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normalement; puis elle quitte l'idée et se met à pardonner, à invoquer, à s’accuser au milieu de poses toujours tragiques. Elle bénit par moments l'assistance, imite les gestes du médecin qui lexamine; elle a des attitudes catatoniques spontanées et provoquées. L'examen physique: a) pour le système nerveux révèle 19 quant à la motricilé: aucune raideur, pas de paralysie, ni contraclure; 2° quant aux réflexes, de l’exagéralion du réflexe rotulien; 3° quant à la sensibilité générale, une abolition complète de la sensibilité à la piqüre.

b) Du côté de l'appareil génito-urinaire, on doit noter: 1° la persistance de l’incontinence d'urine; 2° le toucher, qui est pratiqué sans peine, et permet de sentir un col un peu mou, dont la longueur et la conformation extérieure ne sont pas tout À fait celles d’une nullipare.

c) Les autres appareils sont normaux,

La ponction lombaire n’a pas permis d’évacuer de liquide. Cet état d’agitation se calma peu à peu dans les jours qui suivirent l'entrée de Marie-Louise à l'hôpital; le 25 mars, elle présentait la même insensibilité que celle relatée à la suite du premier examen, Mais cherchant à capter son attention, on invoque ses lectures, on l’impressionne vivement en lui promettant le sort de Michel Strogoff si elle ne se montre pas sage. Alors elle répond très bien aux questions; la recherche de la sensibilité révèle à ce moment un élat normal quant au contact, à la piqûre qu’elle localise très bien, aux températures qu’elle différencie, La pression des ovaires et des seins est devenue douloureuse, les sens kinesthétique et stéréognostique existent normalement.

L'état de Marie-Louise s'améliore petit à petit, sa famille la retire de l'hôpital le 9 avril 1911. Mais au bout de quelques jours, la jeune fille retombe dans un état de mutisme et d’affaissement tel que ses parents la ramènent à l'hôpital; elle entre alors le 15 avril dans le service de M. le professeur Régis.

Élat actuel, — Assise sur une chaise, ne faisant de gestes ni avec les bras, ni avec la têle, qui semblent soudés au tronc, sa face, quand nous la vimes pour la première fois, présentait un

masque triste où, sous un front légèrement plissé, se montraient

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deux grands yeux sans vie; nous l'avons fixée un certain temps, sans que rien ne se modifie dans son attitude. Mais brusquement, le temps d’un éclair, un rire apparaît rapidement sur ses lèvres, puis disparaît aussitôt.

Toute petite, la malade nous présente un corps mal formé, trop gros, sans faille; complètement sexuée, elle à dans l’ensemble une allure enfantine. Et sur son visage pâle et bouffi, c2 n’est que rarement qu'apparaît une légère teinte rosée. Ses yeux sont gros et saillants, son cou est fort; son facies est celui d’une strumeuse; son thyroïde ne paraîl cependant pas hypertrophié.

Quelle est l’activité de Marie-Louise? Elle nous paraît très limitée. Elle s’interdit tout mouvement; on doit l'habilker, la coiffer, la nettoyer, la conduire à table Elle mange d'un appétit féroce et, si on ne la retenait, elle viderait le verre de ses Voisines après avoir vidé le sien d’un seul trait; elle mange malproprement, tenant sa cuiller à-'la façon des enfants et ne s’arrêtant que lorsque son assiette est vide. Toute la journée, elle vit assise sans bouger, ne travaillant pas; si dans ses mains on place un ouvrage quelconque, elle n'y touche pas. La lève-t-on et lui dit-on de marcher, elle s'en va indolente, droit devant elle, puis tout à coup s'arrête, regarde de droite et de gauche et reste là. On veut la faire jouer à la balle; à force de patience elle y consent; mais elle se déplace avec peine, fait des gestes sans force et ennuyés, loujours prête à s'interrompre.

Examen psychique. — «Bonjour, Marie-Louise!», A cet appel, la malade lève la tête, fixe sur son interlocuteur ses deux grands yeux el reste ainsi. On lui tend la main; lentement elle lève la sienne, regarde ses doigts el détournanti ses yeux offre le bout de ses ongles. Nous la questionnons; aucune réponse, Nous insistons; elle nous répond enfin: «Je ne sais pas.» Puis elle éclate de rire, d'un rire bref, qui s'éteint sans laisser de trace sur sa figure.

À chaque interrogatoire, Marie-Louise a fait preuve d'une inattention particulière; pour obtenir une réponse, il faut lui prendre la main, la secouer à chaque instant, Elle consent à nous écrire son nom; mais arrivée au milieu, elle s'arrête, éclate de rire,

puis regarde ailleurs et ne continue pas.

Interrogée sur la dafe à laquelle nous sommes, elle répond: le 24 mars 18914 — Q: «Où êtes-vous ici». — R.: «A l'hôpital. » — Q.: « Qu'est-ce que l'hôpital?» — R.: « C'est chez moi»; puis à toutes les questions qui suivent: «Je ne sais pas» nous dit-elle.

Les réponses bien que très brèves, sont faites d’une voix nelle, précise, à la façon d'une personne que l’on ennuierail.

La mémoire de fixation n’exisle pas; ayant appris le nom de M. Régis, elle ne le sait plus une demi-heure après.

Marie-Louise se montre parfois agitée; elle présente alors de l’écholalie: « Voulez-vous être sage!» lui dit-on. — «tre sage » reprend-elle. Il lui est arrivé de battre l'infirmière.

Affectivité. — Amenée auprès de sa mère, en présence de M. le professeur Régis el de ses élèves, notre malade montre un visage empourpré aussitôt et bientôt des larmes se mirent à couler; nous ayons voulu voir si la réaclion était la même quand sa mère lui apparaissait et qu'elle était seule: elle resta calme, muette, ne lui disant ni bonjour, ni aucune autre parole, ne lui parlant pas, ne lui rendant pas ses caresses, Et bien que celle-ci lui ait prodigué pendant vingt minutes ses marques d'affection, la fillette est restée de marbre, ne regardant pas celle qui lui parlait avec émotion, et ne fixant sur elle que par instant ses grands yeux sans vie,

Quatre ou cinq jours après cel examen, la petite malade en s’éveillant a manifesté pour la première fois le désir de voir ses parents et d'aller les retrouver; l'après-midi, sa mère vint la voir ct nous avons assisté à la scène suivante:

Marie-Louise, se dirigeant vers la salle commune, avançail comme une automate, passant deyant sa mère dissimulée dans un coin; à peine l’avait-elle dépassée qu'elle l'aperçut, s'arrêta et pivotant sur elle-même, se jeta dans ses bras en s’écriant: « Bonjour, maman, comment vas-tu?» Puis elle se mil à pleurer; mais ses pleurs, abondants d’abord, se séchèrenf assez vile, pour laisser place à ce ‘rire sans raison qui à son {our céda rapidement le pas à l'indifférence. Elle manifesta de nouveau son intention de partir dans sa famille, puis elle se remit à pleurer.

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Le lendemain, la scène fut tout autre; au lever Marie-Louise refusa de s'habiller et injuria l'infirmière qui voulait la vêtir. Et quand quelques heures après, sa mère vint la voir, elle la reçut aussi froidement que possible, ne lui répondit pas; au bout de quelques instants, elle s’écrie: « Laisse-moi tranquille, tu nagaces!» el dans les jours qui suivirent, elle manifesta une indifférence absolue.

Reprise par ses parents, Marie-Louise pleura beaucoup à son arrivée chez elle; elle embrassa les siens et se mit aussitôt à s’occuper des travaux du ménage, Mais à table, elle commença à manger gloutonnement, à vider le verre de ses voisins et à s’emparer de tous les desserts. La première nuit fut calme.

Le lendemain, elle sortit avec sa mère, marchant correctement à côté d'elle et se montrant gentille; mais tout à :oup, elle la quitta et se précipita en courant dans un magasin. La mère aussitôt alla la chercher, mais la comédie ayant recommencé plusieurs

fois, on dut interrompre la promenade.

Nous apprenons cependant que la malade est actuellement en bon état, dans sa famille; serait-ce une simple rémission? La chose est d'autant plus posible que Marie-Louise a eu deux crises successives, séparées par, un.-laps: de temps, très court: il est vrai; lerirerex plosif, les réactions psychomotrices, propres aux états d’excitation (tics, grimaces, ‘écholalie...), et aux états de dépression (sléréotypies), l'inactivité, le maniérisme, l’aproséxie, voilà bien des signes en faveur de la démence précoce.

D’après cette observation, l'indifférence affective nous semble être un signe de simple probabilité; comment oseraiton d’ailleurs établir un diagnostic sur un simple symptôme ?

En somme, il est difficile et souvent impossible d’établir une différenciation entre la débilité mentale congénitale el la démence précoce constitutionnelle à sa période d'incubation, en l'absence de symptômes. absolument positifs ; la diminution de l’émotivité et de la sensibilité affective

2 Gp

constitue un bon signe, mais pas aussi constant que l’on veut bien dire; d’ailleurs, elle peut exister. dans l’un et dans l’autre cas. Il semble que l’on doit la considérer comme un symplôme commun aux psychoses juvéniles, Ltout commé les troubles de l'intelligence dominent chez le paraivtique général et les troubles de la volition chez le dément sénile.

Les variations d'humeur, les réactions impulsives, lobslination et l’entêtement (lendances négativistes), alternant avec une docilité pouvant atteindre la suggestibilité, les alternatives d’excitation et de dépression, sont des signes communs à la débilité mentale et à la démence précoce, tout comme les signes épisodiques qui peuvent apparaître: idées délirantes hypocondriaques, de persécution, de richesse, de bonheur. L’analogie sera parfois tellement grande qu’il faudra laisser au temps le soin d'établir un diagnostic; on pourra comparer alors l’état mental à deux périodes distinctes de son évolution, et voir s'il y a vraiment affaiblissement de la débilité psychique.

A côté de cette forme de dégénérescence qui touche surtout l'intelligence du sujet, il en est une autre qui frappe le fond moral: c’est la folie morale originelle. Elle est à . distinguer des actes délictueux, dont une certaine catégorie de déments précoces se rendent coupables, dès le début de leur psychose, c’est-à-dire des cas de démence précoce fruste ou encore de folie morale acquise (Mlle Pascal\ Kahlbaum avait déjà pressenti la nécessité de créer à côté de son hébéphrénie . une entité nosologique sœur à laquelle il donna le nom d’héboïidophrénie; à côté de l’affaiblissement de son intellect, affaiblissement notable, mais moins ‘prononcé que celui de lhébéphrénique, lhéboïdophrénique présente surtout la perte des sentiments. affectifs; il peut s'occuper dans la sociélé; il ne présente ni : excitalion, ni dépression; les acquisitions les plus simples persistent en lui, car sa mémoire est intacte.

Ce sont ces malades que Schüle appelle des « fainéants

professionnels » et que Willmanns décrit dans son étude des vagabonds.

Mile Pascal qui léur à consacré un article, dit à leur sujet: « La plupart de ces malades sont confondus avec les débiles, les déséqüilibrés, les dégénérés, et surtout ‘les fous moraux. »

Les uns et les autres présentent en effet une atrophie complète du sens moral; les sentiments affectifs n’existent pas chez eux. Ce sont des êtres qui, avec toutes les apparences de fa räison, sé montrent brutaux vis-à-vis de toute la nalure; suffisamment lucides pour Comprendre leur faiblesse mentale, ils se vengént sur les hommes, les animaux et lés choses. Incapables d’aimér, insensibles à toute émotion, ils frappent, ils voleñt, ils tuent, ayant consciénce de leurs actes, mais semblent en ignorér les conséquences; ils vivent en marge de la société; car souvent la société les repoussé, jusqu'au jour où l'asile, parfois: la prison, mettront fin à leur vie de délits.

Comment différencier la folié morale acquise, de la folie morale originelle? Tandis qu'ici lés troubles se développent sans cause apparente, chez un sujet congénitale: ment débile, on peut trouver là uñe affection, point de départ de la désharmonie morale; l’élude des antécédents (Kræpelin), l’histoire de la vie du malade permettront dé penser à une forme fruste de la démence précoce. Les changements de caraclère, la paresse, la diminution du jugement, survenant à la puberté séront en faveur de ce diagnostic: mais C’est surlout dans les façons de procéder au délit, que l’on trouvera des Caractères permettant une différenciation: le dément précoce agira avec maladresse, cest un dégénéré en, voie d'affaiblissement; le fou moral, au contraire, fera preuve d'habileté. Il persislera dans ses desseins, obstiné comme un débile dont les conceptions étroites ne peuvent dépasser les bornes d'un horizon limité (Evensen); il montrera plutôt un déséquilibre dans le domaine intellectuel et moral.

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En résumé, lé diagnostic de la déinence précoce constilutionnélle À là périodé d’incubation présente des ‘difficultés souvent insurmontables; les signes de déchéance sont alors bien vagués, tenant plutôt à la dégénérescence qu'à la démétice. Un dégénéré, avec sa débilité mentale, estil appelé à Verser dans la démence précoce? Certains symptômes, Lels que l'affaiblissément intellectuel, le rire sans motif, l'indifférence émolive, permettront souvent le diagnostic; mais cés signes sont inconstants à ce stade de la maladie. Lë sens clinique devra souvent compenser alors linsuffisance de nos moyens d'investigation; l’évolution de la maladie séra toujours la consécration indispensable d’un diagnostic de probabilité.

b) Phase d'invasion.

Le diagnostic à la période d’invasion présente généralement moins de difficulté qu'à la période d'incubation; la démence se détache pétit à petit dé là dégénérescence. Les signes sont alors plus néts; mais ils sont aussi plus nombreux ét rapprochént la démiéencté précoce constitutionnelle des névrosés ét psychoses diverses.

Nous nous bofnerons à différencier la forme délirante polymorphe, fous proposant de discuter dans le prochain chapitre, le diagnostic avéc l’hystérie.

Le délire polÿmorphé des dégénérés doit-il être considéré comme un Simple syndrome morbide? Doit-il comprédre, comme le voudrait Magna, la démence précoce, ou düit-il être ‘englobé, selon la conception de Kræpelin, dans la démence précoce?

Il est entre la démence précocé dégénérative et le délire des dégénérés, de multiples points communs; el ce sont ces analogies qui ont donné naissance à deux doctrines tout à fail opposées. La forme hébéphrénique de la démence précoce constitutionnellé présente, en effet, une intricalion

des états dégénératif et démentiel, une variabilité d'humeur, des idées délirantes confuses, mobiles, peu systématisées, polymorphes, greffées sur des états d’excitation ou de dépression, caractères que l’on trouve dans le délire des dégénérés. Mais l'analyse clinique permet de tracer à chacune de ces psychoses ‘les limites particulières; elles peuvent donc être différenciées.

Chez le dégénéré délirant, on trouve généralement des stigmates physiques et psychiques de dégénérescence plus profonds que chez le dément précoce; chez lui, l'apparition du délire est plus brusque et n’est pas précédée de ces changements de caractère, de cette apathie, de cette indifférence qui marquent le début de la démence précoce.

Les troubles de l’idéation se ressemblent, empruntant leur forme au terrain dégénératif qui leur est commun; les idées délirantes sont chez l’un et chez l’autre polymorphes, mal liées. mobiles, véritables bouffées incohérentes, illogiques. Le contenu du délire varie d’un jour à l’autre chez le même malade, comme il varie suivant les malades; ce sont des idées hypocondriaques, vaniteuses, de mysticisme, d'érotisme, de grandeur, de persécution.

Mais lorsqu'il est possible d'analyser le fond mental, on trouve chez le dément précoce un affaiblissement du capital psychique déjà congénitalement affaibli; « il est tombé d’autant moins ‘haut qu'il était moins élevé dans l'échelle de l'intelligence » (Régis) Le dégénéré était pauvre; il garde sa même pauvreté après son délire; son fond mental est obscurci, celui du dément précoce est altéré.

Les troubles de la sensibilité affective ont une imporlance relalive mais réelle pour le diagnostic; nous avons vu que le dément précoce n'a pas une inaffectivité constante el complète. D'ailleurs, il peut y avoir chez le dégénéré un affaiblissement de l'émotivité et de l'affeclivité.

Chez l’un et l’autre, on peut trouver des hallucinations variées; chez le dégénéré, elles sont plutôt cénesthésiques.

Les troubles de l’activité peuvent être les mêmes dans les

deux cas: docilité extrême, suggestibilité, sléréotypie du langage et des mouvements, quelquefois même rire sans motif apparent; mais le dément précoce présente un maniérisme, des troubles particuliers du langage et de l'écriture, un rire et un sourire bien spéciaux, qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic.

Ce sont’ surtout les impulsions, et en particulier les fugues, qui préciseront la différenciation; Deny et Roy qui les ont particulièrement étudiées, définissent les fugues de lhébéphrénique « des impulsions non irrésistibles, subconscientes, n'entraînant pas d’amnésie consécutive, mais accomplies sans but précis et sans méthode, et avec tendance à la stéréotypie. » Le malade voit une porte ouverte; il se dirige automatiquement vers l'issue, part sans dessein, un peu sans savoir ce quil fait. On l’arrête au passage, il se laisse faire, retourne à sa place; et lorsqu'on lui demande: « Où alliez-vous? », il répond: « Je ne sais pas!». La fugue du dégénéré emprunte ses caractères à la dégénérescence; elle est inconsciente, irrésistible, suivie de la salisfaction d’une impulsion accomplie; elle est raisonnée, mnésique,

Ces signes de différenciation, simples nuances plutôt que symptômes pathognomoniques, sont inconstants et fugaces; souvent, ils n'apparaissent qu'à la période d'état. Parfois, il sera possible d'étudier, entre deux crises délirantes, le fond mental du malade; il est plutôt confus chez le dégénéré, altéré chez le dément précoce. Mais cette altération, plus ou moins profonde, ne sera pas toujours appréciable; et l’évolution de la maladie seule permettra d'apporter un diagnostic. :

Le délire polymorphe des dégénérés constitue en effet, une psychose curable; el c’est ce qui le différencie surtout de la démence précoce constitutionnelle à forme délirante polymorphe, qui se termine toujours, elle, par une atteinte de l'intelligence. Son évolution plus cahotique que celle de la démence précoce, sa terminaison par la guérison, lui

Guierre 6

donnent une physionomie bien spéciale. Mais le dégénéré délirant peut sortir de sa crise avec des atteintes quelquefois profondes; il peut. même y laisser ses facultés déjà diminuées. Si le pronostie pour le présent n’est pas très grave, le pronostic pour l’avenir devra toujours être réservé, surtout à la période initiale, car, plus que n'importe quel autre dégénéré, le dégénéré délirant est susceptible de verser dans la démence précoce.

Nous publions une observation de psychose dégénérative délirante qui s’est terminée par la guérison du ma-

lade.

OBSERVATION V (Inédite)

Due à l'obligeance de M. le Docteur Imbert, recueiilie à la clinique 5 Î psychiatrique de l'Hôpital Saint-Aniré, Bordeaux.)

Délire Polymorphe des Dégénérés

Raoul B.., âgé de 25 ans, exerçant la profession de cultivateur, entre, le 3 juin 1911, dans le service de M. le professeur Régis.

Antécédents héréditaires. — Grand-père maternel vivant, 79 ans,

bien portant.

Grand’mère paternelle vivante, 70 ans, en bonne santé.

Père mort, il y a une dizaine d'années, à l’âge de 38 ans, à la suite d'un accident de chasse. Il avait un caractère vif, impatient, mais n’était pas méchant, ni buveur.

Mère, 50 ans, bien porlante; a eu sept grossesses conduites à lerme; six enfants sont encore vivants: un seul est mort, À l’âge de huit mois, de coqueluche ou autre maladie de l'enfance.

Antécédents collatéraux. — Le malade est l'aîné de la famille: les cinq frères el sœurs qui lui ont fait suite sont en bonne santé,

Antécédents personnels. — À part une rougeole qu'il eut à

7 ans, Raoul B..: mena une jeunesse normale; il a été à l’école jusqu'à 13 ans et obtint son certificat d’études.

À 14 ans, il travaillait la terre, sous la direction de son père, qui possédait une petite propriété dans la Dordogne; devenu de bonne heure chef de famille, il continue à s'occuper des champs, surveillant les domestiques.

A l’âge de 18 ans, il a commencé à s'inquiéter de la respon- Sabilité que lui imposait sa situation d’aîné; il se préoccupait de l'avenir et $Songeait à s'engager dans l’armée. Sa mère s'étant opposée à ce projet, il y renonce. Vers cette époque, il s’éprit d’une cousine qu'il voyait fréquemment et qu'il aurait voulu épouser; la jeune fille laccueillait bien et semblait disposée à partager ses sentiments.

Raoul B.: était d’un caractère doux, un peu renfermé; il s’occupait très sérieusement des affaires de la propriété Le dimanche, les jours de foire, il sortait avec ses amis et $amusait raisonnablement.

A 21 ans, il part pour le régiment, reste pendant deux ans en garnison à Bergerac, est libéré avec le grade de caporal et un certificat de bonne conduite,

Durant son séjour au régiment, il n’a été exempt de service que pendant deux jours pour çause de maladie: il aurait eu une amygdalite.

Il n'a encouru qu'une seule punition de 15 ou 20 jours de consigne, pour s'être rendu un dimanche chez lui, sans permission, c'est-à-dire pour avoir quitté la garnison. Bien que ce fut un malheureux hasard qui fit découvrir et réprimer cette légère faute à la discipline, Raoul fut très vivement affecté par cette punition; il se sentait déshonoré. .

Mais cet incident fut oublié; notre malade dit avoir conservé un bon souvenir de son temps de service. Il se rappelle très bien les noms des officiers sous les ordres desquels il à été placé et- des militaires qui servaient en même temps que lui.

Rentré dans sa famille, 11 reprit ses occupations de cultivateur ; pendant (qu'il était au régiment, il avail entretenu une corres-

pondance suivie avec sa cousine.