THEORIES ANATOMIQUES

1° Hypothèse de l’origine embryologique ou fœtale.

Cruveilhier n’admettait pas l’origine congénitale des malformations du côlon : « Il serait important, déclarait-il, de réunir toutes les variétés de longueur et de disposition de l’arc du côlon. Ces différences de longueur ne sont nullement congénitales, car chez tous les enfants nouveau-nés, le gros intestin me paraît avoir à peu de chose près la même longueur. »

Bryant et Larrymore démontrèrent l’inexactitude de cette affirmation. Dans son étude comparée des intestins de l’enfant et de l’adulte, ce dernier fournit à l'appui de ses dires de nombreux documents radiographiques extrêmement convaincants.

Les partisans de l’hypothèse embryologique basent leur argumentation sur le fait que l’intestin du fœtus qui, durant les premiers mois de la vie intrautérine, était resté médian, subit du 5° au 9, mois un accroissement rapide qui peut être à l’origine des malformations du côlon.

La rotation et la fixation du canal intestinal seraient des facteurs éventuels d’allongement colique.

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Bianchi signale : « l'importance des vices de y0sition congénitaux dans la pathologie du gros intestin » et cite un cas d’allongement de l’anse sigmoïde consécutif à une insuffisance de rotation du cadre colique, avec un cæcum haut situé. Ce dernier point semble cependant sujet à caution, car Chiray signale au contraire la fréquence des cæcums bas situés dans les dolichosigmoïdes.

On attribue parfois aussi le dolichocôlon à une anomalie de fixation :

« L’accroissement trop rapide du mésocôlon pourrait, par exemple, empêcher la fixation et expliquerait en même temps l’allongement excessif de l’anse correspondante. » (Chiray.)

Plusieurs auteurs ont cité des cas de dolichocôlons à cæcum fixé à gauche (Zorzi, Sauerberck, Moller).

D'autre part, la longueur excessive et la motilité de certains mésos, notamment le mésosigmoïde, peuvent être à l’origine de dolichocôlons. Lardennois signale l’importance de ces sortes de mésos dans la pathogénie des allongements : « En général, à un côlon allongé est adapté un méso long et flottant, qui laisse à l'intestin une mobilité excessive. Si le méso reste court, l'intestin est obligé de se plisser en replis onduleux. C’est l’exception. Hors le cas d’adhérences drues de péricolite inflammatoire, les mésos allongés permettent à l'intestin de décrire une longue boucle, déformée par quelques accolements, par quelques tractus allant du méso à une frange ou à un bord intestinal. Si l’on sectionne ces fins tractus, si les accolements sont libérés, l’anse dolichocolique se déploie en une courbe régulière. »

2° Hypothèse de l’origine infantile ou post-embryÿologique.

Cette théorie attribue le dolichocôlon à un trouble du développement pendant la vie extra-utérine. Trèves, puis Marfan admettent que chez l’enfant, à la naissance, la longueur du côlon, et, en particulier, celle du côlon sigmoïde, se trouve être proportionnellement beaucoup plus considérable que chez l’adulte. D’après ces auteurs, en somme, le côlon est relativement beaucoup plus long dans les premiers mois de la vie, si bien que le dolichocôlon de l’adulte serait dû à la persistance de cette disposition infantile.

Larrymore, critiquant cette opinion, démontra que le grêle seul participait à cet allongement démesuré, à l’exclusion du gros intestin qui, au contraire, subissait peu de variations de l'enfance à l’âge adulte ; que ces variations étaient pratiquement négligeables et étaient surtout localisées au sigmoïde.

La thèse de la persistance d’une disposition infantile était dès lors rlêttement infirmée.

Que conclure de cet ensemble de théories ?

Aucune ne résoud le problème pathogénique des dolichocôlons, parce qu’elles n’envisagent chacune qu’un des aspects de la question.

Un fait s’impose : l'entité anatomique du dolichocôlon, amplement démontrée par les travaux de Fleishmann, de Trèves, de Walther. Journellement, d’ailleurs, la radiologie confirme cette existence. Depuis que Lardennois et Aubourg ont attribué aux anomalies de longueur du gros intestin le terme de « dolichocôlon » et précisé la technique radioscopique à suivre pour mettre ceux-ci en évidence, rien n’est devenu plus facile que d'examiner à l’écran une anse dolichocolique.

Il semble que le développement de ces anses soit facilité par certaines prédispositions d'ordre anatomique. À la faveur d’une variation des mésos, soit dans leur hauteur, soit dans leur fixation à la paroi, une anse intestinale pourra se distendre ou se couder. Ces allongements, plicatures ou coudures auront un aspect différent suivant leur localisation le long du cadre colique.

Faisons appel à quelques commémoratifs anatomiques concernant les moyens de suspension ou de fixation des côlons dans la cavité abdominale.

a) Normalement, le côlon ascendant est accolé directement au péritoine pariétal. Embryologiquement, un mésocôlon ascendant réunissait la portion intestinale à la paroï. La persistance d’un reste de ce mésocôlon peut intervenir dans la genèse d’un dolichocôlon droit et entraîner des coudures.

b) Il n’en est pas de même du côlon transverse, relié en avant à l’estomac par la lame antérieure du grand épiploon et en arrière à la paroi par la lame postérieure de celui-ci accolée dù mésocôlon transverse. Cette suspension entre deux lames péritonéales engendrerait, au dire de Chiray, « plus facilement des ptoses que de véritables dolichocolies. »

c) Le côlon descendant, à l'instar du côlon droit, est fixé directement à la paroi. Cependant, un défaut de coalescence entre le péritoine pariétal et le mésocôlon descendant peut entraîner une persistance partielle de celui-ci, qui sera à l’origine d’un dolichocôlon descendant.

d) Quant à l’anse sigmoïde, fixée en bordure du mésocôlon pelvien, elle sera d’autant plus mobile et plus allongée que le méso sera plus long et plus haut inséré. Cet allongement et cette mobilité favoriseront l’évolution ultérieure d’un dolichosigmoïde avec éventuellement tendance au volvulus.

Role.

Une fois l’anse normale constituée, apparaît toute une série de manifestations pathologiques qu’il est classique de considérer comme formant la symptomatologie des dolichocolies.

Ce sont : la stase intestinale, la pneumocolie et les crises douloureuses abdominales à type subocclusif. Cette triade symptomatique se complique parfois de volvulus, ou de lésions inflammatoires, telles que les adhérences, ou la colite entraînant des hémorragies.

On peut se demander s’il n’y a pas un rapport étroit, une relation de cause à effet, entre la malformation anatomique, d’une part, et les manifestations pathologiques, d'autre part.

Cette question a soulevé deux opinions nettement opposées. Les uns, avec Lœper et Tauzun, ne voient dans le dolichocôlon qu’une curiosité anatomique, qui n’a aucun rapport avec les troubles pathologiques qu’on a coutume de lui attribuer ; les autres, avec Chiray, voient dans le dolichocôlon une entité clinique définie.

Pour Lœper et Tauzun, il n’existe pas de manifestations cliniques spécifiques des dolichocolies, aucun des éléments de la triade symptomatique n'étant canstant ou exclusif.

A la constipation, ils opposent Les formes diarrhéiques presque aussi fréquentes, ces fausses diarrhées paradoxales décrites par Mathieu et plus tard par Richet — ou bien encore les selles régulières des individus qui vident journellement leur trop-plein colique, et qui, malgré la présence d’un dolichocôlon, prétendent n'avoir jamais présenté de stase intestinale.

Il en est ainsi des autres symptômes. Les crises pseudo-occlusives « ne surviennent que dans une période avancée et sont des éléments bien tardifs du diagnostic. Bien des cas de dolichocôlon avéré entrent

dans la période pathologique sans jamais avoir présenté de crises pseudo-occlusives ».

| Ce serait également un tort d'attribuer exclusivement la pneumocolie à un allongement du gros intestin. Elle pourrait tout aussi bien tirer son origine d’une insuffisance de résorption des gaz par déficience hépatique ou par paresse de la circulation porte.

Quant à La tolérance aux lavements, ce serait « affaire d’intestin où l’allongement organique n’est point encore compliqué de spasme. Celui-ci arrive tôt ou tard et substitue la protestation à la tolérance ».

Et ce serait là l’origine des phénomènes douloureux, faisant défaut dans les formes au début et le plus souvent déclanchés par des thérapeutiques brutales ou intémpestives.

Dès lors, la conclusion s'impose : les allongements coliques ne seraient que des anomalies anatomiques facteurs de gêne dans le transit intestinal, se manifestant à l’occasion d’une complication quelconque.

Chiray, Lomond et Rosanoff ne partagent pas ces conceptions. Pour eux, la triade symptomatique « conserve toute sa valeur et permet d'affirmer l’existence de la maladie ». Le fait d’en isoler chaque élément et de démontrer sa non-spécificité ne prouve pas que ce groupement soit sans valeur.

Nobecourt, Brodin, Carnot reconnaissent l’importance de cette triade dont la signification séméiologique leur apparaît comme évidente. Kantor signale la constance de ces symptômes dans les affections dolichocoliques : stase intestinale dans 75 % des cas, pneumocolie dans 72 % des cas, et crises douloureuses abdominales dans 60 % des cas.

A l’objection de Lœper, « le dolichocôlon est une

malformation et non une maladie, il ne devient màladie que lorsqu'il se complique de colite », Chiray répond qu’il y a lieu de distinguer entre la période latente et la période patente dans l’évolution du dolichocôlon. Cependant, même durant la période de latence, les allongements coliques ne restent pas absolument silencieux. Si l’on scrute attentivement l’histoire de la maladie, on s’apercoit qu’antérieurement celle-ci s’est manifestée pendant des périodes d’une durée variable. Le malade présentait alors soit de la constipation, soit du météorisme abdominal. Comme l’anse dolichocolique n’avait pas encore atteint des dimensions considérables et propres à entraîner des troubles importants du transit, on conçoit que ces légers symptômes soient passés inaperçus et aient rapidement cédé à une purgation légère. Plus tard, avec la colite, apparaîtra la période patente, mais à ce moment le diagnostic ne présentera guère de difficultés.

« Pourquoi refuserait-on, dans ces conditions, de reconnaître une entité morbide aussi nettement individualisée ? » conclut Chiray. Cette maladie présente une anatomie toute particulière, une physiologie pathologique caractéristique et une thérapeutique autonome et efficace dans la grande majorité des cas. Tout au plus, l'apparition de la colite accentuera-t-elle des phénomènes pathologiques déjà préexistants, et confirmera-t-elle une individualité clinique qui s’est manifestée depuis longtemps.

3° Théorie eclectique.

Nous adopterons, comme Bernard et de Tayrac,

la théorie éclectique de Chiray : le dolichocôlon est une entité anatomo-clinique dûe à des troubles de la

motricité intestinale favorisés par une prédisposition anatomique : anomalie de fixation ou de longueur des mésos.

Deux alternatives se présentent qui correspondent aux périodes latente et patente de Chiray. Ou le dolichocôlon reste cliniquement muet et passe inaperçu ; ou bien apparaît la triade symptomatique correspondant à certains troubles caractéristiques des côlons.

Comment expliquer cette latence d’un dolichocôlon constitué et éventuellement mis en évidence par une radiographie ? Il semble qu’on puisse l’attribuer à une bonne musculature intestinale. Sans doute, anatomiquement, l'intestin est-il allongé, mais les contractions se font normalement et l'évacuation, de ce fait, ne présente aucun trouble. « A bonne musculature, dolichocôlon silencieux ».

Au contraire, dès l'apparition de la triade symptomatique, on peut affirmer que la motricité intestinale est atteinte.

On constate à l’écran radioscopique que le transit se fait sur un mode anormal que Chiray dénomme avec justesse le « transit anarchique ». En effet, le bol fécal qui, normalement, sous l’action des contractions et du péristaltisme intestinal, devrait progresser d’un mouvement continu et s’évacuer en masse, progresse par saccades, subit des périodes de stase assez prolongées et s'évacue par fractions plus ou moins importantes, mais à intervalles assez éloignés.

Ces troubles de la motricité intestinale entraînent un certain nombre de désordres. Sous l’action des gaz accumulés, l'intestin se distend : c’est la pneumocolie. Cette pneumocolie entraînera la stase des matières en amont, généralement dans le côlon droit. Le phénomène est bien connu des bulles gazeuses arrêtant la circulation d’un liquide dans un tube quelconque.

Cette stase se produira d'autant plus aisément que l'intestin présente un certain degré d’atonie musculaire.

Si le dolichocôlon favorise La stase, celle-ci à son tour accentuera la déformation dolichocolique. L’intestin distendu et étiré à l’état permanent finira par perdre toute tonicité.

Cette atonie ne sera pas localisée à l’anse dolichocolique puisque le transit, à ce niveau, n’est pas modifié et parfois même accéléré (Chiray), mais elle s'étendra à tout le cadre colique.

Puis apparaîtront les complications, colites avec débâcles abondantes succédant à des crises subocclusives, péricolite plastique, mésosigmoïdite rétractile dûes à la stase au niveau d’un segment colique et aux fermentations et putréfactions des fèces à ce niveau. Ces complications, la plupart du temps, attireront l'attention et feront poser le diagnostic.

On conçoit l’importance de ce rapport entre l’état moteur de l'intestin et l’apparition de signes pathologiques. Un dolichocôlon qui ne se laisse pas distendre et dont les contractions sont normales ne présentera pas de signes pathologiques.

Dans ce cas, l’épreuve radiologique du lavement montre un gros intestin dont la contenance ne dépasse guère celle d’un intestin normal. Il n’en est pas de même pour certains dolichocôlons atoniques dont la capacité dépasse parfois trois et même quatre litres sans qu’il y ait pour cela mégacôlon.

Ainsi, l'influence des troubles de la motricité dans la genèse des dolichocôlons semblant bien démontrée, voyons quel peut être le mécanisme de ces troubles de la motricité ?

Lo

Alvarez, en 1922, étudiant le processus digestif, établit d’abord que les contractions rythmiques de l'intestin seraient une propriété du muscle intestinal. Le système nerveux autonome (plexus d’'Auerbach) contrôlerait automatiquement ces mouvements et les coordonnerait. Mais ce système nerveux autonome serait lui-même sous la dépendance des systèmes sympathique et parasympathique.

Pour Keith, il existerait un tissu nodal au niveau duquel les cellules nerveuses entreraient en contact avec les fibres musculaires lisses. Ce tissu nodal aurait, en effet, été rencontré dans certaines zones de l'intestin, « notamment là où celui-ci présente un état habituel de contraction. Ce tissu nodal dirigerait tout l’automatisme intestinal >» (Carnot et Glénard : Traité de Physiologie).

On conçoit dès lors la répercussion que peut avoir la moindre lésion localisée sur l’ensemble de l’intestin par l'intermédiaire de ce système nerveux autonome ; et les perturbations qu’un processus pathologique quelconque peut entraîner dans le transit intestinal en modifiant le rythme des contractions.

Le système nerveux vago-sympathique peut également intervenir dans la pathogenèse des dolichocôlons, soit directement, soit par un mécanisme réflexe. Carnot signale l’importance de ce système sur le fonctionnement intestinal : « Si le système nerveux intra-intestinal est susceptible d'entretenir et de régulariser les mouvements rythmiques de l’intestin (qui sont une qualité proprement musculaire), le rôle coordinateur général est dévolu aux rameaux du plexus solaire où viennent se mélanger la plus grande partie des nerfs pneumo-gastriques et sympathiques. D'autre part, les nerfs ont charge de mettre la mo-

on

tricité intestinale en harmonie avec le fonctionnement de tout le reste de l'organisme.

Une lésion organique pourrait de ce fait avoir une action par l'intermédiaire du système sympathique ou parasympathique et par répercussion sur le plexus d’Auerbach ou sur les centres nodaux de Keith, sur les fonctions motrices de l'intestin.

Evidemment, des lésions cérébrales ou médullaires pourront entraîner des troubles intestinaux et être à l’origine d’une affection dolichocolique. Mais ces faits sont rares.

Bensaude, Cain et Layanni citent le cas d’un malade de 16 ans présentant des troubles dyspeptiques avec douleurs de la région sous-hépatique, grands vomissements intermittents, ballonnements et rejet de gaz par l’anus. L'examen radiologique mit en évidence un dolichomégacôlon. Ce malade avait, à 14 ans, fait une encéphalite épidémique. D’autres auteurs attribuent le développement de ce dolichomégacôlon « à des troubles complexes neuro-musculaires d’origine encéphalitique ».

La coïncidence entre la présence d’un dolichocôlon et des lésions des glandes endocrines a fait penser à la possibilité d’une action endocrinienne sur les allongements coliques. Mais ces cas sont peu fréquents. Un fait est cependant démontré : c’est que certains extraits opothérapiques ont une action thérapeutique manifeste dans les dolichocôlons, et en particulier l’'hypophyse qui exerce un pouvoir d’excitation très marquée sur les fibres lisses de l'intestin (Richet, Carnot, Glénard, Houssay, Léopold Lévy). Carnot et Glénard citent le cas d’une « femme obèse, à dolichocôlon, qui ne va spontanément à la selle que tous les 10 jours, chez qui les purgatifs ne donnent que de