien, additionné de quelques centigrammes de cette substance à travers un pancréas isolé de chien, ils constatent que, après son passage à travers le pancréas, ce sang avait recouvré son pouvoir glycolitique; le pancréas pourrait donc exercer ung action antitoxique sur certains poisons diabétigènes.

FoRsCHBACH, à la suite de ses expériences de parabiose, voyant quelquefois une glycosurie légère apparaître chez l'animal sain à la suite de l’ablation du pancréas de son

mi vt — 52 5 | associé, se trouve amené également à discuter celle hypothèse, pour la rejeter d’ailleurs. js b ‘On a supposé également au début des études faites sur le diabète pancréalique expérimental, que la diastase pancréatique, l'amylase, découverte dans le sang par MAGENDI&, retrouvée par CLAUDE BERNARD, HENSEN, Soxirr, LÉPINE, etc., pourrait être d’origine sanguine et excrétée normalement par le pancréas. Si le pancréas ne l’élimine plus, l'hémodiastase relenue dans le sang : en trop grande quantité transformerait des quantités excessives de glycogène, déterminant l’hyperglycémie et le diabète.

Les recherches d’Acnanrp et CLerc, de Lœper et Frcaï, de Lépine, en montrant que l’amylase sanguine est produite en grande partie tout au moins par le pancréas, qu'elle est souvent diminuée chez les diabétiques, diminuée également chez les animaux privés de pancréas, qu’elle s’élimine par l’urine, ne permettent plus de soutenir cette hypothèse.

ARTHAUD et BUTTE (5) avaient soutenu que la glycosurie consécutive à l’ablation du pancréas devait être causée par la suractivité de la circulation hépatique consécutive à la suppression lôtale d’une circulation collatérale importante. Ils provoquent eux-mêmes une glycosurie par ligature de l'artère splénique et de la : gastro-épiploïque droite avant l’origine de la pancréatico-duodénale. Mais cette expérience ne plaide pas du tout contre l’origine pancréatique de leur diabète, car ils avaient singulièrement restreint la circulation pan-

créatique. Or ils disent que le pancréas ne paraissait

Je Etes par ältéré macroscopiquement ; mais ils n’ont pas pratiqué d’examen histologique. |

Toutes ces hypothèses n’ont plus guère aujourd’hui qu’un intérêt historique. Deux théories seulement ont subsisté et sont restées en présence jusqu’à nos jours :

Ja théorie nerveuse et la théorie de la sécrétion interne.

Théorie nerveuse.— La théorie nerveuse fut défendue dans la thèse de Tairoroix. Cet auteur pensait à cette époque que le diabète pancréatique devait relever d’une irritation du plexus solaire et de ses branches. Il acceptait d’ailleurs très peu de temps après l'hypothèse de la sécrétion interne et en devenait un défenseur con-: vaincu.

PrLUGER (114), par contre a combattu jusque dans les dernières années de sa vie l’hypothèse d’une sécrétion interne pancréatique.

Mnxowsxr dans ses extirpations partielles en plusieurs séances observe souvent, à la suite de la section de la glande, des glycosuries transitoires. [lles considère comme une simple réaction traumatique, « comme « on en observe après toutes les opérations chirurgica- « les prolongées, mais ces glycosuries semblent parti- « culièrement fréquentes après les opérations faites sur. « le pancréas ou dans sa proximité ».

PrLucer nie l'existence d’un diabète dû à une opération chirurgicale prolongée. Il étudie à ce point de vue un nombre considérable d’opérés, sans jamais observer

chez eux de glycosurie. « Les glycosuries survenant après lésions ou résections partielles du pancréas doivent avoir leurs causes dans les lésions spécifiques de

et Mn cet organe ; car d’analogues interventions chirurgicales subies par différents organes du corps ne produisent pas de glycosurie. » Il s'exprime de même au sujet des glycosuries consécutives à l’ablation des glandes salivaires (Renzr et REALE) ou à l’ablation de la thyroïde (Kuzz et FALKENBERG). Se refusant à reconnaître une différence de nature entre les glycosuries légères et. - transitoires provoquées par de simples sections ou résections partielles du pancréas et les grands diabètes permanents et intenses provoqués par l’ablation totale ou très étendue de la glande, il se trouve amené à les considérer tous comme des conséquences de la lésion du système nerveux.

Ainsi les différents résultats obtenus dans les différentes expériences d’ablation partielle du pancréas relèveraientsimplement de différences de technique. Suivant que les expérimentateurs traumatisent, tiraïllent plus ou moins les terminaisons nerveuses, ils provoquent ou ne provoquent pas des glycosuries. è |

C'est ainsi que Huco LuTHIE amenant par cautérisa-

tion dela glande une excitation nerveuse intense, détermine de la polydypsie et de la polyphagie; W1iTzez, ayant pratiqué plusieurs extirpations partielles sans glycosurie, obtient dans un cas un diabète prononcé, mais d’ailleurs transitoire, quoique ayant laïssé toute la partie postérieure du pancréas en arrière du Wirsung ; or une péritonite localisée avec adhérences avait dû déterminer une forte excitation nerveuse.

Mixowsk1 ne provoque pas le diabète par extirpation totale du pancréas chez les grenouilles. Macruse

le provoque parce qu’il traumatise gravement la cavité péritonéale. Tout cela pour PrLucer prouve l’importance de l'excitation des nerfs du pancréas dans la production du diabète, | |

Mais PFLUGER admet que si l’excitation des nerfs du pancréas augmente la production du sucre, ces mêmes nerfs peuvent diminuer l’activité saccharifique du système cérébro-spinal et modérer la production du sucre.

Ce rôle de régulateur de la production du sucre, le pancréas l’exerce, par l'intermédiaire du système nerveux sur le foie. PFLUGER n’admet pas que la combustion du sucre soit supprimée ou même diminuée dans l'organisme diabétique. Si comme l’a remarqué Mn- KOWSKI, dans le diabète grave l'ingestion du sucre fait croître en même proportion l'élimination, ce n’est pas parce que le sucre n’est pas brûlé, mais parce qu’il agit comme toxique comme l’ont montré Juzius V. Koss, HARLEY, entraînant une excitation des fonctions hépatiques avec hypeérproduction de sucre -et d’urée.

Il s'appuie sur les expériences de Vorr et PETTENKo- FER, HERMANS qui ne voient pas de différence essentielle entre les quantités d'oxygène fixées par le diabétique et l’homme sain, et sur les expériences de CHAUVEAU et KAurMaAx qui après extirpation du foie voient le sucre disparaître aussi rapidement du sang des animaux dépancréatés que des animaux sains ; ce qui semble prouver que les animaux dépancréatés brûlent normalement le sucre.

La conclusion de PFLUGER est à peu près la suivante : L’excitation des nerfs du pancréas, des glandes salivai-

‘res, du corps thyroïde agit d’une façon spécifique sur

nets la fonction des centres nerveux saccharifiques. Ces organes comme les muscles consommant beaucoup de sucre pour leur travail physiologique sont en état de collabo-

rer eux-mêmes à la satisfaction de leurs besoins et grâce

à leurs relations avec les centres nerveux, agissent con-

tinue'lement pour activer ou pour modérer la produc- tion du sucre par le foie.

Expériences tendant à prouver la sédrétion interne

Essais opothérapiques. — Evidemment un seul fait qui eût pu trancher d’une façon définitive le débat entre l’action nerveuse et la sécrétion interne pancréatique eût été l'isolement, de la glande, d’une substance active faisant disparaître les symptômes du diabète expérimental ou humain.

La sécrétion interne des glandes thyroïde ou surrénale n’est pas discutée; car on a pu extraire de ces glandes des substances actives permettant d'éviter ou de combattre les désordres provoqués par leur ablation ou leur altération pathologique.

Malheureusement rien de tel n’a jamais pu être réalisé pour le pancréas, ou en tous cas, les résultats sont tellement discordants qu’on n’en peuttenir grand compte. Tandis que CaPPpaARELzLI, VANNI obtiennent: souvent la disparition du sucre, en injectant un extrait pancréatique en suspension dans de l’eau physiologique dans l’abdomen de chiens diabétiques, Hépon injecte sans

succès ces extraits de pancréas sous la peau ou dans les

vaisseaux, el SANDMEYER nourrissant des chiens diabétiques avec du pancréas frais voit leur glycosurie augmenter à mesure que s'amendaient leurs troubles digestifs. Ces résultats négatifs, comme le fait remarquer PrLv- GER lui-même, ne fournissent nullement des arguments contre l'hypothèse d’une sécrétion pancréatique interne; on peut supposer en effet que le pancréas vivant abandonne continuellement sa sécrétion au sang, si bien que dés traces seulement restent dans l'organe qui sont rapidement consommées, trop rapidement pour qu’un arrêt de la glycosurie après injection d'extraits puisse être observé. Rise QU D'ailleurs quelques observations récentes tendent à prouver que des extraits pancréatiques préparés d’une façon spéciale pourraient être efficaces dans le diabète. Zuezzer, Dour et MaArxerRauraientobtenu desextraits pancréatiques empêchant la production de la glycosurie adrénalinique, en provoquant l’arrêt de la cireulation dans la glande (?), avant son prélèvement. ZueLzER est revenu à plusieurs reprises sur ces faits, mais il n’indique nulle part avec précision son mode de préparation. | Considérant le diabète comme dû à la prédominance sur l’action empèchante du pancréas, de l’action du Systéme chromaffine et en particulier de l’adrénaline produisant la glycosurie, il a eu l’idée d’essayer dans le diabète expérimental et surtout dans le diabète humain l'efficacité de ses extraits pancréatiques. Il serait parvenu à augmenter beaucoup Pactivité de ses extraits si bien que dans ses nouvelles expériences (Zeitschrift für experimentelle Pathologie, 1909, p. 5) la vingtième