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verrait apparaître la dilatation des cavités et l’hypertrophie des parois du cœur ; la lésion cardiaque suivrait une marche parallèle à celle de la maladie, s’accentuant avec elle, diminuant et disparaissant en même temps que la cause c|ui l’a produite.

Bien différente est l’opinion que nous allons exposer.

Pour d’autres auteurs, parmi lesquels nous citerons Graves (1) et Stokes (2), l’affection cardiaque n’est plus une complication, un produit du goitre exophthalmique ; loin de là, les modifications qui surviennent du côté du cœur sont la cause de tous les accidents observés.

Luton, dans son article Goitre exophthalmique du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, admet cette théorie en faisant de l’insuffisance tricuspidela cause de tous les symptômes observés dans la maladie de Graves.

Voici ce que dit cet auteur ;

Il est une circonstance qu’il ne faut pas négliger, c’est la dilatation passive du cœur droit amenant inévitablement l’insuffisance de la valvule tricuspide. Il existe, en effet, au niveau de l’orifice auriculo-ventriculaire droit, toute une fonction que nous avons développée dans l’article circulation. Cette fonction intervient non seulement dans le phénomène de l’effort qui reproduit si exactement les principaux symptômes du goitre exophthalmique, mais encore lorsque le cœur est malade dans quelqu’une de ses parties, ou quand il existe une certaine perturbation dans l’hydrostatique du sang. Ainsi s’expliquent : le souffle systolique de la base (Parrot), l’agitation des vaisseaux dû

(1) Graves. Logo citato.

(2) Stokes, Logo Gitato.

cou par le reflux du sang dans les veines jugulaires, la turgescence du corps thyroïde, le murmure et le frémissement au même niveau, l’ampliation érectile de l’appareil veineux intra-orbitaire conduisant à l’exophthalmie, les accidents cérébraux, les hémorrhagies méningées, les épistaxis, etc., puis le souffle intermittent, épigastrique, le gonflement du foie et de la rate, la diarrhée, les hémorrhagies stomacales et intestinales, l’albuminurie, etc.

Il conclut ainsi : « Le goitre exophthalmique est une affection complexe quant à ses origines, assez uniforme dans ses manifestations. La meilleure explication de ces nombreux symptômes repose sur l’intervention du cœur et la fonction tricuspidienne devenue indispensable, la mise enjeu du grand sympathique n’ayant Heu que pour les accommodations locales, et étant par conséquent tout éventuelle. »

La première objection que l’on puisse faire à la théorie qui veut baser tous les symptômes sur une affection du cœur, c’est que cette affection est loin d'être constante dans le goitre exophthalmique en tant qu’affection organique. A ce sujet M. G. Sée (1) divise les cas de goitre exophthalmique en deux catégories : ceux où les troubles cardiaques sont purement fonctionnels, et alors il cherche à rattacher ces troubles fonctionnels à la paralysie du pneumo-gastrique, comme nous le verrons plus loin, et ceux dans lesquels il y a une véritable affection organique du cœur. Dans ces derniers cas il ne faut pas chercher à expliquer tous les symptômes par la paralysie du nerf vague, mais il faut savoir rapporter à la lésion cardiaque existante les symptômes d’hypertrophie du cœur, de cou-

(1) G. Sée. Loco citato.

gestion, d’hydropisie, d’hémorrhagies multiples que l’on observe parfois dans le goitre exophthalmique.

Quant aux troubles qui surviennent dans le fonctionnement de la valvule tricuspide, troubles dont M. Luton veut faire la cause du goitre, nous ne les croyons pas assez constants pour pouvoir expliquer tous les cas. L’insuffisance de la valvule tricuspide est loin, eu effet, d’avoir été constatée dans tous les faits rapportés; lorsque les troubles cardiaques sont arrivés au degré le plus avancé, c’est-à-dire lorsqu’il y a asystolie, que voyonsnous ? Les malades, par suite des stases veineuses périphériques et viscérales, présentent de la cyanose des téguments, de l’œdème des membres inférieurs, de la congestion et de l’œdème pulmonaires, des hydropisies dans les différentes cavités séreuses, ascite, hydrothorax, etc.

Rencontre-t-on de tels symptômes chez les malades atteints de la maladie de Graves, même au degré le plus accentué de la cachexie ? Nous n’en trouvons pas d’exemple.

Mais cependant, tout récemment, M. Debove a signalé deux cas d’asystolie vraie survenue dans le coursdesparoxysmesdu goitre exophthalmique. Il admet ici une dilatation aiguë du cœur ; il y aurait, d’après lui, surmenage du cœur dû à un trouble de son innervation, mais il n’y aurait pas de désordre anatomique.

Il faut tenir compte de ces deux observations, quand il y a asystolie, c’est-à-direavec Beau, défaut de systole, cela peut tenir soit à une altération du cœur, soit au manque d’influx nerveux; or, dans ces cas, d’après M. Debove, il n’y a pas de lésion anatomique du cœur ; nous rentrons dès lors dans la théorie de l’innervation que nous examinerons plus loin.

Mais ce n’est pas seulement dans une altération organique du cœur que les auteurs ont voulu trouver l’explication des symtômes du goitre exophthalmique.

Beau, nous Bavons vu plus haut, tout en admettant une lésion oi’ganique, fait jouer le principal rôle à l’anémie, et place même la lésion cardiaque sous la dépendance de l’anémie; il cherche alors à expliquer les symptômes de la maladie : les troubles cardiaques et vasculaires sont dus à l’affection matérielle du cœur ; quant au goitre et à l’exophthalmie, il croit qu’une congestion considérable de la glande thyroïde , des globes oculaires et des tissus intra-orbitaires est la cause de leur développement et des symptômes qui en résultent ; mais il se demande si cette congestion tient au relâchement des vaisseaux du corps thyroïde et de l’appareil oculaire par l’influence du grand sympathique, d’après les expériences de Cl. Bernard, ou si elle résulte de la pénétration dans les vaisseaux d’une ondée surabondante envoyée à chaque systole par le cœur dilaté et hypertrophié. Il reste dans l’incertitude à ce sujet.

Si nous reprenons cette théorie de Beau, nous trouvons trois points :

L’anémie produit l’affection cardiaque; les expériences qu’il a faites en saignant les chiens tendent à le prouver.

Les symptômes observés du côté du corps thyroïde ou de l’œil sont sous la dépendance de tioubles vaso-moteurs.

Ils sont sous la dépendance d’une augmentation de l’ondée sanguine.

Il nous semble facile de répondre au premier point soutenu par Beau. Sans aucun doute l’anémie est extrême-

ment fréquente, et chez les malades qui en sont atteints, on trouve les symptômes (dyspnée, palpitations, souffle dans la région précordiale) qui peuvent faire penser à l’existence d’une affection cardiaque. Mais aujourd’hui l’anatomie pathologique est d’accord avec la clinique pour démontrer qu’il n’y a là qu’une apparence, et que ces symptômes doivent être rapportés aux modifications survenues dans l’état du sang et non à une altération du muscle cardiaque ou de l'endocarde. Quant au goitre exophthalmique, c’est une affection rare dont la fréquence n’est nullement proportionnelle à celle de l’anémie.

Lorsque Beau nous dit en second Beu que la congestion du corps thyroïde et des organes périoculaires tient à l’influence du. grand sympathique, il abandonne l’action directe de l’anémie sur le cœur et les vaisseaux pour entrer dans l’action du système nerveux dont nous aurons à parler tout à l’heure.

Enfin lorsqu’il nous parle d’ondée sanguine surabondante, a-t-il pu faire des examens anatomiques complets, a-t-il vu les fibres musculaires du cœur allongées, hypertrophiées ? Il ne le dit pas.

Nous pouvons donc dire que la théorie de l’anémie, telle que Beau l’a émise, pas plus que celle de la lésion organique du cœur, n’est capable d’expliquer tous les symptômes du goitre exophthalmique, et que l’on est obligé pour cela de recourir à l’action du système nerveux: sympathique.

Bien avant Beau, James Begbie (1) dans un travail très bien fait, lu devant la Société médico- chirurgicale d’Edimbourg en 1849 ^ et publié dans son recueil

(1) J. Begbie. Contribution to practical medicine. Edimburg, 1862, p. 116.

do médecine pratique avait reconnu pour cause au goitre exophthalmique l’anémie ; dans ses observations, il cite deux cas, un de leucorrhée prolongée, un autre de flux hémorrhoïdal persistant, comme ayant produit l’anémie. En relevant d’autres observations publiées, il trouve toujours un appauvrissement du sang amené tantôt par une diarrhée abondante, avec hémorhagie rectale (Macdonnell), tantôt par des troubles de la. menstruation, ménorrhagie, aménorrhée, et par la grossesse.

Quant à l’exophthalmie, voyant une grande difficulté à en trouver la cause dans l’hypothèse de 1 anémié seule, il admit d’abord une théorie proposée par Stokes pour expliquer l’accroissement de l’humeur aqueuse, amenant un véritable agrandissement de l’œil, hydrophthalmie vraie, mais il renonça à cette opinion sur la foi des ophthalmo— légistes qui n’ont pas trouvé d’hydrophthalraie dans le goitre exophthalmique. Il admet donc « non pas une variété d’hydrophthalmie, mais une variété d’exophthalmie qui accompagne les désordres sanguins. » Il passe en revue les différentes explications des auteurs sur la cause de cette exophthalmie : l’état variqueux des veines ophthalmiques soutenu par Mackenzie ne peut se soutenir si l’on songe à la rapidité comparative avec laquelle la saillie des yeux se produit et disparaît dans quelques cas. La. perte de la tonicité musculaire des muscles de l’œil n’est pas soutenable, car quel que soit le degré de l’exophthalmie, il n’y a pas de perte du pouvoir moteur des globes oculaires. Aussi parmi ces théories et toutes les autres soutenues, Begbie est-il disposé à accepter celle suggérée par Haynes AValton (1) comme étant la plus probable; c’est celle qui attribue à la congestion des veines profondes de l’orbite la cause de la saillie oculaire.

(t( Surgical diaeases of the Eye, p. 30a.

Fîenard. •>

Voici du reste les conclusions du travail de cet auteur;

<(. 1 J i essence de la inaladie réside dans un état du sanjiÇ vicié ou appauvri, dans une anémie vraie.

2° Cet état anormal, cette mauvaise qualité du sang agissant directement sur les nerfs du cœur, vu la rapidité avec laquelle il circule, augmentent l’activité du cœur et des vaisseaux.

3“ Lapalpitation anémic[ue ainsi produite après untemps plus ou moins long, est suivie de la turgescence des vais-seaux de la tête et du cou, et de l’augmentation du corps thyroïde et de la saillie des yeux.

^1° Ces phénomènes sont sujets à des variations remarquables comme intensité suivant l’état de l’action du cœur.

5“ I.es signes fournis par l’auscultation du cœmr, des vaisseaux du cou et du corps thyroïde sont ceux de l’anémie, et ne peuvent être rapportés à aucun autre état morbide cj[ue nous connaissions.

6“ Le trouble de la circulation, la turgescence du corps thyroïde et la saillie des yeux sont tous susceptibles d’être diminués ou guéris par des moyens propres à améliorer la qualité du sang.

7*’ Cet état du système vasculaire, s’il n’est pas changé, SC transforme en troubles organic[ues, en hyperdrophie et dilatation des cavités du cœur, en élargissement des gros vaisseaux, en induration et changement de structure du corps tli3'TOÏde, en désordres de la vision et en perte partielle ou complète de la vue.»

Stokes, dans son traité des maladies du cœur et de l’aorte, professe à peu près les mômes idées que Begbie sur la nature du goitre exophthalmique ; c’est une excitation nerveuse du cœur qui peut amener une maladie organique.

Mais pour lui la cause de cette excitation cardiaque siège dans le système nerveux, tandis que pour Begbieelle siège dans un état d’appauvrissement du sang, et ce dernier fait remarquer quelle différence résultera, pour le traitement, de ces deux manières de voir. En effet, tandis que le premier donnera des médicaments nervins, le second prescrira des toniques.

Nous savons bien, comme le fait remarquer Teissier, que dans certaines anémies on observe des symptômes analogues à ceux du goitre exophthalmique tels sont les palpitations, l’essoufflement facile, des bruits vasculaires du cou, une excitabilité nerveuse exagérée, des troubles menstruels quelque fois même une légère saillie des globes oculaires; mais quelle différence malgré ces quelques analogies avec le vrai goitre exophthalmique qui présente le plus souvent des caractères si nets, si tranchés que des auteurs ont cru pouvoir en faire une entité morbide.

De plusl objection la plus plausible que l’on puisse faire à la théorie de l’anémie, c’est que l’on peut rencontrer le goitre exophthalmique chez des sujets doués d’une forte constitution et d’un tempérament sanguin. Teissier dit que sur douze cas, il a trouvé quatre individus chez qui on ne pouvait constater aucun signe de faiblesse générale de cachexie, et qui présentaient les qualités des riches constitutions. — Begbie n’admet pas ce fait comme possible , il cite deux cas, l’un d’une jeune fille de vingt et un ans l’autre d’unefemme de quarante- cinq ans, qui toutes deux paraissaient fraîches, ayant conservé leu r embonpoint :et leurs couleurs rosées; mais chez toutes deux il veut voir, d’après les symptômes observés, tous les signes de l’apauvrissement du sang. Chez la première qui présentait le goitfe, 1 exophthulrnie, une agitation nerveusej il découvrit

des hémorrhagies passives à chaque menstruation qui se prolongeait pendant huit ou dix jours ; aussi, dit-il, en dépit de sa figure pleine et de sa bonne complexion, il existait un appauvrissement du sang « dissimulé ». La seconde avait une saillie très légère des yeux, un goitre ; elle me prouva qu’elle était anémique, quoiqu’elle ne portât pas la physionomie spéciale exsangue et les lèvres pâles habituelles à cet état. D’un tempérament nerveux, elle était atteinte de douleurs névralgiques et présentait les signes indubitables de la palpitation anémique ; ne trouvant pas de cause appréciable à cette anémie Begbie fit appel aux souvenirs de la malade ; elle lui raconta alors qu’à l’époque de son dernier accouchement, elle avait été « en danger imminent d’une grande perte. » De ce moment daterait l’altération de sa santé.

N’y a-il pas dans ces cas une tendance trop marquée à vouloir faireservir tous les faits à l’explication d’une théorie :

Qu’est-ce en effet qu’un «appauvrissement du sang dissimulé » ou « qu’un danger imminent d’hémorrhagie, » sinon une vue de l’esprit. Aussi nous croyons pouvoir admettre avec Teissier, que le goitre exophthalmique peut exister dans quelques cas sans traces d’anémie.

A côté de cette théorie de l’anémie, nous citerons seulement l’opinion que M. Duboué aémise à la Société de chirurgie au sujet du malade opéré par M. Tillaux du sarcome du cou : d’après cet auteur, l’affection qui nous occupe tiendrait à une diminution de la pression sanguine. — L’opération du goitre amène une augmentation de cette pression et tous les symptômes disparaissent. — Il n’est pas besoin, je pense, de s’appesantir sur cette théorie; nous ne croyons pas admissible que l’ablation d’un goitre puisse

augmenter la tension dans le système circulatoire, comme cela peut s’observer dans l’amputation d’un membre.

Nous voyons donc en résumé que les différentes lésions cardiaques signalées pas plus que les altérations du sang ou de la pression sanguine ne peuvent nous donner une explication suffisante de tous les phénomènes observés dans le goitre exophthalmique ; nous devons chercher ailleurs.

B. Théories reposant sur les altérations