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droite qui sépare l’appendice xiphoïde du corps de la 3° vertèbre lombaire. La radioscopie ne confirme pas cette opinion pour le D' Schürmayer de Berlin; le diaphragme pour lui n’est pas oblique d’avant en arrière, il constitue une voûte qui représentée par un arc pourrait être sous-tendue par une corde imaginaire qui ne serait autre que la ligne précitée.

Les changements que nous avons constatés dans la forme du diaphragme de nos malades peuvent se ramener à lrois.

Chez les uns, nous avions ce que nous avons appelé le diaphragme plat.

Les -deux parties convexes réunies par une partie

concave suivant le schéma de Béclère, avaient disparu. Le diaphragme nous apparaissait aux diverses phases de la respiration comme extrêmement plat. Nous l'avons observé notamment chez Angèle Ch. (observation VII). et chez S. Marie (observation IV).

D'autres fois, et nous avons pu le fixer sur une radiographie on a la forme inverse.

A l'inspiration, les moiliés droites ct gauches viennent former à l'intérieur de la cage thoracique, une coupole très accentuée qui en diminue d’autant la capacité et qui donne l'impression que, lors de l'inspiration, le diaphragme est lui-même aspiré. Celte forme n’est somme toute qu'une exagération de la forme normale décrite par Béclère et pourrait s’expliquer par le fait de l'hypotomie diaphragmatique. Nous avons été assez heureux pour pouvoir la fixer sur la radiographie de Marie S. (observation IV) que nous reproduisons à la fin de notre thèse : nous l'avons très nettement observée aussi sur

Anne G. (observation V).

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Chez d’autres malades, la partie externe du diaphragme semble fonctionner avec plus d'intensité que la partie centrale et on a l’impression que, durant les mouvements d’ascension de ce muscle, cette partie externe pivoterait autour de l'ombre rachidienne et se soulèverait comme un volet en faisant disparaître complètement le sinus costo-diaphragmatique. :

M. Cordier l’a très nettement observé chez Charles B. 48 ans. (observation X).

Signalons aussi des ondulations parfois assez nettes qui vont de la périphérie au centre, qui sont très souvent visibles et qui ne sont peut-être que l'ébauche d’un phénomène que nous allons décrire : le sillon.

Chez onze de nos malades, nous avons eu ce phénomène. Nous avons pu le mettre en évidence sur les radiographies que nous reproduisons à la fin de notre travail.

Ce sillon est caractérisé par l'apparition, le plus souvent à l'inspiration forcée, d’une dépression qui, la plupart du temps, se produit environ vers le milicu des portions droiles ou gauches du diaphragme ou de ces deux portions à la fois. Si l'on regarde de près le phénomène, on voit que le sillon n'est pas formé par le simple adossement de deux arcs de cercle placés bout à bout mais bien par la superposition dans le plan vertical, d’une partie de ces deux arcs de cercle.

Sur onze de nos malades, nous avons observé le sillon et nous ferons remarquer que ce sillon, qui pour Gaston V... (observation 1) nous avait échappé à trois examens radioscopiques, est apparu très nettement lors

d’une radiographie instantanée du même malade.

SRE AE

Pathogénie des Troubles

Dans toutes les deux premières parties de ce travail, nous nous sommes attaché à mettre en évidence et à enregistrer des faits. Nous croyons en avoir établi quelques-uns d'une manière indiscutable, il nous reste maintenant à essayer de les expliquer.

Et tout d’abord à quoi peuvent être dûs les accidents de la courbe : exagéralion de la convexité du diaphragme, ou au contraire apparilion du plateau, effacement du sinus costo-diaphragmatique, ou au contraire formation d'un sillon lors de l'inspiration.

Maurice Faure avait émis l'hypothèse que le défaut de tonicité du diaphragme faisait que, lors de l'inspiration, ce muscle était aspiré dans la cage thoracique d’où voûte exagérée à celle période du cycle respiraloire. Cette hypothèse, Maurice Faure ne l’appuyait sur rien, puisque pour son étude il n'avait employé ni radioscopie, ni spirométrie et d’ailleurs elle ne s'appliquerait qu’à cette catégorie de tabétiques dont la convexilé diaphragmalique s’exagère à l'inspiration.

La forme dite en plaleau serait, à notre avis, la conséquence de l’hypotonie des muscles de la paroi. Lorsque, dans le deuxième temps de sa contraction, le diaphragme vient s’appuyer sur les viscères abdominaux, ceux-ci mal soutenus se dérobent et la voûte s'affaisse.

L'effacement du sinus costo-diaphragmalique observé sur plusieurs de nos malades est d'une interprétation

GUYONNET

encore plus difficile. Nous admettons qu'il y a une sorte de décalage entre les muscles respiratoires et le diaphragme. Les premiers commenceraient l'inspiration, en entraineraient avec eux le diaphragme qui durant celte période ne se confracterait pas, et suivrait l'expansion de la cage thoracique, d’où disparition du sinus.

Quant au sillon, que nous avons mis en évidence par la radiographie instantanée, et que nous considérons comme le fait le plus intéressant de cette étude, nous nous sommes demandé s'il ne se produirait pas au’ point où les derniers rameaux des intercostaux viennent s’anastomoser avec les derniers rameaux du phrénique. Mais s'il en élait ainsi, ce serait à la partie toute périphérique du diaphragme que nous aurions aperçu le sillon, alors qu'en réalité il se forme à peu près à égale distance du centre et de la périphérie. Serait-ce à la limite de la portion musculaire et de la portion membraneuse que prend naissance le sillon? nous ne le croyons pas davanage, car il n'y aurait plus de raison qu'il ne se produise à l'état normal. En réalité, comme l'ont dit à la Société Médicale des Hôpilaux de Lyon, le 11 décembre, MM. Cluzet et Cordier, ce sillon est dû à l’ataxie du diaphragme : les diverses parties du muscle ne se contractent pas,

également et en même temps.

Nous avons en effet signalé sur plusieurs de nos sujets, et nous l'avons noté dans les observations correspondantes, que parfois, il se formait à la surface du diaphragme des ondes qui allaient de la périphérie au centre. Ces ondes ont une hauteur variable et ne se produisent pas toutes dans le même plan. Leur projection sur ce plan

vertical qui est l'écran radioscopique, ne donnera donc