LATTES

nom, et qui est presque pathognomonique de nos fibromes ; —- nous voulons dire la fixation par la contraction musculaire de la tumeur mobile avec la paroi, lorsque celle-ci est relàchée.

En 1855, paraît une observation de Santesson, chirurgien suédois, dont l'attention déjà est attirée sur une particularité de l’évolution : l'accroissement rapide de ces tumeurs après une période de latence, et qu'il explique par «une imbibition de liquides qui s’interposent à leurs éléments ».

En 1756, Paget fait connaître un fait très intéressant, par son origine traumatique, chez un homme ; et Langenbeck publie un troisième cas.

Mais ceci n’était qu'observations isolées, et ce n’est que le 22 août 1860 que, dans une communication fameuse à la Société de Chirurgie, sera établie nettement par Huguier l'existence de cette affection bien particulière et non classée jusqu'alors. Il indique la nature bénigne de ces néoplasmes, l’adhérence fréquente avec le péritoine qui constitue le danger de leur extirpation. Il avait eu la bonne fortune d’en Vo:r cinq cas en peu de temps ; mais le hasard de ses premiers examens cliniques et de ses premières interventions le conduisit à admettre une grande erreur: la présence d’un pédicule rattachant la tumeur au squelette du bassin, qui en devenait ainsi le point de départ. Et pourtant, déjà dans toutes les observations précédement publiées, les auteurs indiquaient la paroi musculo-aponévrotique comme origine de la néoplasie. Huguier eut le tort de les ignorer ou de les négliger. La terreur inspirée par la gravité des bles-

A TMS

sures du péritoine dominait alors l’esprit de tous les chirurgiens ; — le traitement par ligature ou section du pédicule nourricier, conséquence logique d’une anatomie pathologique fausse, allait s’accréditer facilement.

Aussitôt critiqué par Verneuil, il fut à vrai dire défendu assez mollement par Huguier, qui eut même Ja franchise d’avouer le peu de succès qu'il avait obtenu de ce genre d’intervention.

Une nouvelle consécration allait néanmoins être donnée à cette thèse par Nélaton, qui fait sur cette question une leçon clinique en 1862, et précise « un point d’adhérence ou d’origine constant à la crête iliaque, près de l’épine antéro-supérieure ». Mais comme Huguier, il ne paraît guère enthousiaste de la section du pédicule. À un autre point de vue, il se rend parfaitement compte qu’il y a là une affection propre à la femme jeune, et en rapport étroit avec la vie génitale. Il est vrai qu’il ne connaissait pas de cas chez l’homme et que toutes les femmes qu'il avait vues étaient jeunes et avaient eu des enfants.

La croyance au pédicule devait rester pendant quinze ans la conception de l'Ecole française.

A l'étranger, par contre, les travaux d'ensemble, qui ne commenceront guère à paraître qu’en 1865, pour pe pas avoir la priorité sur les nôtres, marquent du moins cette supériorité de ne parler ni de pédicule, ni d’origine osseuse. L’orig' ne fibro-musculaire est admise sans discussion ect l’extirpation chirurgicale acceptée comme le seul mode rationnel de traitement. Et pourtant l'attention a déjà été attirée, entre au-

idee

tres par des chirurg'ens suédois, comme Buntzen et Boye, sur le grand danger que fait courir au malade le risque des blessures fréquentes du péritoine.

L'année 1875 a vu sur notre sujet paraitre deux iravaux de première importance : en Allemagne, la thèse de Suadicani; en France, un mémoire de Guyon.

Le premier fait connaître les avantages que lon obtient de l’applicat on de l’antisepsie à l’extirpation de ce genre de tumeurs. Son auteur s'extasie sur jes résultats du pansement de Lister qu'Esmarch applique dans ses opérations.

Le second renverse la théorie d'Huguier sur le pédicule, Guyon montre, en effet, que s’il existe, ce n’est que comme adhérence secondaire, nullement douée d'un rôle nourricier.

Mais il faut alors trouver une nouvelle pathogénie à ces tumeurs. Il en fait de simples néoformations fibreuses, comme on en rencontre en d’autres points du corps, à la nuque et au dos par exemple. D’autres conceptions vont suivre.

Grâtzer, en 1879, soutient que l’origine de ces néoformations est dans des dépôts embryonnaires, dont il explique embryologiquement la possibilité de la présence dans la sangle abdominale, et que « l’afflux sangu'n de la grossesse, joint à la distension de la paroi, amène à se développer.

Puis c’est, en 1883, Herzog, élève de Volkmann, qui décrit ces tumeurs comme des cicatrices muscuioaponévrotiques exuhérantes, et apporte à l’appui de cette théorie toute une série d'observations, où l’on

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constate nettement que des traumatismes de la paroi, parfois des ruptures musculaires, peuvent constituer le premier stade du fibrome.

Mais vient Sanger, en 1884. Dans une longue étude, il fait une critique très fine des théories précédentes, les rejette et sans, en réalité, proposer une nouvelle explication prétend que l'or'gine est toujours dans l'appareil syndesmatologique, aponévroses et tendons. De là il déduit le nom de « desmoïdes » qu'il ieur attribue et que, surtout à l’étranger, elles porteront longtemps. Au point de vue opératoire, il montre que la séparation par décollement du fibrome du péritoine laisse cette membrane en mauvais état, donne leu à des hémorragies qui tombent dans la cavité péritonéale, et il préconise nettement la résect:on de ce péritoine adhérent. La grance pcrie de substance que subit parfois la paroi, sera comblée par la peau seule, mais sur laquelle il fait des plis pour former « une cicatrice épaisse et rés'stante ».

On peut dire qu’à ce moment le cadre de l’affection est bien déterminé. On en connaît les grandes lignes, et déjà toutes les grandes théories pathogéniques se sont affrontées. Effectivement, en 1888, va paraître un ouvrage dans lequel, après une étude minutieuse aes travaux antérieurs, les auteurs rejettent définitivement bon nombre d'idées fausses émises sur cette question, et font leurs la plupart des notions vraiment acquises, et qui constituent encore aujourd’hui la base des connaissances que nous avons sur elle. Nous voulons parler du « Traité des fihbromes de la paroi abdo-

minale » de Labbé et Remy.

Il n’y a guère eu depuis que des discussions sur des points éminemment sujets à controverses, des acquisitions de détail; et Gérard, vingt ans plus tard, pourra dire que seul un chapitre de cet ouvrage est attaquable : «. la question histologique ; à bon droit le myome est séparé du fibrome, mais fibrome et fibrosarcome sont une même tumeur à des âges divers de son évolution ». Ce point litigieux, nous le verrons dans le cours de notre étude, n’est pas encore éclairci.

En 1897, la thèse de Duchenne fait une étude complète des fibromyomes qui ne permet plus leur confusion avec les fibromes : celle de Bireaud, la même année, met en lumière la fréquence des récidives opé-

ratoires, que ne semble pas avoir entrevu Labbé.

En 1899, Fuyaubert fait sur ce sujet une autre thèse que lui inspire Guinard, où il soutient la provenance presque constante de ces tumeurs aux dépens de la partie intrapariétale du ligament rond.

De nouvelles thèses encore vont suivre, celle de Claret en 1903, et surtout en 1909 celle de Paul Gérard, qui étudie spécialement la partie histologique. Toutes deux coneluent à l’isolement du fibro-sarcome et du fibro-myxome du groupe des fibromes purs, et critiquent lexistence de la capsule que Labbé avait décrite comme limitant constamment le fibrome. La ‘ernière rapporte en particulier la méthode opératoire dite énucléation résection, qu'ont préconisée, en 198, Lecène et Delamare, dans un article publié dans le « Progrès Médical ».

Puis survient bientôt, de 1914 à 1918, une période

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Gù lattention est détournée de ce sujet au profit dune chirurgie plus d'actualité.

Depuis ne sont parus, à notre connaissance, que quelques observations isolées portant sur des curiosités ou sur des cas dont la rareté fait seule la valeur.

Etiologie

Si aujourd'hui les causes qui président a l'apparition de ces tumeurs ne sont encore pas parfaitement connues, On peut, du moins, indiquer avec précision les circonstances dans lesquelles on les voit survenir.

Au point de vue du sexe, il est acquis que c’est là ‘une affection de la femme. Sur une centaine d’observations qu'ont publié Labbé et Rémy, dans quatre seulement, il s'agissait d'hommes. Encore aurait-on le äroit d'éliminer les deux premières, celles de Sappey et de Limauge, assez douteuses. Ce sont, en effet, les premières observations de fibromes de la paroi, parues par conséquent à une époque où l'affection était encore bien mal définie.

Evidemment, l'examen histologique, pratiqué dans les deux cas, a décelé du tissu fibreux, mais dans le premier, il s’agit d’une tumeur qui prend naissance au niveau de l’ombilic, siège tellement rare que Labbé ei Rémy l’ont nié complètement.

Dans l’autre, il y a altération de l’état général, avec teint jaune paille et troubles digestifs.

Par contre, on peut faire crédit à la troisième, due à Paget, et dont l’origine est nettement traumatique. Quant à la quatrième, publiée par Volkmann, elle a trait à un fibrome qui aurait succédé à une péritonite localisée de la fosse iléo-cæcale, il y a des ganglions inguinaux, l’état général décline rapidement, et il n’y

a, 0) VS

a pas eu d'examen histologique de la tumeur extirpée.

Si, d’ailleurs, nous voulons étudier l’âge d’apparition et la durée d’évolution de ces fibromes chez des hommes, on ne peut guère ne pas être frappé des dissemblances qu’il y a avec la femme ; nous relevons, en effet, une longue durée d'évolution, respectivement 12 ans, 14 ans, 14 ans, 3 ans, et l’âge avancé ou tout à fait précoce du malade : 39 ans, 41 ans. 19sanse4Æls ans:

L'âge de début de cette affection correspond exactement à celui de la vie génitale de la femme. Sur 99 cas que nous avons étudiés à ce sujet, la femme la plus jeune avait 19 ans lorsqu'elle s’est aperçue de l'existence de sa tumeur, la plus âgée 40 ans.

L'âge auquel nous avons noté le plus grand nombre de cas est 24 ans, et pourrait constituer le sommet d’une courbe aboutissant aux deux âges extrémes cités précédemment. C’est donc là une affection de la femme jeune ; c’est aussi et surtout une affection en rapport étroit avec la puerpéralité.

En effet, si dans 5 observations, peut-être incomplètes, la grossesse n’est pas notée, si dans 3 son absence est bien spécifiée, dans toutes les autres elle est marquée nettement.

Les 3 observations où elle fait défaut sont sujettes à caution : dans la première, due à Panas, et où il y a eu un examen histologique sérieux, il s’agit, en réalité, d’un fibro-myome. La deuxième, rapportée par Damalix, peut être admise, encore que l’évolution paraisse celle d’un sarcome. C'est aussi le cas de la

troisième, due à Péan, où il u‘y a pas eu d’optration,

. d’où aucun examen histologique ; il semble bien qu’il s’agit encore d’un sarcoiuc.

I est bon nombre d'observations où les grossesses étant notées, leurs rapports chronologiques avec la date d'apparition de la tumeur, ne le sont pas.

Dans les 33 cas où il en est fait mention, la tumeur n'est jamais apparue avant une première grossesse,

1 fois elle est apparue chez des femmes qui n’ont eu qu'un accouchement.

14 jours après laccouchement .... 1 fo:s

1 an = te DAS

Lin 172 die HR LOIS

2 ans — Ds DRE LOIS

= 3 ans -— Dr re lelOIS

La date moyenne d'apparition après une première grossesse serait donc 2 ans en moyenne.

Dans 24 autres cas, il s’agit de multipares. La date &apparition est mal déterminée, mais tcujours le dé-

- but du fibrome y est remarqué, soit au cours de la grossesse, soit au moment de l'accouchement, le plus souvent dans une période qui ne dépasse pas 3 ans après le dernier accouchement.

Le début de la tumeur en un point antérieurement {’aumatisé, et même quelquefois ou elle a été précédée en ce point d’une ecchymose ou d’un petit hématome intrapariétal est souvent signalé. C’est là un argument sérieux, il faut le reconnaître, en faveur de l'étiologie traumatique. Des lésions analogues ont pu être observées au cours de la grossesse ou pendant l'accouchement, en l'absence de tout traumatisme ex-

terne. On doit cependant, à la vérité, dire que le fi-

no ee

Hrome de la paroi n’est pas noté avec une fréquence

particulière chez les femmes qui ont eu des accou-

chements difficiles.

L'hérédité n’a jamais été signalée que dans l’observation que nous présentons. N’y serait-elle alors qu’une coïncidence ?

Par contre, nous connaissons un cas où deux tumeurs pariétales, absolument analogues, ont été | observées chez deux sœurs. |

Anatomie Pathologique

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Habituellement, les fibromes de la paroi sont des tumeurs uniques, nous-mêmes n’avons à notre connaissance que cinq cas de tumeur double.

Elles ont été rencontrées dans tous les points de la sangle abdominale, sauf sur l’ombilic, semble-t-il.

Grâtzer et Pic en auraient pourtant observé chacun un Cas.

Il est à remarquer aussi que le siège exact sur la ligne médiane, tout à fait exceptionnel, est aussi très discuté.

Sur les 90 observations que nous avons étudiées, nous avons trouvé le siège :

Sur la ligne médiane : 8 fois :

Au-dessus de l’ombilic..... 2 fois.

AOC OT En (TE SOUS ATOME MES eu 6 —

À droite : 40 fois ;

À gauche : 37 fois.

Dans 3 autres cas, ces tumeurs étaient doubles et bilatérales. Qu'il soit à droite ou à gauche, le siège ic plus fréquent est la région inguinale, puis par ordre décroissant de fréquence, la zone des muscles droits, la fosse iliaque et l’hypocondre.

Nous avons, dans cette statistique, noté le plus souvent possible le siège initial. Mais lorsque la tumeur a acquis un certain développement, ce siège est parfois difficile à préciser exactement ; de plus, des cas

de déplacement de la tumeur ont été signalés ; en particulier celui d'Hartmann retient l'attention. Il s’agit d’une petite tumeur ayant pris naissance audessus de l’arcade crurale droite, qu’on a vue se déplacer au cours d’une grossesse pour se porter en haut et à gauche de l’ombilic.

Le siège anatomique exact du début de la tumeur est lui aussi difficile à déterminer. Il est pourtant intéressant de savoir dans quelle couche de la paroi abdominale a lieu le début de la néoplasie.

D’après Labbé, il est certain que ni la peau, ni le tissu adipeux et la couche celluleuse sous-jacente, ni le tissus sous-péritonéal ne peuvent lui donner naissance. Les quelques cas que nous allons signaler et qui contredisent ceci ne sont que de rarissimes exceptions.

L'origine sous-cutanée d’un fibro-sarcome semble bien être établie dans l’observation 12 de la thèse de Claret. Encore est-ce un fibro-sarcome à allure plutôt maligne. Quant aux fibromes sous-péritonéaux, Lenormant en 1914, et Lecène en 1921, en ont apporté chacun une observation à la Société de Chirurgie. Ce sont des fibromes purs, bénins, bien énucléables en général, nés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal au pelvis qui, dans leur développement lent, refoulent et clivent les organes pelviens.

L'origine de la tumeur bien définie que nous étudions, est donc indiscutablement le plan musculoaponévrotique et comme le dit Gérard à ce sujet, « personne en dehors de Lagrange n’a soutenu l’origine aux dépens du tissu cellulaire sous-cutané, per-