CHAPITRE II

Observations.

Nous venons d’exposer les théories émises sur la pathogénie du goitre exophthalmique : avant de les discuter, nous croyons utile de donner ici les observations sur lesquelles nous nous appuyons, pour étudier la valeur de chacune d’elles.

La première observation nous a été obligeamment fournie par notre excellent maître M. Tillaux. Il s’agit d’une malade opérée par lui pour un goitre exophthalmique en 1880, et qu’il a présentée après guérison à ses collègues de l’Académie de médecine.

Observation I.

Goitre exophthalmique. Thyroïdectomie, par M. Tillaux. Guérison.

Disparition de tous les symptômes.

(Bulletins de l’Académie de médecine, 2® série, t. IX, p. 401).

Q... (Virginie), âgée de 29 ans, couturière, entre à l’hôpital Beaujon, le 20 décembre 1879, salle Sainte- Agathe, n° 17.

Cette femme, d’une bonne santé ordinaire jusqu’à ces dernières années, a demandé son entrée à l’hôpitol pour être débarrassée d’un goitre volumineux, de consistance solide, et qui verticalement s’étend du cartilage thyroïde à la fourclictte sternale en arrière de laquelle il se prolonge un peu.

Le lobe droit est un peu plus développé, plus bombé que le gauche qui en revanche paraît plus étalé et se prolonge plus loin sous le sterno -mastoïdien du même côté.

Cette femme a été réglée à 15 ans, a eu sept enfants (de dixneuf à vingt-huit ans), mais depuis un an ses règles sont venues très irrégulièrement et même depuis quatre mois elles n’ont pas reparu, ^

Elle a toujours habité Paris. Sa mère aurait depuis l’enfance un goitre du même genre qui aurait un volume aussi considérable que celui que nous observons, sans avoir jamais causé un malaise bien sérieux.

Il y a quatre ans environ que notre malade s’est aperçue que son cou augmentait de volume. L’accroissement depuis ce temps a été progressif et au dire de cette jeune femme se serait fait avec plus d’activité et par poussées chaque fois à la suite de ses trois derniers accouchements.

Ce qui la pousse aujourd’hui à réclamer une intervention chirurgicale, c’est que la nuit elle a des étouffements dans le décubitus horizontal. « Le sang lui monte à la gorge », elle tousse et elle est obligée de s’asseoir sur son lit. Dans les dernières semaines, les crises revenaient jusqu’à trois et quatre fois chaque nuit. La déglutition est de plus très pénible. Quand la malade parle elle est tout de suite à bout d’haleine.

Elle se plaint de palpitations cardiaques violentes et pénibles qu il est facile de constater à la palpation. L’auscultation du cœur n’y fait découvrir aucun bruit anormal. Bruit de souffle très marqué dans les vaisseaux du cou, à droite surtout; pas de développement appréciable des grosses veines du cou.

Le cœur est augmenté de volume, la pointe bat dans le sixième espace intercostal au-dessus du sein et à 3 centimètres environ en dehors de la ligne du mamelon, Fréquence habituelle du pouls, 90 à 100 pulsations.

Du côté de la vue « des brouillards par moment; la malade ne voit pas clair, elle a comme une barre sur le front ». Il n’y a pas d exophthalmie appréciable, la malade n’a remarqué aucun changement dans le volume de l’œil.

Troubles vaso-moteurs manifestes : alternatives fréquentes depâ-

leur et de rougeur à la peau, souvent des éruptions cutanées avec démangeaisons que calment des bains répétés.

Modifications dans le caractère ; la malade dit elle-même que souvent « elle est sombre ». Dans son entourage on avait aussi remarqué qu’elle devenait plus irascible. Elle est en ce moment très hypochondriaque . Cette femme est évidemment nerveuse mais cependant elle n’aurait jamais eu do véritables accès d’hystérie.

Notons du coté de la tumeur des mouvements alternatifs de soulèvement et d’abaissement en masse, isochrones aux battements du pouls, Dans la tumeur elle-même aucun bruit vasculaire, pas de mouvement d’expansion, pas de frémissement à la palpation.

Le 17 janvier la malade aune angine aiguë simple dont le début est marqué par un violent accès de fièvre. Trois jours après elle en était à peu près remise, bien que l’amygdale droite restât encore volumineuse, et c’est le 28 janvier qu’est pratiquée l’opération retardé par ce petit incident.

28 janvier. Opération.

La malade est endormie au chloroforme. Son pouls est à 140. Vers neuf heures et demie M. Tillaux commence l’opération en pratiquant une incision en L avec jambage vertical du côté droit. Cette incision de la peau du tissu cellulaire sous-cutané des muscles sous-hyoïdiens est faite couche par couche. En approchant de la tumeur on procède avec lenteur et avéc beaucoup de circonspection pour pénétrer dans la gaine du corps thyroïde, sans intéresser en rien ce dernier.

A partir de ce moment toute la dissection est faite avec la sonde cannelée et les ciseaux; mais dès l’abord il faut mettre en usage la forcipressure et les ligatures (catgut et fils de soie) pour arrêter l’écoulement sanguin assez abondant qui se produit. Un quart environ de la tumeur est mis à découvert de cette façon, sans trop de difficulté ; mais sur le bord latéral droit l’opération devient très pénible, très lente, ce que M. Tillaux attribue à ce que, après avoir ouvert la gaine du corps thyroïde, il l’avait ensuite abandonnée pour disséquer en dehors d’elle au milieu des muscles soushyoïdiens. L’hémorrhagie devient abondante, et une demi-heure est consacrée à faire l’hématose sans que la dissection en soit avancée.

On abandonne alors ce côté de la tumeur pour faire sur son bord

gauche une incision verticale qui vient tomber un peu obliquement sur 1 incision horizontale, de façon à limiter un lambeau presque carré qu’il est facile de disséquer et de renverser en haut. Toute la face antérieure de la tumeur se trouve ainsi à nu très rapidement : sur le bord gauche et la face postérieure, la dissection ne présente pas de difficultés très sérieuses et bientôt la tumeur ne tient plus au cou que par son bord supérieur en arrière et aussi sur le côté droit par une très petite surface. Des ligatures de catgut jetées sur ces deux pédicules permettent d’en faire la section, et le corps thyroïde se trouve ainsi complètement détaché. L’opération entière avait duré une heure et demie environ.

Les particularités à noter dans le cours de cette dissection sont :

Legrand nombre de ligatures (environ 40). Presque toutes ont été faites avec des fils de soie ou de catgut doubles et montés sur des aiguilles de Deschamps ou de Cooper.

Une légère traction, exercée par un écarteur sur le pneumogastrique droit, occasionne des troubles respiratoires passagers. C’est à ce moment aussi que l’opérée est prise de toux et d’efîorts de vomissements qui font suspendre la dissection pour quelques minutes.

Aucun vaisseau, aucun nerf important, ne sont intéressés dans le cours de l’opération ; les récurrents restent absolument intacts.

Le corps thyroïde enlevé, la malade éprouve une grande gêne de la respiration. Est-ce parce que la trachée, à nu au fond de la plaie, supporte directement la pression atmosphérique? Le fait est que le lambeau cutané, rabattu, ces troubles respiratoires sont bien moins marqués; l’opérée dit elle -même respirer avec beaucoup plus de facilité.

Pendant toute l’opération, un pulvérisateur projette dans la salle des vapeurs phéniquées. Tous les instruments sont passés à l’eau phéniquée aussi bien que les éponges.

Avant de procéder au pansement, M. Tillaux fait très minutieusement l’hémostase et laisse la plaie exposée à l’air pondant une demi-heure environ ; puis le lambeau est suturé à l’aide de fils métalliques, à points séparés, et le tout est recouvert d’un pansement antiseptique de Lister; un tube à drainage est placé à la partie inférieure de la plaie'.

Pendant toute l’après-midi, la déglutition a été pénible et a donné lieu à quelques quintes de toux, qui paraissent avoir contribué à

produire le léger écoulement sanguin qui imbibe les pièces du pansement.

La malade a eu aussi quelques envies de vomir ; elle commence à se plaindre d’une douleur assez vive dans l’épaule droite, en arrière et même dans le coude de ce côté. T. 37“ ; P. 120, faible et régulier.

29 janvier. Deuxième jour. La malade n’a pas dormi, malgré deux lavements de chloral, qui lui ont été administrés dans la soirée. Elle se plaint beaucoup de la douleur qu’elle accusait déjà la veille dans l’épaule droite.

M. Tillaux enlève le pansement sali par le léger écoulement sanguin de la veille, et le remplace par un pansement du même genre, avec cette seule modification : au lieu de se servir d’une bande, il l’assujettit à l’aide d’un foulard qui n’exerce sur le cou qu’une pression très modérée. Tl fait, de plus, à la malade une injection de morphine d’où résulte pour elle un grand soulagement à sa douleur, et aussi quelques heures d’un sommeil très souvent interrompu. T. 38,8.

Le soir, l’opérée a recommencé à souffrir et à s’agiter. Le pansement est taché de sérosité sanguine. T. 39,2 ; P. 132 ; soif vive ; peau chaude, légèrement moite; on fait une nouvelle injection de morphine.

Le 30. Troisième jour. La malade n’a pas dormi; elle a encore beaucoup souffert dans l’épaule droite. Les douleurs paraissent revenir par accès. Dans la nuit, elle a eu un fort frisson de courte durée, avec claquements de dents. T. 38“.

On refait le pansement, et la malade se dit bien soulagée ; nouvelle injection de morphine ; un lavement émollient. Le soir, l’état général est très satisfaisant, la malade est reposée ; elle n’a pas souffert dans l’épaule depuis le matin. T. 38,2.

Le 31. Quatrième jour. Nuit assez bonne, sauf quelques crises douloureuses à six heures le soir, et de onze heures à trois heures. Le pansement n’est plus imbibé que d’une sérosité presque incolore. Les pièces du bandage enlevées, M. Tillaux constate l’écoulement par le tube à drainage d’un liquide analogue à la lymphe. Légère réaction infiainrnatoire du côté du lambeau, qui est rosé et un peu bombé. T. 38“.

]ei- février. Cinquième jour. Nuit très bonne ; la malade a dormf

suffisamment bien, malgré des sueurs aliondantes. Elle se plaint de nausées ; plus de douleurs dans l’épaule ; on enlève les fils. T. 37,6.

Le reste de la journée e.st satisfaisant; les envies de vomir persistent. T. Soir, 38,8.

Le 2. Sixième jour. Vers deux heures du matin, après des efforts de vomissements, la malade a eu une légère hémorrhagie. Le tube à drainage est sorti de la plaie, cl, c’est par le petit canal (|u'il occupait que se fait l’écoulement sanguin.

Cette hémorrhagie est si pou abondante, qu’on no juge pas urgente la desunion du lambeau, pour rechercher le vaisseau qui en était le siège.

A huit heures du matin, nouvelle hémorrhag'ie toujours après des efforts de vomissements, et cette fois très abondante. Le lambeau est fortement bombé, le cou a repris son volume et sa forme primitifs; bientôt même la quantité de sang épanché est si abondante que la suture est disjointe du côté gauche et en bas. M. Tillaux achève la désunion, arrache avec la main les caillots noirâtres amassés en arrière du lambeau, et découvre au-dessous d’eux le vaisseau source de l’hémorrhagie, et qu’il croit être l’artère cricothyroïdienne gauche. L'hémostase est faite à l’aide d’une pince à forcipressure, laissée en place pendant vingt-quatre heures.

M. Tillauxfait de nouveau la suture du lambeau. Pansementphéniqué. Le repos le plus absolu est prescrit à la malade, dont le visage est pâle, les lèvres décolorées. Le pouls est fréquent et petit. Vin ; potion de Tood.

Le reste de la journée se passe sans aucun incident ; la malada accuse même un bien-être qu’elle n’avait pas encore connu depuis l’opération. T. Soir, 37,8.

Vers minuit un peu d’agitation de douleur dans la tête et le cou; une faible injection de morphine calme ce malaise et procure à notre malade une excellente nuit.

Le 3. Septième jour. Le pansement enlevé, on voit suinter par la lèvre inférieure de la plaie un pus grisâtre, mal lié, ayant une mauvaise odeur. La pression sur le lambeau donne lieu à un écoulement subit et assez abondant de ce pus.

La pince à forcipressure est enlevée, et à une heure de l’aprèsmidi, rien de nouveau n’était survenu; la. malade se plaint seulement de douleurs très vives dans le cou et dans les lombe.-j. Ce ma-

laisc est calmé par une injection de morphine. T. Matin, 37,0. Soir. 37,7.

Le 4. Huitième jour. Dans l’aprês midi, la malade a eu froid ; pas de claquement de dents ; il a fallu beaucoup de soins pour la réchauffer. Vers six heures du soir, son état est satisfaisant; elle a mangé un oeuf avec plaisir. Il s’écoule de la plaie du cou un pus séreux, grisâtre et do mauvaise odeur. T. Matin, 37,6. Soir, 38,8.

Le 5, le 6 et le 7. Il n’y a ideu de nouveau à noter dans l’état local.

Le 7. Les fils sont enlevés, la suture a repris sur tout le côté droit et à la partie supérieure du côté gauche. Il reste inférieurement une petite plaie de bon aspect, bourgeonnante, et de laquelle s'écoule encore un peu de pus sans odeur.

La température se maintient entre 37”4 et 38°. Toujours grande pâleur du visage, mais plus de douleurs : l’appétit renaît, le sommeil est facile.

Le 5 et le 6 dans l’après-midi, la malade dit avoir eu un léger frisson de cinq à dix minutes. M. Tillaux donne du sulfate de quinine, trois pilules de 10 centigr. dans la journée.

Le / , à la suite d’un violent accès de colère, la température monte encore à 38°, 6, mais le 8 au matin, elle est normale et on permet alors à la malade (12° jour) de se lever quelques heures dans la journée. Elle reste trois heures dans un fauteuil sans éprouver le moindre malaise. Elle a mangé une côtelette avec beaucoup de plaisir et paraît avoir retrouvé son appétit normal,

•lusqu’à ce jour on lui a continué le pansement phénique.

Le 9 après midi, frisson assez violent, prolongé et suivi dans la soirée de sueurs très abondantes. La température est à 38°, 4; rien de nouveau dans l’état local.

Le 10 au matin, tout est rentré dans l’état normal, la malade a dormi la dernière moitié de la nuit. Température normale, pas de suppuï-ation.

A partir de ce moment, la guérison peut être considérée comme définitive ; la malade reste levée presque toute la journée sans éprouver de fatigue; elle a repris son appétit ordinaire, elle n éprouve plus de malaise, si ce n’est eepejidunt encore pendant quelques jours une très légère douleur dans le bras gauche et dans' le coude du même côté.

On a remplacé le pansement phéniqué par un simple carré de diachylon.

Notre opérée est dans l’état le plus satisfaisant, vit de sa vie ordinaire jusqu’au 22 février dans la soirée. Elle commence à se plaindre d’une douleur assez vive dans les muscles de la nuque et du cou. Elle l’attribue à ce qu’elle a été exposée au froid dans la salle.

Le 23, cette douleur va croissant et le 24 au matin, on peut voir le lambeau légèrement bombé sur son bord gauche, La pression en ce point est douloureuse et donne lieu à un écoulement de pus assez abondant et dont on facilite la sortie à l’aide d’une mèche de charpie laissée à demeure.

Le soir même, la malade dit ne plus souffrir et elle a repris sou appétit, qui l’avait un peu abandonnée depuis deux jours. Rien ne devait plus retarder la guérison qui, de ce moment, était bien complète et définitive.

Examen du corps thyroïde après Vahlation. — A l’incision on trouve dans la tumeur thyroïdienne, qui est mollasse, Iluctuante, une poche kystique remplie de sang coagulé, noirâtre. Les parois de ce kyste sont à peu près uniformes d’épaisseur, un centimètre environ, sauf à la partie inférieure, où la pai’oi est plus mince.

L’aspect intérieur de cette cavité kystique i appelle beaucoup celui du cœur ouvert, avec des traversées fibreuses entre-croisées, de façon à constituer des aréoles ovalaires à grand diamètre vertical.

Etat de l'opérée, 27 mars . — Sortie.

Au cou, trois lignes rougeâtres rappellent les trois incisions pratiquées pendant l’opération; sur tous les autres points la peau est absolument normale.

Du côté des troubles fonctionnels, les accès de suffocation ont complètement disparu : l’opérée dort toute la nuit sans éprouver le plus léger malaise.

Plus de palpitations cardiaques pénibles: le pouls conserve encore de 80 à 88 pulsations.

Disparition complète des troubles oculaires. Au dire de quelques personnes qui ont vu cette malade avant l’opération et qui ne l’ont revue que quelques semaines après, les yeux seraient notablement moins saillants. Toutefois nous devons dire que nous n’avons pas noté d’une façon suffisamment nette ce dernier phénomène.

L’état général est tout à fait satisfaisant, et, grâce à un excellent appétit, l’opérée a pris en quelques semaines un véritable embonpoint.

En résumé, goitre héréditaire, probablement parenchymateux datant de c^uatre ans et ayont occasionné un certain nombre de troubles fonctionnels, du côté du cœur et des vaisseaux, du côté de la vue, en même temps que des troubles vaso-moteurs. Après l’extirpation du goitre et la cicatrisation de la plaie, tous ces phénomènes disparaissent.

M. Tillaux qui a eu l’occasion de revoir son opérée vers le mois de janvier 1882, c’est-à-dire près de deux ans après l’opération, a pu constater que la guérison de tous les symptômes était durable, et que, par conséquent, l’opération était indiquée de tout point dans ce cas.

La seconde observation provient encore du service de M. Tillaux à l’hôpital Beaujon. Le malade qui en fait le sujet, et à l’opération duquel nous avons assisté comme aide, a été suivi et observé par nous pendant tout le temps de son séjour à l’hôpital. Les troubles de la vue qui le gênaient beaucoup dans l’exercice de sa profession l’engagèrent à aller consulter M. Galezowski : ce médecin, voyant qu’il avait affaire à un goitre exophthalmique et connaissant le succès obtenu par M. Tillaux dans le cas analogue que nous venons de rapporter, lui adressa ce malade. Celui-ci se présenta donc au mois de mars à la consultation de l’hôpital Beaujon ; immédiatement frappé par sa physionomie, il nous suffit d’un court interrogatoire pour porter tout de suite le diagnostic : goitre exophthalmique. M, Tillaux le vit le lendemain dans le service et, en pré-

sence des accidents qu’il présentait, lui proposa comme seul moyen de guérison l’extirpation de son goitre. Mais, tout en disant au malade qu’il était prêt à faire cette opé" ration, il lui annonça, ce qu’il fait toujours pour des opérations de cette gravité, qu’il ne l’opérerait que lorsqu’il viendrait de lui-même réclamer l’intervention du chirurgien. Nous verrons plus loin comment, ayant reconnu inutiles les moyens médicaux, ce malade revint deux mois après se mettre entre les mains de M. Tillaux. Nous donnons ici l’observation très détaillée telle qu’elle a été lue à la Société de chirurgie par M. Tillaux, rédigée par notre collègue et ami M. le D'' Guiard. Tes bulletins de la Société contiennent dans l’observation un dessin du malade avant l’opération, reproduit d’après une photographie.

Observation II.

Sarcome du corps thyroïde ayant donné lieu à tous les symptômes du goitre exophthalmique. — ^ Ablation de la tumeur par M, Tillaux. — Guérison de tous les accidents.

Cazabonne, âgé de 33 ans, concierge, entre le 9 mai 1881, a l’hôpital Beaujon, dans le service de M. Tillaux, salle Saint- Edmond, n° 44.

Dans l’histoire de ses antéce'denls de famille, ce malade présente quelques particularités intéressantes: sa mère qui est morte à l’âge de 65 ans, avait un goitre sans exophthalmie ; dans les derniers temps de sa vie, elle eut de l’oedème des membres inférieurs. Une sœur de sa mère, qui vit encore et qui a 55 ans, a également un goitre volumineux depuis une quinzaine d’années. Elle est devenue complètement aveugle depuis cinq ans, et elle présente, paraît-il, un léger degré d’exoplithalmie. Son père à 75 ans et se porte très bien. Il eu est do même de ses quatre frères ou sœurs, qui sont seulement, comme lui, d’un tempérament nerveux et irritable.

Quant à ses antécedeoits personne Ifi, avant le début de l’alleetion actuelle, ils sont assez peu significatifs. Pendant son enfance, il habitait aux environs de Bagnères-de-Bigorre, son pays natal, où, dit-il, les goitres sont communs.

Jusqu’à l’âge de 15 ans, il semble avoir été sujet à diverses manifestations strumeuses, impétigo des lèvres et du cuir chevelu, blépharites, engorgements ganglionnaires du cou.

11 habite Paris depuis 14 ans et il y a joui d’une excellente santé jusqu'à ces dernières années.

11 y a quatre ans, les premières atteintes de la maladie qui l'amène aujourd’hui à l’hôpital ont commencé à se manifester par des troubles de la vue. De temps en temps survenaient, comme par accès, des phénomènes de congestion céphalique avec maux de tête et amblyopie. C’était ceUe-ci surtout qui éveillait son attention et l’inquiétait, car elle allait parfois jusqu’à l’amaurose. Ces accidents toutefois ne duraient pas très longtemps, quelques minutes au plus, puis tout rentrait dans l’ordre. Ils se reproduisaient à intervalles irréguliers, quelquefois à deux ou trois reprises dans la même journée, restant d’autres fois un ou plusieurs jours sans paraitre. Le malade, qui était tailleur, attribua ces troubles à la fatigue de la vue qu’exigeait son travail.

.\ussi, craignant de les voir s’accumuler de plus eu plus, il changea de profession et piût une place de concierge. L’amélioration qu’il avait espérée se produisit. Les phénomènes dont il est question ne disparurent pas complètement, mais ils revinrent beaucoup moins fréquemment.

Parfois le malade devait des palpitaLions, surtout après avoir marché vite ou monté des escaliei’s ; mais elles n’étaient pas assez fortes pour lui inspirer des craintes, d’autant plus qu’il dit en avoir eu depuis son enfance.

11 y a un an, il a commencé à s’apercevoir de l'augmentai ion de volume d,e son cou.

Il s’adressa à divers médecins qui prescrivirent des préparations d'iode intus et extra. Il ne survint aucune amélioration, au contraire. Deux mois après, les yeux qui étaient naturellement un peu enfonces dans l’orbite, comme o]i peut s’en rendre compte en voyant d’anciennes pliotograpbios, devinrent progressivement plus brillants. A mesure que l’exoplitbalmic s’accentuait, les pal[>itations Bénard. 3

jus(iu’aloi‘s pi-esqiio insigniliautos s’(!xagéraiüiit, aussi et causaient une véi'itablc genc. La vcspivaLion, ég'alciueiit, devenait plus difficile. Quant aux troubles visuels qui avaient marque le début, ils ne sont pas redevenus plus fréquents, ni plus prononcés.

Depuis dix mois, la triade symptomatique, goitre, exo])htlialmic, palpitations, est allee sans cesse en augmentant, et depuis six mois il s y est ajoute des accès de suffocation revenant le jour aussi bien que la nuit, plus souvent peut-être pendant le travail, mais assez souvent cncoi*e pendant la nuit pour empeclier le sommeil- iVu moment de ces accès, il se produit une transpiration aliondantc de la partie supérieure du tronc et de la tête.

11 y a deux mois, le malade s est présenté pour la première fois à la consultation de l’hêpital Beaujon. Mais il ne voulut pas encore entrer dans le service, ayant l’espoir de se soustraire à une intervention chirurgicale dont M. Tillaux ne lui dissimulait pas la gravité.

11 prit alors de la digitale. Les palpitations diminuèrent un peu. Mais bientôt un nouveau symptôme, la raucüé de la voix, vint s’ajouter à tous les autres, qui allaient toujours en augmentant.

Le malade reconnaissant alors l’impossibilité de guérir sans o|)él'atioii, SC souvint de celle dont avait parlé M. Tillaux, et revint le mai 1881 h l’hôpital Beaujon, réclamer un billet d’admission. >ious le trouvons alors dans l'état suivant :

Deux phénomènes, très accusés, attirent tout d’abord l’atteiitiou : le goitre et l’exophihalmie. Los autres paraissent être sur un plan secondaire.