CHAPITRE II

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Technique de la Recherche et Caractères cliniques des Souffles jugulaires

Depuis longtemps les classiques ont réglé la méméthode d’auscultation des vaisseaux jugulaires en s'appuyant sur ce principe important qu'il faut tendre l'aponévrose cervicale.

Cette technique a été bien précisée par Tripier et Devic, dans le Traité de pathologie générale de Bouchard, et plus récemment encore, par O. Josué, à propos de l’auscultation du pouls veineux.

C'est en général la jugulaix? interne qu'on ausculte. Nous verrons, cependant, plus loin, qu'il est possible d'entendre certains bruits ou certains murmures au niveau de la jugulaire exerne, à l'endroit où elle passe sur le bord antérieur du sterno

cléido-mastoïdien. De même si, en général, on ausculte les souffles jugulaires à droite, il n'en est pas

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moins vrai que parfois ce souffle s'entend aussi à gauche, comme le montrera une de nos observations.

On examine successivement le malade en position debout, assise ou couchée. On se place à sa droite et face à lui et on ausculte avec l'oreille gauche. Gn se sert d’un stéthoscope en bois dont le pavillon ne mesure qu'un centimètre et demi à deux centimètres de diamètre et qu'on applique entre les deux chefs sternal et claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien, le plus près possible de la clavicule. On « incline l’axe du stéthoscope d'environ 45° de telle façon que le pavillon appliqué entre les deux tendons du muscle, soit dirigé, non pas perpendiculairement à l'axe du cou mais obliquement en bas, en arrière et en dedans, vers le médiastin ». On exerce avec la tête des pressions plus ou moins marquées sur le sthétoscope pour écraser plus ou moins les vaisseaux. Tripier et Device recommandent, en outre, de tendre l’aponévrose cervicale en provoquant une torsion de la tête du côté opposé. Pour quelles raisons celte manœuvre permet, bien souvent, de de-

celer des souffles qui, sans elle, seraient imperceptibles ?

1° Cette torsion permet de bien appliquer le pavillon sur une surface comprise entre la clavicule 2t les deux chefs d'insertion inférieure du sterno-cléïdo-mastoïdien, surface qui se dessine alors parfaitement ; N

2° Elle permet un contact plus intime entre la veine jugulaire et la paroi, grâce aux aponévroses du cou auxquelles ce vaisseau est adhérent ;

3° Par cette adhérence, enfin, comme l’a montré Poirier, la veine jugulaire se trouve tendue dans le mouvement de rotation de la tête, et, cette tension, nous le verrons, est une des bonnes conditions d’apparition du souffle.

En agissant suivant ces principes classiques, or peut entendre un souffle dont nous donnerons plus loin les caractères. Si l’on obtient aucun bruit, il sera bon de déplacer le stéthoscope suivant les conseils de O. Josué.

a) Remonter sur la verticale passant par le point d'élection ; 3

b) Ou déplacer le stéthoscope en arrière et en dehors du chef claviculaire et sur une assez grande hauteur, soit en suivant le bord postérieur du sterno-cléïdo-mastoïdien, soit en passant sur la face externe du muscle, en cherchant à ausculter la veine jugulaire externe ;

c) Ou, au contraire, en déplaçant le stéthoscope en dedans du chef sternal. |

Cette technique classique d’auscultation des jugulaires internes offre . quelques inconvénients. Comme le fait remarquer O. Josué, il est difficile de « n'exercer sur le stéthoscope qu'une pression très légère, minime même avec l'oreille, car, si l'on appuie trop, on écrase la jugulaire et on entend un

souffle qui se produit dans la carotide sous-jacente comprimée par le stéthoscope ». Il est difficile également de se réndre compte de la position de l4 tête du patient, de son degré de rotation, de flexion ou d'extension, puisque l’oreillé gauche appuyée sur le stéthoscope, l'observateur tourne ses regards vers les pieds du malade. Dans cette position, enfin, le médecin ne peut se rendre compte des soulèvements et des frémissements de la région qu'il aus- Culte. -

Tenant compte de ces difficultés, nous avons modifié la technique classique en nous servant exclusivement d'un stéthoscope bi-auriculaire dont le pavillon mesure 1 cm. & de diamètre. Nous nous plaçons en face du sujet et à sa droite. Nous appliquons tout d’abord le pavillon au point classique en donnant à son axe une direction plongeante vers le médiastin. Nous exerçons sur ce stéthoscope des pressions plus ou moins fortes de la main gauche. Puis nous tendons l’aponévrose cervicale : la main droite étant en demi-pronation, la face palmaire tournée vers le côté droit du malade, le pouce est appliqué à droite de la symphyse maxillaire, le long du bord droit du maxillaire inférieur ; les autres doigts sont placés tangentiellement à la face latérale gauche du cou. Ces doigts étant fixes, le pouce est déplacé de bas en haut, de façon à élever et à déplacer à volonté la symphyse mentonnière. Notre méthode présente ainsi plusieurs avantages :

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On mesure approximativement de la main gauche, les pressions que l’on exerce sur Île stéthoscope ;

On se rend compte, à chaque instant, de la

position de la tête qu'on modifie à volonté :

3° Les soulèvements et les frémissements de la région auscultéé sont nettement visibles ;

4° Nous pouvons déplacer la position du pavillon du stéthoscope, tout en conservant la même position de la tête, c'est-à-dire la même tension de l’aponévrose.

Quelques manœuvres complémentaires ne doivent pas être omises. Après avoir exercé des pressions douces et légères, on augmentera progressivement les pressions jusqu'au moment où l'on ne percevra plus que le bruit carotidien, le souffle veineux ayant disparu.

Pendant l'examen, on fera interrompre, de Ste à autre, la respiration du sujet ; cette respiration est bien souvent, en effet, une cause d'erreur, surtout lorsque, déplaçant le stéthoscope vers la ligne médiane, le bruit trachéal peut couvrir tout souffle se produisant dans cette région.

La palpation et l'inspection de la région :

parfois utiles : la première peut déceler un frémissement à caractère continu, la seconde des soulèvements et des affaissements. Ces deux ordres de phénomènes ont été bien étudiés par Potain.

Enfin Buffet, dans sa thèse de 1920, conseille de

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pratiquer une compression oculaire pour voir s | se produit une modification de l'intensité du souffle. On sait, en effet, depuis P.-E. Weill, que cette manœuvre fait facilement disparaître les souffles anorganiques. Nous avons remarqué que cette compression oculaire ne faisait pas disparaître les souffles jugulaires et ne modifiait, en aucune façon, leurs caractères. |

Telle est la méthode classique de recherche des souffles de la veine jugulaire, méthode à laquelle nous avons apporté quelques modifications utiles, comme nous l'avons vu. Nous insistons sur les quatre conditions suivantes d’une bonne technique a) l'emploi d’un stéthoscope biauriculaire ; b) une application du stéthoscope bien perpendiculaire au plan des téguments, avec des pressions plus ou moins grandes ; c) une laxite parfaite de la tête, permettant son déplacement dans tous les sens ; d) l’arrêt de tout acte respiratoire pendant la durée de l’examen.

Grâce à cette bonne technique, le souffle jugulaire peut se présenter suivant certaines modalités de rythme, de timbre et de tonalité qu'il faut bien connaître.

Trousseau, dans une de ses cliniques de l'Hôtel- Dieu, nous a donné la description suivante du souffle jugulaire : « Lorsque l’on applique le stéthoscope au-dessus de la partie moyenne de la clavicule, on entend un bruit de souffle assez sec au premier temps. Mais, pendant la diastole ventriculaire, le

bruit prend un timbre plus musical, plus éclatant, et ressemblant assez bien au ronron du chat que l'on caresse où au bruit de rouet. Entre le premier et le deuxième temps, le bruit ne cesse pas complètement. C'est donc avec raison que M. Bouillaud J’a désigné sous le nom de bruit de souffle avec renforcement ; mais il importe de dire que le renforcement à lieu pendant la diastole cardiaque ». à Cette description, à notre avis, n’est pas tout à fait complète et c’est ainsi que nous considérons qu'au point de vue rythme il existe deux types de souffle jugulaire : les souffles continus avec renforcement et les souffles continus sans renforcement. Les premiers sont les plus fréquents. D'une tonalité assez forte, d'un timbre plutôt grave, ces souffles présentent un: renforcement régulier correspondant en général à la diastole cardiaque : à ce moment, en effet, il se produit un vide thoracique qui augmente la vitesse du courant sanguin de retour. Cependant, comme nous l'avons remarqué au cours de nos recherches cliniques, ce renforcement peut correspondre à la systole cardiaque et son mécanisme nous paraît alors d’une explication délicate. Peut-être, au moment de la systole cardiaque, la carotide, subissant le flux sanguin systolique et augmentant de volume, rétrécit-t-elle la lumière de la jugulaire provoquant par conséquent une veine fluide plus nette. À quel temps que se produisent ces renforcements, on ne peut mieux comparer ces souffles qu'au ronronnement du jeu de diabolo, dont le

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