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qu’au carrefour est déjà un progrès, mais cette pratique, bien qu’assurant une dérivation presque absolue de la bile au dehors est passible dela même objection que plus haut.

C'est donc du drainage véritable par l'intermédiaire d’un drain pénétrant jusque dans l’hépatique que nous devons parler.

Quelles sont donc les indications de cette voie ? D’après Delagénière c'est une infection grave sans calculs mais c'est surtout la cholécystite car la présence de calculs dans la vésicule et le cystique impose une action chirurgicale directe sur ces voies, c'est ce qui a toujours été fait mais ce n'est que récemment que l'on tenta et que l'on mit en pratique l'introduction d'un drain jusque dans l’hépatique par l'intermédiaire des voies biliaires accessoires après avoir fait sur elles les opérations pratiquées couramment : cholécystostomie, cholécystectomie : comme l’ont montré Kehr, Lejars, Delagénière, c'est l'infection grave du foie et de l’artère biliaire qui rend nécessaire ce complément de la chirurgie de la vésicule malgré ses difficultés, car on doit dériver loute la bile qui sort du foie en drainant le canal hépatique lui-même et puisqu'on vient d'ouvrir la vésicule 1l s'impose de profiter du canal cystique pour aller porter un drain jusque dans l’hépatique et suivant les circonstances, ou bien on se servira du canal cystique dilaté pour introduire le drain après section de l'éperon comme le préconise Delagénière, ou

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bien on se servira des vestiges du cystique comme de guide pour aller inciser l’hépatique et introduire le drain : les indications sont ici plus données par les lé- Sions analomo-pathologiques que par la clinique.

Le drainage total sera temporaire ou définitif suivant qu'ils’agit d’une infection grave avec perméabilité du cholédoque ou d’un obstacle insurmontable sur celuici, soit qu'une opération sur les voies profondes soit incompatible avec l’état général du patient, soit qu'elle soit contrindiquée par les lésions existantes.

B) Quant au drainage par la voie cholédochienne ce n’est somme toute qu'un drainage direct de l'hépatique déguisé : c'est un drainage qui se pratique dedepuis longtemps, depuis qu'on fait des cholédocotomies. Autrefois on mettait le drain simplement au contact de l'incision cholédochienne ou on l'introduisait dans la lumière du canal sans aller très loin; actuellement on pousse le drain jusque dans l'origine de l’hépatique dans des circonstances que nous allons essayer de préciser : la principale indication est la présence d’un calcul à l'origine du cholédoque sur lequel on a agi et dont la présence a provoqué une infection grave du foie: une fois le calcul enlevé, la voie se trouvant libre par suite de la dilatation de l'hépatique, dilatation constante comme l’a montré Delagénière, il n‘y a qu'à y introduire le drain et à le pousser jusqu'au hile du foie. A côté de linfection, indication principale, il faut citer la présence

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soupçonnée de calculs au niveau de l’origine de l’hépatique.

C) Voyons enfin le drainage direct de l'hépatique. C'est le plus récemment pratiqué. On trouvera répétées dans le cours de cette étude des indications principales: infection grave et présence soupçonnée de calculs au niveau du hile du foie. Ce sont là les mêmes indications que pour la voie cholédochienne, aussi ne le pratiquet-on d'emblée qu'après une hépaticostomie, c'est-à-dire une ablation de calculs enclavés dans l’hépatique luimême. Nous avons également parlé des objections qui lui ont été faites, mais nous pouvons ajouter que ce n'est pas le complément obligé de l’hépaticostomie vu que s'il n'y a pas infection grave, si on est sûr de la perméabilité de l’hépatique au niveau du hile, si, d'autre part il est impossible de rétablir le cours de la Dile soit par la voie cholédochienne, soit par la voie cystico-cholécystique, on pourra faire une hépaticoentérostomie.

D) Quant aux méthodes d'exception nous en avons dit suffisamment sur leurs indications en les étudiant pour que nous n’ayons pas besoin d'y revenir ici.