MANUEL OPÉRATOIRE DU DRAINAGE DIRECT DE L’HÉPATIQUE

Le drainage direct de l’hépatique a été pratiqué pour la première fois en 1892 par Cabot, au cours d'une hépaticostomie pour calculs; depuis, comme nous l'avons dit dans notre historique c'est devenu une opération courante.

Nous allons essayer de montrer comment on aborde ce canal, comment on peut l'explorer et comment on peut en pratiquer le drainage direct.

Le canal hépatique étant profondément situé, masqué par le bord antérieur du foie et par le colon transverse qui, le plus souvent, apparaît dans la plaie de laparotomie, il n'est pas étonnant que les chirurgiens aient cherché et préconisé une série d’incisions de la paroi qui, suivant chacun d'eux, donne le maximum de jour et de facilités pour travailler dans la profondeur.

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Mais avant d'étudier les diverses incisions, il nous est impossible de passer sous silence la position à donner à l’opéré :

Elliot, en 1894, conseilla d'employer le plan incliné de Trendelenbourg, mais en sens inverse, c'est-à-dire de mettre le sujet la tête très élevée et le bassin très abaissé, de façon à porter vers la cavité pelvienne la masse intestinale et à dégager ainsi la région hépatique.

D’autres chirurgiens laissent leur malade simplement dans le décubitus dorsal, mais actuellement on tend de plus en plus à user d'un artifice préconisé par Mayo-Robson et qui consiste à glisser sous la région dorso-lombaire du malade un fort coussin qui, à l'instar du billot passé sous les épaules pour les opérations sur le cou, expose plus largement la région sur laquelle on opère et facilite d'autant les manœuvres chirurgicales.

Le sujet ainsi disposé, voyons quelles sont les incisions qui ont été successivement préconisées :

Kehr a adopté depuis longtemps une incision qui lui donne toute satisfaction : c'est l’incision ondulée (Wellenschnitt) ou en baïonnette, elle commence à l’appendice xyphoïde et d'abord verticale et médiane sur la ligne blanche, elle s'incline à droite, obliquement, parallèle au rebord costal et à deux travers de doigt environ de ce rebord, puis elle redevient verticale et descend à peu près au niveau de la partie

Verte

moyenne du droit, jusqu’à la hauteur de l'ombilic ; les fibres du muscle droit sont de la sorte obliquement sectionnées dans leur moitié interne par le trait intermédiaire, mais la moitié externe du muscle est intacte.

Cette incision donne libre accès sur tout l'arbre biliaire et de plus la section du droit n’est que partielle, ce qui facilite la réparation ultérieure de la paroi.

D’autres chirurgiens préconisent d’autres incisions les unes obliques, parallèles au rebord des fausses côtes, les autres verticales, médiane ou latérale avec incision perpeudiculaire du droit, incision incomplète autant que possible afin de faciliter, comme nous l’avons déjà dit, la réparation ultérieure de la paroi en lui donnant le maximum de solidité, mais en réalité tous sont d’accord pour conclure que ces incisions sont bonnes mais que le point de beaucoup le plus important est l’application sous les reins de la malade du coussin de Mayo- Robson.

Le péritoine étant ouvert il faut aller à la recherche du canal hépatique : un écarteur large est placé sous le bord inférieur du foie que l’on fait récliner le plus haut possible sous les fausses côtes pendant qu'un autre écarteur récline en bas et à gauche la lèvre gauche de l'incision de la paroi, le colon transverse et le duodénum; des compresses sont apposées sur les écarteurs et disposées de façon à protéger le péritoine contre une irruption possible de la bile au cours des

manœuvres d'exploration.

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On commence par rechercher la vésicule que l’on trouve de suite si elle est distendue ou que l'on est obligé de rechercher avec soin si elle est rétractée et plus ou moins masquée par des adhérences ; suivant sa face inférieure une fois qu’elle est bien repérée on cherche à sentir le canal cystique et à pérétrer ainsi dans l’hiatus de Winslaw qui est souvent très difficile pour ne pas dire impossible à reconnaître à cause des adhérences qui réunissent l’épiploon gastro-hépatique au feuillet postérieur de l'arrière cavité des épiploons. Si l’on peut pénétrer dans l'hiatus rien n'est plus facile que de prendre entre ses doigts le bord libre de l'épiploon gastro-hépatique dans sa partie supérieure et d'explorer et de repérer le canal hépatique de façon à pouvoir opérer sur lui.

Mais souvent dans les cas qui nous intéressent, après une longue histoire d’angio-cholécystite il est impossible, au milieu des adhérences, de reconnaître l’hépatique et alors on tâchera de le sculpter en quelque sorte au milieu des adhérences en agissant avec une extrême prudence à cause de la présence de la veine porte et de l'artère hépatique ou bien si on voit qu'on ne peut arriver à le découvrir on pourra, suivant les conseils de M. Delagénière, recourir à la voie endocholécystique, c'est-à-dire après avoir ouvert la vési cule inciser de proche en proche le canal cystique à l'aide d’un cathéter introduit au fur et à mesure dans

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Son intérieur et arriver ainsi jusqu'au carrefour des voies biliaires.

Une fois le canal hépatique bien repéré il faut l’inciser pour pouvoir en extraire le ou les calculs si on a affaire à une lithiase et pour pouvoir y introduire le drain. C’est, comme le dit Delagénière, très profondément, presque au niveau du hile qu'il faut agir : les écarteurs étant bien placés, le foie bien soulevé on tâchera d'extérioriser en quelque sorte le canal hépatique à l'aide des doigts; une fois qu'on le tiendra bien il faudra avec le bout d'une sonde cannelée maniée avec une extrême douceur le frotter en dédolant de façon à bien mettre à nu sa paroi : s’il y a un calcul on aura intérêt à inciser à son niveau ce qui facilitera beaucoup la besogne. Si l'on est sûr que le calcul ainsi senti est seul, s'il n’y a que peu ou pas d'infection, on pourra refermer l’incision à la condition de drainer par la voie cystico-cholécystique, mais au contraire si l'organisme profondément infecté indique une septicité particulière de la bile, si on craint qu'il n’y ait d’autres calculs au niveau des branches d’origine de l'hépatique, c'est au drainage de l’hépatique, drainage total qu'il faudra avoir recours et comme c'est le cas qui nous intéresse ici, nous allons voir comment pratiquer ce drainage.

Un tube de caoutchouc proportionné au calibre de l'hépatique et pouvant pénétrer dans sa lumière sans amener de déchirure est introduit dans le bout supérieur de l’hépatique suivant une longueur de 1 à 2cen-

timètres, on peut, pour plus de sûreté, le fixer par un catgut à une des lèvres de l’incision, et d’autre part on le laisse sortir par la plaie abdominale.

Bien que par ce procédé on soit à peu près certain de dériver au dehors foule la bileilest utile d’entourer le drain de quelques mèches destinées à protéger le péritoine contre une issue possible de la bile : ces mèches seront retirées au bout de 48 heures.

Quelle longueur doit-on laisser au drain? Kehr, le promoteur de la méthode, emploie l’artifice suivant : il emploie un tube très long, non perforé, qui vient plonger hors du pansement dans un récipient renfermant un liquide antiseptique, créant ainsi un véritable siphonnage qui, une fois amorcé, déverse toute la bile au dehors : on a ainsi un drainage absolument parfait.

D’autres auteurs abandonnent l'extrémité du drain dans un pansement aseptique ou suivant la méthode américaine dans des compresses de tarlatane imbibées de serum et recouvertes de coton hydrophile.

Combien de temps doit-on laisser le drain en placer On ne peut pas poser de règle absolue puisque tout dépend de l'état général du sujet, de la rapidité de l'élimination secondaire des calculs, de la septicité de la bile; toutefois une fois que les adhérences seront bien solides, au bout d'une huitaine de jours on pourra retirer le drain et laisser la bile s’écouler à l'extérieur sans l'intermédiaire du tube.

Si la bile très épaisse, baveuse tend à obstruer la

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lumière du drain rien n’est plus facile que de faire des lavages qui diluent les liquides secrétés et peuvent entraîner au dehors de petits calculs restés dans la partie supérieure du canal hépatique: le liquide à employer sera généralement de l'eau oxygénée étendue; plus tard on enlévera le drain chaque fois de façon à pouvoir le laver, enfin une fois retiré définitivement il sera indiqué dans certains cas de pratiquer des irrigations dans le trajet. L'ablation définitive se fera dès que la bile sortira claire et fluide et que l’état général du malade sera satisfaisant avec disparition absolue de la fièvre,