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ce qui nous entrainerait trop loin, nous insisterons seulement sur leur extrême importance clinique dans cette névrose.

€ La définition de la maladie de Bazedow n’est pas encore complète, dit le professeur Sée (loc. cil.), mais d'ores et déjà, comme il n'y à qu'un seul symptôme constant, primitif, fondamental, à savoir, Le cœur accéléré ou tachycardie, on peut dire qu’il s’agit avant tout d’une paralysie, soit centrale, soit périphérique des nerfs vagues ».

Depuis les travaux de M. Ballet, c’est sur la tachycardie que viennent se greffer les autres manifestations, l’exophtalmie, le goître, etc.

M. Ballet a dit : La tachycardie est le signe que l’on rencontre {oujours, même dans les formes frustes.

C'est cette même idée que nous trouvons excellemment exposée par M. Rendu.

« En général, on peut dire que l'élément fondamental de la maladie de Graves est l’excitabilité cardiaque. Les palpitations, ou tout au moins l’accélération de battements du cœur, ne font presque

Jamais défaut : elles existent souvent, même sans

que les malades en aient conscience ; ce qui explique peut-être certains cas, trop légèrement admis, dans lesquels les phénomènes initiaux apparents ont été l’exophtalmie et le goitre.

Ces troubles cardiaques peuvent constituer l'unique manifestation de l'affection, comme cela s’ observe dans certaines familles où la névrose est

héréditaire et où d’autres personnes présentent au complet la triade symptomatique.

Or, pouvons-nous assimiler les manifestations cardiaques relatées dans nos observations, à ce trouble si important de la maladie de Bazedow, à ce phénomène spécifique, pour ainsi dire ?

Nous ne le croyons pas.

Le plus souvent dans les cas que nous rapportons, il ne s’est pas agi de ces palpitations nerveuses avec tachycardie survenant par crises, de cet éréthisme vasculaire, de ces battements artériels si évidents au cou, si intenses qu'ils font de la tumeur thyroïdienne une véritable tumeur pulsatile.

Il s’est agi, à n’en pas douter, d'accidents relevant d’une altération profonde du cœur, se traduisant par l’asystolie et son cortège classique de symptômes associés : dyspnée, œdèmes.

Dans la plupart des observations, l’œdème des membres inférieurs existait depuis plusieurs mois ; l’oligurie était manifeste ; l’albumine est aussi fréquemment notée ; enfin, il existait des congestions passives des viscères.

À ces faits, on pourrait cependant objecter que dans la maladie de Bazedow les troubles cardiaques, d’abord purement nerveux, peuvent aboutir à de véritables altérations du muscle ou des valvules ; à l’appui de ceci, on peut citer les observations de Parry, Vogt, Hervieux, Rendu.

Ne sait-on pas aussi que des accès d’asystolie

Ne Poe peuvent survenir dans le cours du goître exophtalmique, faits sur lesquels M. Debove COR appelé l'attention; il est vrai d'ajouter que ces accidents, dans la névrose de Bazedow, sont essentiellement passagers, sont amendés par la digitale, ne relèvent pas d’une affection organique du cœur, mais procédant au contraire d’un trouble de l’innervation cardiaque.

Ainsi donc, de l'étude comparée des trois grands symptômes, qui caractérisent le triade symptomatique de la maladie de Bazedow, et qui se rencontrent aussi dans les cas que nous étudions, ressortent déjà des différences cliniques assez considérables.

L’exophtalmie est inconstante ou ébauchée, les accidents cardiaques diffèrent dans leur évolution habituelle, le goitre surtout se distingue par ses caractères d'ancienneté, d’endémicité, d’hérédité, de la tumeur thyroïdienne, de la névrose, que spécifient sa vascularisation, les variations successives de son volume, les pulsations qui l’animent.

1. Debove. Bulletin de la société médicale des hôpitaux, 1880.

Les symptômes secondaires dans la névrose de Bazxedow et dans le faux goître exophtalmique.

Les différences cliniques s’accentuent encore si l’on examine les symptômes secondaires du goître exophtalmique, ceux que l’on pourrait appeler : Les petits signes de la maladie de Bazxedow ».

On sait, sans qu'il soit nécessaire de les décrire dans leur phénoménalité clinique intime, qu’associés au goître, à la tachycardie, à l’exophtalmie, existent de nombreux symptômes qui acquièrent parfois, au cas de forme fruste, une valeur séméiologique considérable.

Dans ce groupe, doivent rentrer les symptômes nerveux. Excitabilité générale, troubles psychiques, délire, convulsions, les tremblements, dont l'importance clinique est si grande, les accidents paralytiques, hypéresthésies, névralgies ; les troubles secrétoires et vaso-moteurs ; sueurs, polyurie, glycosurie accidentelle, les troubles de calorification, bouffées de chaleur, poussées congestives subites, sensation de chaleur constante; les troubles viscéraux, diarrhée; les troubles des fonctions génitales, leucorrhée, névralgies utérines, les modifications de la peau, les éruptions cutanées. |

Ces symptômes secondaires se rencontrent-ils

au cas de pseudo-goitre exophtalmique avec une suffisante netteté pour acquérir une valeur séméiologique sérieuse ?

Voyons d’abord le tremblement :

Nous le signalons en premier cas, depuis les travaux de Charcot, de M. Marie, on est en droit de le considérer comme un symptôme érès fréquent, à peu près constant même.

Or, sur nos 15 observations, nous ne le voyons signalé que trois fois. Douze fois, il ne parait pas avoir existé ; en tout cas Les auteurs sont muets à ce sujet.

Dans les trois observations où ce Symplôme est signalé, une fois (Obs. AT) il n’est pas décrit. On trouve seulement cette courte mention :

€ Huit jours après l'opération, le tremblement avait disparu. »

Dans les observations IV et V, ce symptôme a existé de façon assez nette, Voici ce qui est écrit à ce sujet.

Ons. IV. — Le tremblement est rapide et très manifeste aux mains, les oscillations sont peu étendues, tout le membre supérieur tremble ; les doigts ne semblent pas trembler dans leurs articulations propres. Lorsque la malade est assise ou couchée, les jambes ne tremblent pas, c’est le contraire dès qu’elle se tient debout. |

Oss. V.— Le malade présente un tremblement très particulier des membres supérieurs, lorsqu'on lui fait étendre le bras en avant. Il n’a Jamais fait

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d’excès alcooliques, et d’ailleurs, ce tremblement n'offre pas les caractères du tremblement éthylique.

Il n'existe pas de mouvements isolés des doigts, mais lorsque les mains sont étendues on constate qu’elles sont animées de petites oscillations extrêmement rapides et de peu d’étendue.

Il est difficile de les compter exactement ; c'est une véritable vibration de tout le membre supérieur, mais on peut dire approximativement qu'il y a une dizaine d’oscillations par seconde.

Quand on saisit à pleine main le bras ou l’avant-bras du malade, le tremblement dont le membre est secoué est très nettement perçu. Il n’est bien apparent que dans les mouvements volontaires, dans l’acte d'étendre le bras ou de serrer la main, par éxemple ; si l’on fait mettre le malade

debout, il est immédiatement pris d’une trépidation rapide qui le secoue des pieds à la tête. Les oscillations ne sont guère plus amples que lorsque le malade était couché, mais si l’on met la main sur la tête ou sur l’épaule. du malade, on sent très. bien qu’il vibre ‘pour ainsi dire de tout son corps, les jambes flagellent légèrement et transmettent leurs mouvements au tronc et à la tête. Le malade porte un verre à sa bouche avec la plus grande aisance, sans dévier de son but et sans que son tremblement s’exagère au moment où il va l’atteindre. La marche n'offre rien à noter, si ce n’est qu’elle est très pénible à cause des palpitations et de la dyspnée qu’elle provoque.

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Cette observation est la seule où le tremblement soit bien observé et bien décrit, le seul où le signe puisse être comparé à ce que l’on trouve dans la triade classique. On sait, en effet, que dans cette névrose, quand il est bien accentué, le malade est dans un état de vibration perpétuelle, les muscles sont animés de mouvements fébrillaires; parfois le tremblement se localise aux extrémités comme dans l'alcoolisme ; les oscillations sont régulières et rapides (environ 8 à 9 par seconde).

L’analogie est donc frappante.

Mais n'oublions pas que c’est un fait bien rare dans les cas que nous étudions puisque quatorze fois Sur quinze il manque ou ne présente aucun des caractères qui le rendent presque pathognomonique.

Nous ne dirons que quelques mots des autres troubles nerveux.

La diarrhée est signalée, dans l’'Observation HI, en même temps que les troubles du caractère et la sensation permanente de chaleur, par contre dans ce cas, il n’y a ni exophtalmie ni tremblement.

Dans l’observation V, où le tremblement était si évident, on ne trouve pas la moindre mention de phénomènes secondaires.

Dans lobservation VII, les modifications du caraclère, se manifestent par une irritabilité, une

agitation nerveuse spéciale, la présence de quel-

ques mouvements choréiformes, sont les seuls phénomènes qui rappellentles « petits signes » du goître exophtalmique.

Dans l'Observation VIII, l’amaigrissement et l’insomnie, les troubles de la menstruation sont signalés rapidement. ‘

Dans l'observation IX, on fait mention de troubles vaso-moteurs, de troubles respiratoires, d’éruptions cutanées avec démangeaisons, de modifications de caractère.

Les autres observations sont muettes sur ces points.

Evolution des symptômes dans la névrose et dans les faux goîtres.

Ainsi que le dit M. Rendu, dans son remarquable article du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, le goître exophthalmique affecte une marche irrégulière, et ses débuts surtout sont souvent marqués par des phénomènes accessoires qui peuvent faire reconnaitre pendant quelque temps la véritable nature de l'affection.

Etant donnés ces symptômes, voyons maintenant dans un rapide exposé comment ils évoluent dans l’un ou l’autre cas.

Il est certain que nos observations, qui sont surtout caractérisées par l'allure lente, chronique de

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l'affection, par la préexistence d’un goître longtemps avant les symptômes qui permettent un moment de croire à l’existence de la maladie de Bazedow, ne sauraient être confondues avec cette forme rapide, aiguë pour ainsi dire du goitre exophthalmique. D'ordinaire, dans ces cas, après une vive impression morale, des battements du cœur apparaissent, sous forme de palpitations violentes, puis la tuméfaction du cou et la saillie des globes oculaires ne laissent aucune place au doute.

Ici encore, n'est-ce pas pour ainsi dire, la règle absolue ? Ce sont les troubles cardio-vasculaires qui ouvrent la scène, précédant de quelques jours seulement, puisqu'il s’agit d’une évolution aiguë, l'apparition des autres symptômes, goître, exophtalmie, qu'ils semblent provoquer jusqu’à un certain point.

Nous laissons donc ces faits de côté, pour n’envisager, au point de vue de l’évolution clinique, que ceux où la triade de Bazedow se développe d’une façon lente et graduelle.

Ici, eu égard aux différences chniques, il y a lieu de distinguer plusieurs catégories de malades.

Or, si parfois, la saillie des globes oculaires donnant au regard cette physionomie singulière, si le goitre qui accompagne l’exophtalmie, sont les premiers troubles visibles, précédant dans l’ordre d'apparition les phénomènes fonctionnels classiques, il est infiniment plus fréquent que bien

avant l’apparition du goître et de l’exorbitisme les malades se plaignent d'étouffements, de palpitations, de bouffées congestives de troubles nerveux multiples.

Cette façon d’être est la forme classique quelque soit le mode de début, lorsque la maladie est déclarée, elle suit en général une marche régulière, elle procède par poussées successives, de telle façon que, en quelques heures, on voit le cou grossir, le goître prendre des proportions notables, la saillie des yeux s’accentuer au point que l’on a signalé la luxation du globe oculaire en dehors de la fente palpébrale (Trousseau).

Ainsi va la maladie, par crises graves, laissant entre elles des périodes d’accalmie, où tous les symptômes ne persistent qu’à l’état d’ébauche et semblent même disparaître complètement.

Par contre et par opposition aux faits précédents, dans toutes nos observations le goitre a précédé d’un grand nombre d'années l’exophtalmie et surtoutles manifestations cardiaques.

De plus, et c’est par ceci que nous terminerons l'analyse critique parallèle des différents symptômes, les accidents dans nos observations surviennent d'ordinaire à un âge avancé, tandis que la maladie de Bazedow s’observe surtout entre 20 et 30 ans ; celle-ci est beaucoup plus fréquente chez la femme pendant la durée de la vie menstruelle et devient une grande exception après la ménopause.

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