DC
th
Cliniquement : les signes d'hydropneumothorax n'apparaissaient qu'après l’ingestion alimentaire et se modifiaient suivant la quantité d'aliments absorbés.
A la radioscopie : l’image de l’hydropneumothorax se produisait au cours et après l'absorption de la potion bismuthée.
Il reste à expliquer le mécanisme de la pénétration de l’estomac dans la cage thoracique. Deux hypothèses sont possibles : ou bien il s’agit d’une parésie inflammatoire du diaphragme gauche associée à un certain degré d’aérophagie, et le muscle se trouverait ainsi refoulé dans le thorax par l'estomac distendu. La mincè ligne courbe qui surmonte la poche gazeuse représenterait alors le diaphragme en situation anormale; ou bien il s’agit d'une hernie diaphragmatique, et c'est en réalité à ce dernier diagnostie qu'il faut s'arrêter. La blessure antérieure à intéressé le diaphragme et l'estomac à pénétré dans la cavité thoracique par la perte de substance ainsi créée dans le muscle. La ligne courbe qui surmonte la grosse tubérosité de l'estomac doit être considérée comme représentant non pas la coupole diaphragmatique, mais la limite supérieure de la paroi gastrique. Quant au diaphragme lui-même, il n'apparaît pas, ayant été vraisemblablement largement dilacéré par le traumatisme, comme dans l'observation de M. Cofte.
Observation de MM. Cotte et Arcelin.
B... (Jacques), 21 ans, 69° R. I., blessé le 21 août 1918 à Villers- Cotteret par une balle entrée en arrière au niveau de la région scapulaire gauche et sortie en avant un peu au-dessous du mamelon du même côté; orifice d'entrée punctiforme; orifice de sortie de la grosseur d'une pièce de 5 francs; fracture de côte à ce niveau. Relevé deux ou trois heures après, le blessé a été amené à l'ambulance de Villers-Cotteret. Pendant le trajet, il a vomi (?) une grande quantité de sang; arrivé à l'ambulance dans un état très grave, il a été mis au repos complet et immobilisé, Pendant six jours, il a été mis à Ja diète complète et n’a reçu que des injections de sérum artificiel.
Il souffrait à ce moment de sa fracture de côte, mais n'avait
Er e
aucun trouble, Les hémoptysies ne se sont pas reproduites : pas de vomissements; apyrexie complète,
Le 1% septembre, la température est montée brusquement à 40°. Intervention le lendemain matin; débridement de la plaie, nettoyage du trajet, résection costale.
Le 21 septembre, la plaie est presque eicatrisée. Le blessé est évacué à Beauvais. Mais là on constate bientôt des signes d’épanchement.
14 octobre : pleurotomie suivie de drainage de la plèvre pendant douze jours : amélioration rapide.
22 novembre : il ne reste plus que deux petites fistules en avant et en arrière; le blessé est évacué à Quimper où il reste en observation.
En janvier, au cours d'une permission, il vient à la consultation chirurgicale de Desgenel{es, se plaignant de troubles gastriques violens.
A l'interrogation, il dit que depuis deux mois environ, il ressent des douleurs violentes du côté de l’estomac qui surviennent surtout deux ou trois heures après ses repas, ou plutôt lorsqu'il ne prend que des liquides, et qui se traduisent sous forme de crampes douloureuses durant vingt à trente minutes et s'accompagnent de gros bruits hydroaériques. Les douleurs ne sont pas exclusivement réglées par l'ingestion des aliments et reviennent parfois sans cause apparente, même la nuit. Le repos au lit ne les calme pas; elles ne s’'accompagnent pas de vomissements.
L'apparition de ces troubles après une blessure de l'hémithorax gauche me font immédiatement penser à la possibilité de la hernie diaphragmatique et je fais hospitaliser le blessé dans mon service.
Dès son arrivée, je demande à M. Arcelin de vouloir bien regarder à l'écran s'il n'existe pas une hernie diaphragmatique. Après plusieurs examens, CONClusions :
A droite : la base pulmonaire s'éclaire normalement; les contours de la coupole diaphragmatique sont nets; le sinus pleural s'éclaire profondément dans l'inspiration.
À gauche : la coupole ne se distingue plus. A sa place et un peu plus haut, on voit une poche liquide à deux niveaux surmontés d'une énorme poche gazeuse (fig. 4).
On peut se demander à la vue de cette radioscopie s'il s'agit d’un abcès du poumon, d'un hydropneumothorax ou bien d'une hernie gastro-intestinale.
En faisant avaler au blessé du liquide bismuthé, le diagnostic est immédiatement précisé, On voit, en effet, le bol alimentaire dans Ja cavité thoracique. Les deux niveaux se dessinent, la poche gazeuse augmente et refoule le poumon en haut et en dedans. Il s'agit donc bien d'une hernie diaphragmatique de l’estomae, Par un examen de
