III- — Organes circueatoires

L’inspection de la région précordiale, permet de constater un soulèvement assez marqué qui correspond au cinquième espace intercostal, mais se limite à cet espace.

A la palpation, les pulsations cardiaques sont perçues fortement, mais ne s’accompagnent pas de frémissement exagéré, lorsque le malade est au repos.

Cependant, pour peu qu’il ait marché, les battements deviennent beaucoup plus fréquents, et l’impulsion de la région précordiale beaucoup plus forte.

A la percussion, la matité n’est pas sensiblement plus étendue qu’à l’état normal.

Enfin, à l’auscultation, on ne trouve aucun bruit de souffle.

On constate seulement que le bruit systolique au niveau de la pointe, est retentissant et a quelque chose d’un peu rude.

Le pouls compte 80 pulsations par minute, mais il se met abattre beaucoup plus vite, dès que le malade a fait quelques pas.

A l’auscultation des vaisseaux du cou, on entend un bruit de souffle continu, avec redoublement; mais peut-être ce phénomène est-il un signe de compression locale des vaisseaux du cou, veine ou artère, et n’est-il aucunement lié à la circulation générale ou à l’anémie.

D’après les signes précédents, on voit donc que les trouilles cardiaques consistent exclusivement en palpitations nerveuses, et (pi’il n’existe aucune altération valvulaire. Il n’y a même pas d'hyporlrophie notable. Mais les palpitations sont assez fortes et assez fréquentes pour obliger le malade à se lever en sursaut 5 ou 0 fois par nuit.

Los urines ne présentent dans leur quantité, dans leur coloration, ni dans leur composition, rien d’anormal. Elles ne contiennent ni sucre ni albumine.

Le foie ne paraît pas augmenté de volume.

Il en est de même de la rate.

L’appétit est bien conservé. Les digestions s’accomplissent normalement; pas de diarrhée.

Depuis le début des accidents, le inalade devient de plus en plus

instable. Il se met facilement en colère pour cks raisons futiles. Il est presque continuellement dans un état d’agitation nerveuse très prononcée. Les membres sont fréquemment le siège de petits mouvements clioréiformes.

Diagnostic. De l’étude clinique à laquelle nous venons de nous livrer, il nous semble résulter que le malade est atteint d un goitie exophthalmique aussi net que possible. Les accès fréquents de congestion céphalique accompagnés de transpiration de la lêto et du thorax et de palpUations cardiaques complètent le tableau clinique déjà si remarquable par l’existence de la tumeur thyroïdienne et de l’exophthalmie. Toutefois nous devons signaler ici l’absence d'expansion ou de battements propres à la tumeur et la fermeté de sa consistance.

Ses caractères physiques donnent plutôt 1 idée d une masse enkystée que d’un goitre essentiellement constitué par des vaisseaux dilatés.

Remarque. Il existe 1° sur la tempe gauche, 2° sur la région dorsale, 3“ sur la partie supérieure et externe du bras du même côté, trois petites saillies, douloureuses au toucher, et dont la plus grosse ne dépasse pas le volume d’une noisette.

Les deux ^memières sont adhérentes à la peau et présentent 1 apparence des kystes sébacés.

La troisième roule sous la peau et rappelle plutôt les névromes sous-cutanés douloureux. Le malade en a remarqué l’existence depuis huit mois et ne trouve pas que leur volume ait sensiblement augmenté. Sont-elles de même nature que la tumeur thyroïdienne, ou ne sont-elles qu’une simple coïncidence? nous n’avons pu éclaircir ce point.

Pr(^sentaiion à la Société de chirurgie, 18 mai 1881.

L'extirpalion du goitre auquel nous pensions devoir attribuer l’ensemble des symptômes observés, avait été fixée à ce matin. Tout était préparé pour l’opération ; déjà même un aide avait commencé l’administration du chloroforme, lorsque le malade fut pris d’accidents dyspnéiques très prononcés avec inspiration stridentes et commencement de cyanose.

Dans ens conditions, M. Tillaux so ravisa et préféra consulter le soir même lu Société de chirurgie au sujet de son malade.

La question do l’anesthésie déjà résolue d’avance pour ainsi dire, tint peu de place dans la. discussion. 11 fut décidé (|u’on n’emploie-

rait pas le clilorofomc, mais qu’on aurait seulement recours à l’administration do fortes doses de chloral en même temps qu'à dos injections sous-cutanées de morphine.

Quant à 1 opportunité de l’intervention chirurgicale, elle fut di- Yorsoment appréciéé.

MM. Verneuil, Trélat, Du play se montraient partisans de l’ahstention, tant à cause du danger immédiat de l’opération que de ^ hypothèse probable, suivant M. Duplay, où le goitre serait un effet au lieu d’être une cause.

MM. Lahbe, Maurice, Perrin, Després, au contraire, considérant la situation du malade qui paraît voué à une mort certaine et prochaine si on l’abandonne à lui-même et estimant que le chirurgien doit avoir le courage d entreprendre, au risque d’éventualités désagréables, des opérations périlleuses quand elles sont la seule chance offerte aux malades, engagèrent vivement M. Tillaux à persister dans ses premières intentions.

Opération, 21 mai 1881.

On commence l’opération vers 9 h. 1/2, une heure environ apres avoir fait prendre au malade on deux fois la potion suivante :

Chloral 3 grammes.

Sirop de morphine. ... 45 —

Eau . . 50 —

I. Incision cutancc. — On trace un lambeau en U à ouverture supérieure. Les deux branches latérales sont parallèles au bord

antérieur des sterno-mastoïdiens. La branche horizontale qui passe au niveau du tiers inférieur de la tumeur rejoint les premières en s arrondissant très légèrement et en donnant ainsi au lambeau une forme presque rectangulaire. La branche droite par laquelle on commence répond exactement au bord droit de la tumeur et elle est faite au bistouri. Elle comprend la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. M, Tillaux procède ensuite à l’incision transversale, toujours aubistoiu’i. Mais pour la branche gauche, il se sert de ciseaux et divise les téguments de bas en haut. Pendant ce premier temps, l’hémorrhagie est à peu près insignifiante et on en vient facilement à bout à l’aide d’un petit nombre de pinces hémostatiques.

l\. Emtdi^aiion de la tumeur. — M. Tillaux dissèque alors à

l’aido dos doigts lo larabeiui cutané et le relève dans une étendue de y à 10 cent. Puis il sectionne les muscles sterno-hyoïdiens et tliyi’oïdiens au niveau de l’incision transversale, que la rétraction a tait descendre jusqu’au sternum. Alors on aperçoit la plus grande partie de la tumeur entourée de la capsule. L’opérateur s’était proposé de dégager immédiatement le bord inférieur de la tumeur, afin de lui imprimer un mouvement de bascule de bas en haut et de terminer de chaque côté parla ligature des vaisseaux thyroïdiens. Il commence avec les doigts recourbés en crochets ce travail d’énucléation. Mais à peine avait-il libéré le bord inférieur que la capsule d’enveloppe se déchira et que la pression en fit sortir de nombreux fragments d’une masse friable, granuleuse, de couleur blanc grisâtre, qui n’avait aucune cohérence. L’issue de cette substance diminua brusquement le volume de la tumeur, et l’opérateur, tant à l’aide des doigts que de la spatule, se mit en devoir de disséquer les restes de la capsule en ayant soin de couper, chemin faisant, entre deux ligatures toutes les brides d’apparence vasculame qui se rencontraient.

Lorsqu'il fallut attaquer l’extrémité gauche de la capsule qui s’enfoncait profondément au-dessous et en arrière du sterno-mastoïdien, de nouvelles difficultés se présentèrent. Il fallait surtout éviter la carotide primitive et la veine jugulaire interne qui adhéraient intimement à la capsule. Un aide s’appliqua à renverser pour ainsi dire le cul-de-sac de cette capsule et à, le présenter sous les yeux de l’opérateur, qui put ainsi le dégager complètement des vaisseaux. Tout ce travail fut accompli avec un redoublement d’attention et à l’aide de la spatule. Une fois qu’il fut achevé, il restait encore des adhérences assez intimes avec la partie supérieure de la trachée. Au lieu d’exercer sur elle des tractions qui auraient pu amener des déchirures fâcheuses, on les saisit dans une pince en T et on en fit la. section. A ce moment la capsule n’adhérait plus qu’âdu tissu d’apparence glandulaire représentant l’isthme du corps thyroïde dont le lobe droit ne paraissait pas altéré.

Après ligature, on coupa cette espèce de pédicule. Dès lors,rexlirpation de la tumeur était complète, mais il existait en bas et en arriére du sternum un profond cul-de-sac rempli des débris que nous avons signalés.

Quand on les eut enlevés, on put se rendre compte do la profon-

— 4fi ~-

(lom* du cul-de-sac qui plongeait vers le médiastin, et ou vit à clmque expiration le tronc veineux bracliio-céphalique gauclio, d’un énorme volume, en combler toute l’étendue. Au-dessus, on apercevait la trachée refoulée à droite et considérablement aplatie dans le sens transversal. Sa face latérale droite était cachée par le lobe correspondant du corps thyroïde et n’avait pas été découverte; la face gauche, au contraire, dirigée presque directement d’avant en ari’ière, était complètement dénudée et séparée du paquet vasculonerveux par un espace assez considérable dans lequel s’enfoncait un prolongement de la tumeur.

Au fond de cet espace, se voyait toute la face antérieure de l’œsophage qui était immédiatement en rapport avec la tumeur. Mais le nerf récui’rent n’avait pas été mis à nu.

Toute cette partie de l’opération s’était effectuée dans l’espace d’une demi-heure. Mais il restait une plaie à anfractuosités multiples et profondes dont la surface était le siège d’une hémorrhagie en nappe peu menaçante. 11 fallut cependant mettre près d’une heure pour l’arrêter complètement par un grand nombre de ligatures.

Enfin quand l’hémostase fut jugée suffisante, on fit la suture en plaçant un drain dans la partie inférieure de la plaie.

On appliqua un pansement de Lister, et le malade fut transporté dans une chambre préparée pour lui et préalal)lement phéniquée.

Pendant toute la durée de l’opération il était resté éveillé, malgré sa potion, et l’anesthésie avait été presque nulle. Au moment où l’opérateur fit basculer le bord inférieur de la tumeur, le malade fut pris d’une dyspnée considérable qui donna quelques inquiétudes, mais ne dura pas longtemps.

Plus tard à plusieurs reprises pendant le travail d'énticléation, il se plaignit de douleurs vives du côté du cœur, et il eut quehiucs efforts de vomissement causés sans doute par des tractions sur le pneumogastrique.

A aucun moment la voix ne fut modifiée.

Depuis le premier coup de bistouri jusqu’à la fin du pansement, un pulvérisateur enveloppa le malade do vapeurs phéniquées. Les ligatures furent faites au catgut. La métode listérienne fut en un mot scrupuleusement observée.

2'2 mai. Depuis hier le malade n’a pas souffert. Il respire librement, et il a pu avaler un peu de l)ouillon. Mais il a toussé beaucoup et rejeté une assez grande quantité de mucosités bronchiques.

Ce matin nous le trouvons dans un état très satisfaisant.

11 nous raconte spontanément que dans l’amphithéâtre même, à mesure que l’opération avançait, il éprouvait, malgré la douleur, une grande sensation de soulagement et se sentait respirer plus facilement.

C’est, dit-il, ce qui lui a permis de prendre courage pendant la longue durée de cette pénible opération.

Depuis, il respire aussi librement qu'avant le début de sa maladie. La nuit dernière il n’a pas eu de palpitations et il a pu dormir sur le côté gauche, ce qui lui était depuis longtemps absolument mpossiblf .

Quant aux yeux, dont l’aspect n’a pas encore changé, il déclare qu'il les trouve sensiblement dégagés. La voix ne présente aucune altération. Elle est exactement ce qu’elle était avant l’opération.

Le pansement est renouvelé ; on trouve la plaie eu aussi l)on état que possible.

Le 2.5. La nuit a été un peu agitée.

La toux et l expectoration bronchique continuent et fatiguent beaucoup le malade.

La déglutition et la respii’ation sont toujours faciles. L’épiphora nocturne habituel a disparu. La tension des yeux diminue de plus on plus et le malade nous dit que la peatc de ses paupières lui parait maintenant trop) longue. L’exophthalraie est encore cependant assez prononcée. Ses palpitations ont cessé.

La température oscille entre .39° et dO".

Néanmoins le malade s’alimente.

Le 28. La diminution de l’exophthalmie est manifeste pour tout le monde.

Même état général.

La plaie continue d’être dans l’état le plus satifaisant. laîs points de suture sf>nt enlevés. La, réunion par première intention est complète.

Dès lors la guérison aurait été com|)Ièti! (au sixième ou sepl iènie

jour ajirôs 1 opôrationjsi ollo u’avait ôté mallioiipoiisoinontciiiti’avôf* à ce moment par une complication assez séz’iense. Un ('rysipitle parti du cou, oii il est resté à peine quelques heures, se déclara le 2H mai ; la courl)e de température montre dès le 27 l’apparition de cette complication,

La rougeur a gagné le dos, s'j" est cantonnée pendant trois ou quatre jours, puis elle s’est étendue par poussées successives à la face, au cuir chevelu, à la partie antérieure du tronc, enfin aux membres supérieurs et inférieurs par lesquels elle a disparu trois semaines environ après son apparition (19 juin).

Il ne restait plus alors qu’une petite collection purulente dans chacune des bourses olécraniennes collection qui d’ailleurs n’a pas tardé à se résorber.

Mais du 28 mai au IÇijuin l’érysipèle avait entretenu une température très élevée, et le malade avait subi un amaigrissement considéi'able bien qu’il se fût alimenté.

En même temps il continuait de tousser, mais l’expectoration n’avait présenté pendant cette période aucun caractère spécial ni comme couleur ni comme odeur. Elle consistait simplement en crachats de bronchites. Il n’y avait eu ni frisson ni point de côté. L’auscultation pratiquée de loin en loin n’avait permis d’entendre que des râles muqueux disséminés dans les deux poumons.

A partir du 20 juin, lorsque la rougeur érysipélateuse eut complètement disparu la température baissa sans toutefois revenir à la normale, elle remonta même à 39“, le soir, quelques jours après, et on dut chercher du côté de l’appareil respiratoire l’explication de •; ces phénomènes.

C’est alors que l’on put constater pour la première fois dans toute ! la moitié inférieure du poumon droit de la matité et un souffie rude assez intense accompagné de râles muqueux beaucoup plus abondants pendant l’inspiration et rappelant les râles crépitants de retour, à cela près qu’ils ne s’entendaient pas exclusivement pendant l’inspiration.

Dans le reste du pqumon quelques râles disséminés, mais pas de souffie.

L’expectoration était assez épaisse, mais l'appétit était relativement bon. Toutefois, l)ien que le malade se levât qiieh|ues heures

dans la jounice ot lut transporté au jardin, les forces no sont revcnuos que très lentement et très imparfaitement.

Cet état est resté sensiblement stationnaire depuis le lU juin.

Le 8. Aujourdhui. au moment de quitter l’hôpital, l’exoplithalmie a complètement disparu, mais il est dans un état de maigTcur extrême et n'a pas encore assez de forces pour descendre seul les escaliers. La température oscille toujours entre 38,5 et 3Ü‘*, et le soufhe, au lieu de diminuer, a plutôt augmenté d’étendue et d’intensité; il a un timbre presque amphorique et occupe toute la moitié inférieure du poumon droit; le poumon gauche est le siège de râles muqueux très abondants.

Il est donc fort probable que cet organe est devenu le siège d’une généralisation cancéreuse à laquelle le malade ne tardera pas à succomber.

Le malade, en quittant l’hôpital, partit pour son pays, dans les Pyrénées, et on apprit qu’au lieu de reprendre des forces, il s’était affaibli peu à peu et avait fini par succomber le 27 du mois de juillet, deux mois et quelques jours après l’opération.

Il nous paraît utile de joindre ici à l’observation V examen hüLoloijique du goitre qui a été fait au laboratoire d’histologie des hôpitaux, par le D'' Mayor, et dont il nous a très obligeamment donné les résultats.

La tumeur, après avoir été dimcie par l’alcool, la gomme et l’alcool, a été examinée sur des coupes minces, colorées au picrocarmin.

On peut constater facilement qu’elle appartient au genre sarcome, mais elle présente diverses variété.s de ce genre de tumeur.

En certains points, il s’agit d’un tissu constitué uniquement de cellules fusifoi'mes, sans substance intercellulaire appréciable, et disposées en faisceaux qui, pelotonnés, se présentent sur la coupe, tantôt transversalement, tantôt longitudinalement sectionnés (sarcome fasciculé''.

En d’autres points, apparaissent de véritables fibres conjonctives dans 1 intervalle des faisceaux cellulaires ; ces travées dirigent on quelque sorte ceu.x-ci (fibro-sarcomc). Enfin, on voit dans ces points fibro-sarconiateux se former une substance intercellulaire homogène, peu colorée, faiblement granuleuse par [)lacos, (jui dissocie les cellules de certains faisceaux.

— so-

ldes cellules fusiformes restent en relation les unes avec les autres i>ar des prolongements plus ou moins nombreux. En un mot, il s’est formé de véritable tissu murpieux, fait qui n’a rien d’extraordinaire dans un fibro-sarcome, cette tumeur appartenant à la même classe que le myxome, c’est-à-dire aux tumeurs dérivées du tissu conjonctif.

lies vaisseaux sont peu nombreux; pour la plupart ils présentent une paroi simple qui, dans les points sarcomateux, n’est plus nettement distincte du tissu ambiant.

Si l’on voulait définit* la tumeur en prenant comme terme principal le tissu qui parait constituer la plus grande partie de la masse, il faudrait dire : fibrosarcome devenu sarcome fascicule en certains points, et présentant la transformation myxomateuse en d’au très régions beaucoup moins étendues.

Si nous résumons cette observation, nous trouvons un goitre développé chez un individu peut-être prédisposé par l’hérédité à cette aftection ; il est noté, en effet, que sa mère et une de ses tantes, étaient atteintes de goitre. Ce goitre paraît avoir subi à un moment donné la dégénérescence sarcomateuse, et, par son augmentation de volume, "avoir donné lieu auxtroubles physiques et fonctionnels du goitre exophthalmique, exophthalmie double très marquée, troubles de la vue, palpitations, raucité de la voix, dysphagie. Tous ces troubles disparaissent à la suite de l’extirpation du goitre, et sans la coïncidence fâcheuse de l’érysipèle survenu au septième jour, alors que la plaie était presque complètement cicatrisée, le malade guérissait, et voyait disparaître l’exopbthal mie, les accès de suffocation, les palpitations, la dysphagie, et tous les accidents;

Nous empruntons notre troisième observation à la thèse d’agrégation de notre ami M. Boursiei'j à qui elle a été

communiquée par M. Ollier, de Lyon, à roccasion de sa thèse.

Observation III.

Goitre kj'stique ayant donné lieu à la triade du goitre exophthalmiquc. — Opération par les caustiques. — Guérison de tous les symptômes, par le professeur Ollier.

-Mlle M... (Louise), âgée de 21 aus, a vu survenir, ily a trois ans, une petite grosseur sur le côté droit du cou ; cette grosseur augmente peu à peu, malgré un traitement, puis il survient peu à peu de la dyspnée, des battements de cœur continuels.

Amaigrissement notable, insomnie ; symptômes qui s’aggravèrent graduellement.

22 juin 1877. La veille du début de l’opération, la malade présentait sur le côté droit du cou une tumeur grosse comme un œuf de dinde.

La trachée était déviée à gauche, le goitre descendait jusqu’au sternum, et paraissait même s’étendre un peu derrière lui. Les battements du cœur étaient tumultueux, 160 à la minute. 11 y avait une saillie des globes oculaires, en un mot tous les symptômes évidents de la maladie de Basedow.

La tumeur avait surtout augmenté de volume depuis quatre mois; elle présentait de la fluctuation. Depuis deux ans, la menstruation était irrégulière et les règles peu abondantes.

Opération le 23 juin 1877.

De chaque côté de la tumeur, ou fait une section au bistouri de.? parties superficielles jusqu’à la poche, et ou applique à ce niveau de la pâte de Canquoin, de midi à sept heures et demie du soir.

Le 24. Nuit agitée. Le pourtour des parties cautérisées est rouge et tendu. 11 n’y a pas augmentation de la dyspnée, mais la déglutition parait uji peu plus gênée. T. Soir. 39-^; P. 144.

Le 2-j. Nuit très agitée, douleurs s’irradiant du cou dans les épaules. T. Matin, 37,5; P. 144; T. Soir, 39°; P. 140.

J.e 20. Nuit meilleure. T. Matin, .38°; P. 120.

Le 28. Les eschares commencent à sc détacher. Lu respiratiou .se fait plus facilement. Matin, 38,3; P. 114.

FiC 29. Nuit bonne. Lc.s oseliares sont pro.squc détaoliccs. T. Matin, ; P. 96.

P'' juillet.* On fait une seconde cautérisation avec de la pâte do canquoin, de onze heures à quatre heures du soir.

Le 3. Nuit agitée. T. Matin, 38,7 ; P, 126,

Le 4. T. 39“ : P. 132. Difficulté de la déglutition, moindre cependant que dans la cautérisation du début. Respiration assez facile.

Le 8. Les eschares commencent à se détacher, sui’tout à droite. Nuit bonne, T. 38o.

A deux heures du soir, ouvex’tu.re du kyste par l’orifice du coté droit. 11 donne un liquide sanguinolent.

Le 9. Mieux sensible. T. 37,8. L’eschare faite à gauche s'est détachée, mais le kyste n’est pas ouvert de ce côté.

Le 12. On perce, à gauche, la couche mortifiée, ,«i bien que le kyste est ouvert maintenant des deux côtés.

Le 13. Etat général excellent. Les battements du cœur se sont modifiés; ils sont moins accélérés et surtout moins pénibles.

Le 14. On cautérise la poche axi nitrate d’argent.

Le 18. On passe un drain par les trois orifices, et on fait des injections à la teinture d’iode au dixième. Les battements de cœur sont revenus plus forts dans la journée à la suite de la présence du drain dans l’intérieur de la poche.

Le 19. Quelques frissons. T. 39,2; P. 126.

Le 21. Même état. T. 39,4 ; P. 174.

Le 24. Un nouveau kyste s’ouvre dans l’ancien, du côté droit. Le liquide qui en sort a l’aspect séreux, différent du liquide roussâtre observé à la suite de l’ouverture du premier kyste.

• Le 26. T. 40. Diarrhée. Par les ouvertures du drain, il sort un liquide séro-purulent.

La tumeur diminue.

Le 27. Les bords de la plaie kystique sont boursouffiés, mous, fougueux. Malaise persistant.

La malade se lève cependant. Grande faiblesse.

2 août. Amélioration graduelle. La malade peut partir pour les ('aux de Sail-sous-Louzeau.

La malade conserva son drain encore pendant plusieurs mois et, (piand on le lui enleva, on placja un petit tube sur un des orifices pour continuer les injections.

Le tube resta en place pendant une année encore.

A cette époque, la tumeur avait à peu près disparu, ainsi que la plupart des symptômés généraux qui l’avaient accompagnée.

En mai 1879, la malade a été vue par M. Ollier ; il restait encore un peu d’exoplithalmic ; mais le cœur avait régularisé ses battements, qui étaient ù 80. On ne voyait qu’une double cicatrice peu apparente. La malade pensait à se marier.

Observation IV.

Cas de goitre exophthalmique anémique, traité par un séton a travers le goitre et par la digitale, — Guérison.

MacNaughton Jones, chirurgien à Coik ophthalmic and aurai hospital . (British med. journal, 19 décembre 1874.)

Connor (Elisabeth), âgée de 27 ans, ouvrière à la machine, fut admise à l’hôpital le 21 août 1872. Elle avait constamment travaillé à la machine au pied depuis sept ans. Elle se présenta à mon observation en août 1872, avec les symptômes suivants ;

Les yeux étaient proéminents, sortant des orbites, il y avait une notable inflammation de la conjonctive, avec quelques petits ulcères marginaux de la cornée. La pupille était moyennement dilatée, il y avait une rétraction très marquée de la paupière supérieure, comme cela a été signalé par von Graefe .

Apparemment, les paupières sont seulement fermées par un effort volontaire ; l’œil droit était le plus proéminent; elle accusait occasionnellement des douleurs lancinantes dans l’œil gauche, A l’examen à l’ophthalmoscopc, il y avait une dilatation générale de toutes les veines de la rétine, et une pulsation bien mai’quée dans les artères de la rétine des deux yeux, avec quelques points atrophiques çà et là, mais jflus particulièrement à l’œil gauclie. Il y avait une action violente du cœur, avec accx’oissement de la surface de matité ; les bruits du cœur étaient entendus à droite et sur toute la portion supérieure de la poitrine. Je ne pus découvrir aucun bruit. Elle assurait que les yeux étaient plus proéminents le matin ; les pulsations distinctes des deux carotides étaient visibles Bénard,

à une distance considérable delà malade. P. 110. La fille avait l’air maladif, elle était chétive, anémique et très hystérique, fondant en larmes à tout propos. Les règles n’ont pas été régulières depuis longtemps et ont cessé, même depuis quelques mois. Elle était très débilitée, se plaignant de douleurs dans le dos et de perte de sommeil par suite de palpitations excessives et très fatigantes, se plaignant particulièrement de violents battements de cœur qui étaient très gênants.

Le cou était élargi par la présence d’un goitre mesurant six pouces et demi d’un côté à l’autre, et trois et demi de profondeur, occupant la glande thyroïde tout entière. Cet élargissement a paru, dit-elle, avant la protrusion des yeux, cinq mois auparavant; mais elle n’y fit pas bien attention jusqu’à ce que l’œil devint proéminent. Quand il fit quelque saillie, elle fut mise en traitement pour le goitre.

Le lobe droit de la glande thyroïde était très élargi, sa vision

avec les doux yeux était égale à — aussi la malade présentait une

apparence très digne de pitié; elle fut obligée d’abandonner son travail à la machine, et fut en conséquence mal nourrie; elle fut pendant quelque temps soutenue par les bontés d’une association charitable de la ville.

Le traitement consistait en administration de digitale combinée avec le fer, le dernier étant donné jusqu’à ce que les battements du cœur fussent réduits à 50 par minute. Et alors la quinine et le fer alternés avec le bromure de potassium.

Je passai un long séton à travers le goitre et sur sa suppuration, je passai de petites flèches caustiques de chlorure de zinc, comme

il a été indiqué dernièrement par Morell Mackensie. Elle resta à l’hôpital jusqu’à Noël 1872; quand elle fut débarrassée, très améliorée, portant encore le séton elle continua alternativement ses médicaments. Le goitre était très réduit ; les yeux n’étaient pas, à beaucoup près, aussi proéminents; son apparence générale, santé, esprit étaient entièrement diiférents de ce qu'ils étaient au moment de son admission ; elle continua son traitement pendant le reste de 1873. Je vis la malade le 11 novembre ; elle est maintenant occupée très assidûment. Les yeux étaient bien dans les mêmes conditions que (iuand elle a (piitté 1 liô[»ital ; sa santé générale

est très améliorée, il y a une diminution marquée clans le goitre. Elle ne souffre pas de palpitations fatigantes et elle n’a plus de pulsations morbides dans les carotides ; les fonctions utérines sont rétablies.

A côté de ces observations principales, nous en trouvons dans les auteurs quelques autres analogues. C’est ainsi que Patrick Hiron Watson (1), dans un article sur l’excision de la glande thyroïde, indique que sur quatre cas d’ablation de goitre suivis de succès, il en existait au moins trois accompagnés de symptômes d’anémie et d’exophthalmie. Mais comme ce point paraît tout à fait secondaire dans son mémoire, il ne s’étend pas sur ce sujet ; il dit seulement à propos d’un de ces cas (un goitre kystique multiloculaire opéré en 1871), que la guérison fut complète en trois semaines, et que l’anémie et l’exophthalmie qui existaient à son entrée à l’hôpital diminuèrent d’une manière marquée après l’opération.

M. Le Dentu a signalé aussi deux faits de même genre, mais il ne parle pas du résultat. Nous ne ferons que citer les faits rapportés par ces deux derniers auteurs ; ils sont trop peu explicites pour c[ue] nous puissions nous en servir.

Les observations que nous venons de rapporter devant être la base sur laquelle nous ferons reposer la discussion qui suit, on nous permettra en quelques mots de montrer que dans chacun de ces cas, il s’agit bien d’un goitre exophthalmique et que par suite les bons résultats obtenus à la

(1) Iliron Watson. Edimburg ined. journal, sept. I87d. p. 252.

suite de chaque opération peuvent être utilisés pour jeter un peu de lumière sur la pathogénie de cette curieuse affection.

Que voyons-nous, en effet, dans la première observation ? Il s’agit d’un goitre accompagné de palpitations, d’accélération du pouls et d’un certain degré d’exophthalmie. Le goitre remontait à quatre ans, paraissait être héréditaire, et avoir été le premier phénomène observé Chez cette malade, la menstruation était irrégulière ; pendant cjuatre mois même, il y eut de l’aménorrhée, phénomène que l’on rencontre avec une certaine constance dans le goitre exophthalmique.

Mais en faisant abstraction de ces symptômes, amsi que de ceux c[ui comme les palpitations, les souffles dans les vaisseaux du cou, etc,, ne pourraient peut-être paraître attribuables qu’à la déchécince dont est frappé l’organisme, il en est d’autres qui ne peuvent laisser aucun doute sur l’existence de la maladie de Graves.

En etïet, on remarquait des étouffements violents revevenant par accès, et accompagnant les palpitations. La vue était le siège de brouillards passagers, et, outre les modifications du caractère, on signalait un certain nombre de troubles vaso-moteurs, tels que alternatives de rougeur et de pâleur de la face, et une éruption cutanée.

Le goitre qui formait une tumeur mollasse et fluctuante était le siège de mouvements alternatifs de soulèvement et d’abaissement isochrones au pouls, indiquant qu’il était soulevé par des battements énergiques des carotides, car la tu meur el le-même ne présentait pas d expansion.

Ne voyons-nous pas la tous les phénomènes signales comme classiques dans le goitre exophthalmique !

La seconde observation ne nous parait pas moins con-

chiante. Cazabone avait vu son goitre se développer un an auparavant, puis l’exophthalmie paraître environ deux mois après le début du goitre. L’iode administré contre ce goitre qui paraissait héréditaire, donna des résultats nuis, sinon fâcheux ; nous verrons le meme fait signalé par Trousseau quand nous nous occuperons du ti alternent.

Survinrent bientôt des accès de suffocation se reproduisant par intervalles, des palpitations violentes, et avec l’exophthalmie très marquée des deux yeux un certain degré d’amblympie surtout dans les mouvements brusques pour se relever ; nous voyons en meme temps signalée chez lui une transpiration abondante de la partie supérieure du tronc et de la tête, preuve de troubles fonctionnels des vaso-moteurs qui dans des cas de goitre exophthalmique ont été décrits dans les vaisseaux de la moitié supérieure du corps (Bail) (1).

Ajoutons à cela le souffle dans les vaisseaux, les modifications de caractère se manifestantpar une irritabilité, une agitation nerveuse spéciale, la présence de quelques mouvements choréiformes dans les membres, et nous aurons tous les symptômes décrits dans le goitre exophthalmique.

La troisième observation celle de M. Ollier, nous donne la triade classique. Tout d’abord on vit apparaître une tumeur thyroïdienne, puis de la dyspnée, des battements du cœur tumultueux, de l’accélération extrême du pouls ; enfin apparut de Texophthalmie. On remarquait aussi, outre l’amaigrissement et l’insomnie, des troubles de la menstruation. Ne retrouvons-nous pas ici encore, quoique les symptômes signalés ne soientpas aussi nombreux que dans les deux premières observations, la plupart des symptô-

(11 Bail. Gaz. des hôp., 1873,

mes que nous trouvons si nets dans l’observation de M. Charcot.

Il n’est pas plus possible d’élever des doutes sur le diagnostic de l’affection dans le cas deMacnaughton Jones. Le premier symptôme qui apparaît c’est le goitre qui se développe cinq mois avant les autres accidents, puis de l’exophthalmie, des palpitations, des battements visibles des carotides, de l’anémie, de l’irrégularité dans la menstruation, de l’accélération considérable du pouls et les symptômes de cachexie.

Nous avons donc quatre cas de tumeurs thyroïdiennes dues à des processus pathologiques différents ; dans les quatre cas nous avons vu apparaître le syndrome avec lequel la tumeur thyroïdienne prend le nom de goitre exophthalmique.

Comment devons-nous envisager ces faits? Ces faits de goitre exophthalmique sont-ils de même ordre que cette affection, dont un certain nombre d’auteurs ont fait une entité morbide (Trousseau, Gros, Teissier) ; sont-ils analogues à cette maladie dans laquelle les palpitationset l’ectasie artérielle sont les seuls symptômes absolument constants (Jaccoud) ? Est-ce la même affection que les cas décrits par Parry, Graves, Begbie, Basedow, Trousseau et si ce n’est pas la même affection en quoi en diffèrent-ils ?

Tout d’abord nous ne croyons pas qu’il s’agisse ici d’une entité morbide, mais plutôt d’un groupe de symptômes dépendant d’une cause que nous aurons à rechercher plus loin.

Y aurait-il lieu d’admettre, à propos de ces observations, l’opinion de M. LeDentu C[ui voudrait faire une distinction entre le goitre exophthalmique médical et ce qu’il appelle

le goitre exophthalmique chirurgical. Sur quoi se baserait cette classification? Appellerait-on goitre exophthalmique chirurgical celui-là seulement qui serait susceptible d’une opération, ou celui qui, avec une consistance spéciale, une forme, une structure particulières, donnerait lieu à des phénomènes plus ou moins analogues à ceux du goitre exophthalmique classique?

M. Le Dentu, après avoir noté que, sur deuxcas de goitre avec exophthalmie et palpitations, qu’il avait eu l’occasion d’examiner dans le service de M. Laugier, il s’agissait de deux cas de sarcome, signale à ce sujet que, lorsqu’on voit une tumeur thyroïdienne globuleuse, à marche rapide, chez des sujets jeunes, il faut tout de suite songer à un sarcome. Il cherche ensuite à établir la distinction entre les symptômes de ces deux variétés de goitre exophthalmique. Dans le goitre exophthalmique médical, dit-il, grâce à sa vascularisation abondante, la tumeur thyroïdienne est molle, fuit sous le doigt, et donne une sensation « d’édredon »; dans ce cas la digitale, à haute dose, produit de bons effets.

Mais retrouvons-nous ces caractères cliniques dans tous les cas de goitre exophthalmique signalés par les auteurs, et pourrions-nous, étant donnée une tumeur thyroïdienne accompagnée de palpitations et d’exophthalmie, faire aisément le diagnostic, et dire que nous avons devant nous un goitre exophthalmique médical ou un goitre exophthalmique chirurgical ?

Sur quelles bases pourra-t-on s’appuyer pour faire cette distinction ? peut-être sur la forme, sur la consistance de la tumeur, ou sur sa marche. Bien différentes de cette ectasie vasculaire qui donne à la tumeur la sensation de mollesse particulière, les tumeurs sont habituellement dures.

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bridées par leurcapsule,ou peuventprésentertous lescaractères d’un kyste du corps thyroïde. Et cependant on trouve dans les observations de goitre exophthalmique classique des cas où la tumeur est dure : lorsque la congestion et la dilatation des vaisseaux ont persisté un certain temps, elles peuvent faire place à une hyperplasie de la glande thyroïde qui lui donne une certaine dureté, comme cela a ' été signalé dans le dernier cas rapporté par Graves : la tumeur molle au début était devenue dure en conservant cependant une certaine élasticité.

Posant le problème dans ces termes, il est bien peu de médecins qui puissent se prononcer avec certitude; nous pensons que l’on admettra avec nous que Indivision précédente semble un peu artificielle et ne repose pas sur des données cliniques suffisantes pour qu’il y ait lieu de faire une distinction aussi nette.

Les observations que nous avons citées peuvent donc être regardées comme des exemples de goitre exophthalmique; elles renferment les symptômes principaux de cette affection, elles ont été admises par les observateurs comme se rapportant à des cas non douteux de maladie de Graves ; l’analyse et l’étude que nous venons de faire de chacune d’elles nous permettent d’émettre la même opinion. Donc, ces faits vont pou voir nous servir à discuter les théories émises jusqu’ici et à chercher si on peut en tirer une conclusion au point de vue de la pathogénie de cette affection.