A) TACTIQUE DE LA SUBTOTALE
Voici une salpingite suppurée bilatérale grave comme nous en voyons fréquemment à « Sadiki ».
L’abdomen est ouvert, la valve mise en place, les anses grêles refoulées vers l'étage supérieur de l'ab-
Ps ce
domen, maintenues et protégées soigneusement par des grandes compresses que l'on compte pour éviter d'en oublier une dans l'abdomen à la fin de l'intervention.
Voici que le petit bassin apparaît rempli de lésions inflammatoires considérables. Parfois, assez souvent même, l’épiploon, par un actif processus de
défense, est venu recouvrir tout le petit bassin et con-
tracter avec le contenu inflammatoire de celui-ci des adhérences-barrières si difficiles à rompre qu'il est préférable, le plus souvent, de sectionner l’épiploon après ligature.
Bref, les lésions du petit bassin apparaissent. Elles sont souvent très complexes et extrêmement difficiles à identifier dès l’abord, et leur aspect infiniment variable : FE
Grosse poche de salpingite suppurée pratiquement unilatérale refoulant l’utérus du côté opposé et tombant plus ou moins dans le « Douglas ».
Poches de salpingite bilatérale bloquant, encha-
tonnant l’utérus plus ou moins complètement et très adhérentes aux parois du petit bassin. |
Parfois l'utérus, basculé dans le «Douglas »., est absolument impossible à voir, à situer au premier abord, complètement recouvert qu’il est par les masses inflammatoires laissant apercevoir parfois son isthme seulement,
D'autres fois, plus rarement, l'utérus est attiré et basculé plus ou moins en avant, adhérent à la vessie,
Assez souvent, venant accroître encore grande-
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ment la gravité des lésions, des adhérences: inflammatoires intimes avec l'intestin grêle ou le gros intes- . Ein (rectum et sigmoïde surtout).
Il serait fastidieux et inutike de tâcher de décrire les innombrables combinaisons de lésions auxquelles on peut avoir affaire et dont nous venons de schématiser les aspects les plus caractéristiques. :
Vouloir faire l'ablation de telles lésions, vider un tel petit bassin, c'est s’attendre à crever des poches de pus, à blesser peut-être des organes septiques creux adhérents et en tous cas redouter d’avoir à la fin un petit bassin cruenté avec une péritonisation impossible. Beaucoup de chirurgiens partisans du drainage vaginal pensent dès à ce moment à la totale. |
Or, il nous semble bien évident que la subtotale seule avec sa souplesse due à sa richesse en techniques multiples, parmi lesquelles on peut choisir
suivant la disposition des lésions, la subtotale seule, : disons-nous, permet de vider ce petit bassin dans le minimum de temps et avec un minimum de dégâts.
À chacun des aspects anatomo-pathologiques que nous rappelions tout à l'heure s'applique, presque spécifiquement, une technique particulière de subtotale : Kelly, hémisection, décollation antérieure, décol- Jlation postérieure, rarement le «Terrier », et quelquefois des combinaisons variées parmi ces procédés, ainsi que le montrent nos observations.
La totale est infiniment loin d'avoir cette richesse.
On a bien décrit un procédé de totale par hémisection, mais dans la plupart de ces cas complexes,
Le de Ag
n'est-il pas aussi compliqué ou presque que la totale classique.
« Tout le monde, écrivait notre Maître Brun (Analyse thèse Dédé. P. M. 1917, p. 466) s'accorde à reconnaître que l'hystérectomie subtotale est une opération plus simple et plus facile à mener que l’hystérectomie totale. La multiplicité des procédés dont elle dispose permet d’abord au chirurgien de choisir, suivant les cas qui se présentent à lui, l’une des techniques qui conviendra le mieux pour pratiquer l'exérèse des organes malades; ensuite elle met à l’abri des uretères. Enfin le chirurgien travaille dans la partie haute du pelvis. Commencer par une subtotale, c’est utiliser d’abord tous ces avantages indéniables, c'est débarrasser ensuite la cavité pelvienne d'organes parfois énormes, adhérents, gênants, en laissant au chirurgien une cavité vide où il pourra désormais voir clair
et avoir les mains libres. »
