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met, outre certains fibro-sarcomes, d’éliminer les sarcomes purs et même, s’il en était besoin, les fibromyomes déjà nettement séparés par leur origine aux dépens du ligament rond, que nous demanderons l'unité des formes histologiques différentes de fibro-

nes de la paroi abdominale.

Pathogénie

Les théories pathogéniques peuvent être classées en trois groupes, suivant qu'elles donnent comme point de départ de la tumeur :

1° Les os du voisinage, en particulier l’épine iliaque antéro-supérieure ;

2° La portion intrapariétale du ligament rond ;

3° La sangle musculo-aponévrotique abdominale clle-même.

I. —- Nous éliminerons facilement le premier groupe. L'erreur d'Huguier est abolie depuis longtemps, et aucune observation nouvelle n’est jamais venue iui donner l’apparence d’un fondement.

IT. — Il en sera de même du second. L'origine aux dépens du ligament rond a été reconnue quelquefois ; ainsi la fameuse observation de Panas. Mais il ne s’agit pas là de fibromes, mais bien de fibro-myomes. Les travaux de MM. Delbet et Heresco sur les tumeurs prenant naissance de la portion intra-abdominale du ligament rond nous ont appris leur structure identique à celle des fibro-myomes utérins et l’existence d’un pédicule les reliant à leur lieu d’origine. Nous avons le droit de demander aux tumeurs soi-disant nées de la portion intrapariétale du ligament, de présenter les mêmes caractères. Cela en restreint le nombre à quelques cas assez rares. « Quand il n’y a pas de fibres musculaires lissés, il ne doit pas y avoir d’origine génitale » (Auvray).

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III. — Restent les théories qui placent l’origine dans la sangle musculo-aponévrotique elle-même. Nous avons vu au chapitre d’Anatomie pathologique que la situation des néoplasmes de la paroi ne permettait guère d’en voir le début dans une autre couche, mais sans qu'on puisse choisir entre le muscle et laponévrose.

Avant d'aborder l’examen de la théorie dite du traumatisme musculaire, nous croyons bon de citer une autre théorie musculaire proposée par Duchenne dans sa thèse de Lyon. Cet auteur rapporte des cas de fibro-myomes dont l’origine aux dépens du ligament rond semble douteuse.

D’après lui, des fibres lisses pourraient être, par un examen minutieux, décelées dans bon nombre de fibromes. Se basant alors sur l’aphorisme de Verihow modifié « omnis cellula e cellula ejusdem naturæ », il propose d’en chercher l’origine dans des fibres musculaires lisses qui existeraient normalement dans la paroi abdominale de la femme, et en rapport intime avec les efforts que fournit cette paroi au cours de l’accouchement.

Ces fibres lisses s’hypertrophieraient alors, et pourraient, dans des cas rares, se développer anormalement pour donner naïssance au fibrome.

Cette théorie expliquerait bien les rapports de l’apparition de nos tumeurs avec la grossesse. M«lheureusement les cas publiés par Duchenne sont très rares et l’on n’a jamais pu déceler dans la paroi abdominale les fibres lisses que l'auteur suppose pouvoir y exister,

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Il existe deux grandes causes à la production de tissu fibreux : l’inflammation, le traumatisme.

H est probable que l’inflammation puisse donner naissance à des fibromes, ainsi les fibromes lamsfleux des capsules du foie et de la rate semblent bien devoir lui être attribués.

Mais, à vrai dire, nous ne connaissons guère qu'un cas de fibrome de la proi où cette pathogénie puisse être invoquée : celui d’une observation de Volkmann reproduite dans le traité de Labbé et Rémy. Encor® est-il bien particulier. I s’agit d’un homme chez qui, à la suite d’une péritonite localisée à la fosse 1léocæcale, il resta, après disparition de l’inflammation, une petite zone dure qui ne faisait aucun mal, mais qui, deux ans après, commença à grossir. On pratiqua alors l’ablation de la tumeur qui, à l’examen micriscopique, fut reconnue comme un fibrome pur.

Reste l’origine cicatricielle post-traumatique, soutenue par Herzog, Labbé et Rémy, plus récemment par Paul Gérard. L'existence de cette forme ne prête guère à discussion. On a noté, en effet, plusieurs cas eù un fibrome s’est développé sur une cicatrice de laparotomie, entre autres ceux très démonstratifs de Le Dentu et d’un chirurgien italien, Santi.

M. Lefas, d'autre part, rapporte le fait suivant : Un chien a une patte écrasée ; à l’endroit de la fracture, se développe un fibrome pur.

Mais quel est le traumatisme que nous allons rendre responsable de l’apparition des fibromes de la paroi ? Nous avons pu remarquer que dans la plu-

part des observations où la puerpéralité n’était pas

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en cause, la malade accusait de l’apparition de sa tuiueur, un coup reçu sur l’abdomen, mais presque toujours, c’est au cours d’une grossesse ou à la suite d’un accouchement que le fibrome s’est développé.

La distension de la grossesse est certainement traumatisante, les efforts de la paroi abdominale au moment de l'accouchement le sont encore plus, et l’on comprend très bien qu'il puisse se produire une Géchirure de la sangle musculo-aponévrotique. Il y a alors formation d’un petit hématome qui, en se résorbant, fait place à du tissu cicatriciel qui pourra se montrer exhubérant. Et l’on cite effectivement l’observation d’une femme chez laquelle l’accoucheur vit survenir rapidement une nodosité douloureuse qui évolua vers le fibrome pur.

Cette théorie traumatique très vraisemblable, il faut le reconnaître, ne satisfait pas complètement l'esprit. Les cicatrices exhubérantes, en général, ne croissent pas indéfiniment. Les cals des fractures auxquels on a comparé si souvent les fibromes de la paroi, s'ils dépassent parfois le volume nécessaire à la réparation osseuse, arrêtent généralement leur croissance à un moment donné.

Le passage d’un processus physiologique de réparation tissulaire à ces formes de fibromes presque malins que l’on observe parfois, a quelque chose qui choque nos notions de pathologie générale. Il faudrait donc admettre l'existence, à la paroi abdominale, d’un facteur entretenant au niveau de la cicatrice une excitation. La grossesse paraît bien en cause

dans des cas connus où une tumeur, stationnaire entre

deux grossesses successives, subit au contraire une augmentation considérable à l’occasion de chacune c’elle.

Mais comment agit alors la grossesse ? Est-ce seulement par action mécanique, nous voulons dire par distension de la paroi, ou faut-il faire intervenir aussi un changement propice dans la constitution humorale.

En réalité, nous verrons à propos de l’évolution du fibrome, que dans la grande partie des cas, l’accroissement se fait à la suite d’un accou”hement. Nous croyons que si l’on admet pendant l2 ‘rossesse, l’action excitante d’un facteur mécanigre sur le tissu cicatriciel fibreux, on peut admettre en dehors d’elle l'action d’un facteur de même nature qui agit constamment au niveau de la paroi abdominale, nous voulons parler de la traction incessante due au tonus musculaire, qui y est particulièrement puissant, et qui répond à la nécessité physiologique de la bonne contention des organes intra-abdominaux.

Et encore, la théorie de Herzog cadre-t-elle mal avec la particularité d’être uniques, que présentent Eos fibromes. On peut supposer que la paroi, quand elle est particulièrement friable, ne se déchire pas seulement en un point, pourquoi alors ne se produirait-il qu’une tumeur ?

De plus, comment ne pas faire l’opposition avec ce qui se passe pour les fibromes de l'utérus ?

Cet organe, lui aussi, subit la distension de la grossesse, les traumatismes de l’accouchement. Et c’est

précisément chez la femme stérile que se rencontrent

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avec une fréquence particulière, les tumeurs fibreuses dont il est si souvent le siège.

Il faut également noter que cette théorie traumatique, valable à la rigueur pour les fibromes, ne l'est pas pour les sarcomes.

On ne peut, en effet, en voir sérieusement l’origine habituelle aux dépens de fibromes dégénérés. I far donc une autre théorie pour nous expliquer leur existence. On doit alors avouer que celle émise, en 1879, par Grâtzer, dans sa thèse, est au moins soutenable. A l'instar de Conheim, Grâtzer fait remonter l’origine de toutes ces tumeurs dans des dépôts embryonnaires dont il essaie d'expliquer la présence dans l’épaisseur de la paroi, et qui n’auraient besoin que de certaines excitations pour croître, excitations qu’il trouve dans « L’afflux sanguin de la grossesse » et la distension de la paroi.

Le traumatisme observé quelquefois à l’origine d’un fibrome aurait, dans ce cas, très bien pu se produire, comme le faisait déja remarquer Bockelman à Herz0g, dans une tumeur à son début, et n’en serait plus la cause.

Quoi qu'il en soit, notre préférence va à l’origine cicatricielle. Elle est, nous l’avons vu, loin d’être démontrée. Et l’on peut encore se demander ici, où pourtant on semble saisir le pourquoi de la genèse d’une tumeur, comment sont apparues, au niveau de la paroi abdominale, les premières cellules dont la vitalité exagérée a donné lieu à la néoplasie. Préexistaient-elles et le traumatisme n’a-t-il fait que les réveiller et favoriser leur accroissement ? Ou bien