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profil, on voit que la poche gastrique s'étale dans toute l'épaisseur du thorax et qu’elle est soulevée en son milieu par une bride qui la divise en deux cavités (fig. 2). Le bismuth pénètre d'abord dans la cavité postérieure, puis quand le liquide s'élève jusqu'au niveau de la bride, il remplit la poche antérieure.

Tout à fait sur le bord externe du thorax, dans l'examen de face, on distingue encore une petite cavité gazeuse occupant da place du sinus costo-diaphragmatique et qui répond vraisemblablement à une portion du gros intestin. Cette interprétation se trouve confirmée par le fait que le lendemain de l'examen gastrique on trouve à ce niveau du liquide qui remplit l'angle colique; celui-ci est nettement intrathoracique.

En somme, il s'agit d'une hernie diaphragmatique de l'astomac et d'une portion du gros intestin.

Intervention le 30 avril 1919 avec l’aide de Leriche. Incision dans sixième espace intercostal sur 24 centimètres de longueur. Résection de l'extrémité postérieure de la sixième côte. Grâce à la brèche osseuse, le jour est énorme; dans de thorax ouvert, on voit immédiatement la masse des viscères herniés qui occupent au moins la moitié inférieure de l’hémithorax gauche. Celle-ci est formée par la plus grande partie de l'estomac et du côlon transverse et l’angle gauche recouvert en partie par l’épiploon.

La main droite introduite dans la plèvre circonserit facilement la masse viscérale. En dedans il n'existe que des adhérences lâches de l'épiploon. avec la plèvre médiastine et le péricarde. Après les avoir libérées, on voit très nettement le bord interne de la brèche diaphragmatique que l’on saisit avec une pince de Museux et qui devient un point de repère pour achever la libération.

En exerçant ainsi une traction sur le diaphragme, on voit qu'il adhère à la paroi postérieure, mais lâchement, et on arrive facilement à lui rendre sa mobilité.

Geei fait, on revient à l’orifice du diaphragme dont on suit le bord interne, l’angle postérieur, puis la lèvre externe en libérant au fur et à mesure toutes les adhérentes. En continuant la libération en dehors, on arrive sur la rate, en partie intra-thoracique et qui adhère assez fortement. En la libérant, on fait deux déchirures qui saignent el finalement on se résout à la splénectomie. On termine ensuite le tour de la brèche.

La masse herniée devenue complètement libre, on la réduit dans l'abdomen.

La brèche apparaît alors, sur 15 centimètres d’étendue environ de la base du péricarde à la paroi antéro-latérale du thorax, au niveau de la ligne axillaire antérieure.

Suture de la brèche après avivement à deux plans au catgut. Avant de fermer la brèche, drain dans la loge splénique. La cloison

reconstituée, il reste entre la base du poumon et le diaphragme un espace mort de 5 centimètres qu'on cherche à combler en amenant le poumon à son contact. On ne peut suturer la base du poumon sur la brèche; on se contente d'amorcer l'expansion pulmonaire en fixant le poumon par ses bords le plus bas possible dans le sinus costodiaphragmatique contre le péricarde et la paroi latérale du thorax. Fermeture de la paroi à deux plans. Drainage de la plèvre.

Suites opératoires simples. Quelques incidents sans gravité.

Actuellement la plaie est cicatrisée. Les troubles fonctionnels ont disparu et il n'existe plus aucun phénomène douloureux.

A la radio faite le 12 juillet, le thorax est nettement dimité par la coupole diaphragmatique. Celle-ci est épaissie, non mobile encore et présente l'aspect que l’on rencontre habituellement chez un sujet qui à eu une pleurésie purulente.

Il s’agit là d’un soldat blessé par balle au niveau du côté gauche du thorax, dans l'histoire duquel on relève deux phases : une première phase avec accidents pulmonaires aigus, hémothorax, pleurésie purulente. Tout rentre dans l’ordre. Puis, une seconde phase bien distincte de la première, constituée par des troubles graves dans l’accomplissement de la fonction stomacale. Le syndrome stomacal bien particulier présenté à ce moment par le malade fait penser aussitôt à une hernie diaphragmatique de l'estomac.

En effet, au point de vue clinique, on ne signale pas une seule fois quelque fait qui puisse être attribué à un pneumothorax. C'est une affection à laquelle on n’a jamais songé jusqu'alors.

Il n’en est plus de même après l'examen radioscopique. L'image qui apparaît à l'écran jette le doute, car le tableau symptomatique est particulièrement significatif d'hydropneumothorax : absence de coupole diaphragmatique, masse sombre liquide à deux niveaux horizontaux, surmontée d’une zone très claire occupant la presque totalité de la région thoracique gauche. Au delà et plus haut zone grise représentant le poumon refoulé et vide d’air.

Le diagnostic est à faire entre : hernie diapragmatique gastro-intestinale, abcès du poumon, hydropneumothorax,.

Le fait suivant a permis de préciser l'affection en cause :

L'examen à l'écran pendant l'ingestion d'une potion bismuthée fait constater l'établissement des deux niveaux liquides qui s'étalent et se précisent; en outre, au-dessus d'eux apparaît plus clairement la poche gazeuse qui augmente au fur et à mesure de l’arrivée dans le thorax du bol alimentaire. Son contour est constitué par la paroi stomacale accolée à la plèvre, car, en effet, on constatera à l'intervention la disparition Complète de la foliole diaphragmatique du côté gauche, résultant de la blessure.

Cette recherche pose nettement le diagnostic de hernie gastro-intestinale.

Cette observation offre une particularité : la présence de deux niveaux liquides qui sont bien faits pour rendre plus difficile encore l'interprétation de l’image. Car l'existence est possible, rare il est vrai, dans l'hydropneumothorax, de deux poches différentes se projetant sur l'écran pour y donner, de face, ces deux niveaux. Mais la vue de profil efface le doute : on assiste alors au remplissage d'une poche, suivi du déversement dans la seconde quand la première est remplie jusqu'à son bord. Ce bord est constitué par une plicature de la poche stomacale au moyen d'une bride. Ces brides, ces plicatures peuvent être encore bien plus nombreuses, comme on peut le voir dans une observation de hernie diaphragmalique de l'estomac présentée par H. Gaudier et M. Labbé dans la Revue de Chirurgie de Paris de 1918.

Dans l'observation citée on relève une symptomatologie stomacale très bruyante qui n’a pas permis de doute sur l’existence de la hernie stomacale, Mais l'examen radiologique est le suivant : |

De face, l'hémothorax gauche est réduit de moitié en hauteur, rempli par des poches d'air : le cœur, petit, est refoulé en arrière et à droite.

Examen après repas bismuthé : — 9 heures — arrivée simultanée du bismuth dans deux poches superposées, toutes deux

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très haut situées sous le platron costal gauche. Un troisième niveau et une troisième poche apparaissent au fur et à mesure que le malade prend son repas bismuthé. Contractions péristaltiques fortes et intermittentes de la poche inférieure qui, en se contractant, fait apparaître la poche 3.

De profil, on constate quatre cupules et quatre niveaux. On voit les contractions vider en partie les poches 1 et 2 dans la poche 3 et même dans une quatrième qui se superpose presque à la troisième.

12 heures. — Vidange faite en partie.

Conclusion : estomac devenu en partie intrathoracique probablement par hernie diaphragmatique; des brides le divisent en quatre parties. Ralentissement de l'évacuation alimentaire dû à cette cause et pas d’obstruction.

Observation II de M. Lebon.

En juin 1918, le service de la consultation de l'hôpital militaire Buffon nous pria de donner notre avis sur l’état du lieutenant B..., considéré comme atteint d'hydropneumothorax à la suite d’une blessure déjà ancienne, une balle ayant pénétré dans la cavité thoracique de cet officier et perforé le poumon gauche plusieurs mois auparavant, le 14 septembre 1916. |

Immédiatement pratiqué, l'examen à l'écran nous montra :

1° Une énorme poche gazeuse limitée en haut par une ligne som bre demi-cireulaire, très régulière, partant de la partie supérieure du bord gauche du cœur, se dirigeant en haut et en dehors vers la paroi latérale externe du thorax et remontant jusqu'à 1 centimètre au-dessous du bord inférieur de la clavicule;

2° Une zone sombre de 5 centimètres environ plus élevée que la foliole diaphragmatique droite formant le fond de la poche gazeuse et due à la présence d’une petite quantité de liquide. La ligne supérieure horizontale de cette masse obscure ondulait nettement lorsqu'on secouait le malade : c'était le phénomène de la succussion hippocratique perçu par l'œil;

3° Un cœur de volume normal, fortement refoulé à droite de la ligne médiane et dont l'ombre se perdait dans l'ombre du pseudo épanchement pleural;

4° Une teinte grise, uniforme, incontestable, de toute la région